En aras de la transparencia, primero me gustaría revelar mis antecedentes e interés en el trastorno de estrés postraumático (TEPT) y el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) comorbilidad. Como pasante de nivel de maestría en el equipo de evaluación clínica del Instituto del Trastorno Obsesivo Compulsivo (OCDI) del Hospital McLean, realizo entrevistas de admisión de diagnóstico que abarcan las dimensiones primarias del DSM-5 con un enfoque particular en la conceptualización de los síntomas obsesivo compulsivos de los pacientes. Prácticamente todos los pacientes ingresados para tratamiento en el TOC presentan TOC de moderado a grave. Según el Dr. Van Kirk, jefe de evaluación clínica en el TOCDI, alrededor del 55% de los pacientes actuales en el TOCDI respaldan haber experimentado un evento traumático en algún momento de su vida, mientras que solo alrededor del 10-15% de los pacientes actuales cumplen con los criterios para un diagnóstico de TEPT. Actualmente, dentro de nuestro campo, el término «comorbilidad» se utiliza en referencia a los casos en que dos o más enfermedades están presentes simultáneamente en un paciente. En este artículo se avanza en la perspectiva de que, en algunos casos, el TOC comórbido y el TEPT interactúan de maneras que van más allá de la mera adición, lo que puede tener implicaciones importantes para el tratamiento.
Tanto la investigación científica como las observaciones clínicas en el campo de la salud mental apoyan la idea de que los diagnósticos de comorbilidad en los pacientes representan más a menudo la regla que la excepción. En particular, las tasas extremadamente altas de comorbilidad relacionadas con el TEPT sugieren que el diagnóstico casi siempre se desarrolla en el contexto de otros trastornos mentales, como el Trastorno Depresivo Mayor (Koenen et al., 2008). Las investigaciones han demostrado que el TOC también afecta desproporcionadamente a los pacientes con TEPT. Si bien la tasa de TOC es de 1% en la población general, aproximadamente 30% de los pacientes con trastorno de estrés postraumático han sido diagnosticados previamente con TOC o desarrollan síntomas que cumplen con los criterios para un diagnóstico de TOC dentro de los 12 meses posteriores a recibir un diagnóstico de trastorno de estrés postraumático (Brown et al., 2001; Badour et al., 2012).
El TOC administra Terapia de Prevención de Exposición y Respuesta (ERP) como el tratamiento de elección basado en la evidencia para pacientes con TOC (Hezel et al., 2019). En esencia, el ERP implica exponer repetidamente a los pacientes a sus peores miedos y desencadenantes de ansiedad. A través del entrenamiento, los pacientes aprenden gradualmente a controlar sus respuestas compulsivas, a habituarse a sus desencadenantes y a manejar su ansiedad de maneras más adaptativas. ERP adopta un enfoque práctico y directo para la recuperación. Para los pacientes con antecedentes de trauma, y los pacientes con TOC resistente al tratamiento en particular, la evidencia sugiere que las intrusiones postraumáticas interrumpen la eficacia del proceso de habituación en el núcleo del ERP (Shavitt et al., 2010; Dyskhoorn, 2014). La investigación y los estudios de casos también sugieren la posibilidad de que, al menos para algunos pacientes con TOC comórbido y TEPT, pueda existir una conexión dinámica entre los síntomas de ambos trastornos, donde los tratamientos exitosos para reducir los síntomas del TOC conducen inadvertidamente a un aumento de los síntomas del TEPT,y viceversa (Rachman, 1991; Gershuny et al., 2003). El tratamiento que no tiene debidamente en cuenta las interacciones involucradas en los diagnósticos de trastorno de estrés postraumático y TOC comórbidos, como si el trastorno de estrés postraumático o el TOC de un paciente explican mejor cierto pensamiento intrusivo, tiene el potencial de producir resultados que proyectan una ilusión de progreso sin proporcionar una terapia efectiva.
Los pensamientos intrusivos e incontrolables que conducen a la angustia y el deterioro constituyen un síntoma distintivo tanto del trastorno de estrés postraumático como del TOC. Los pensamientos intrusivos en el TOC, u obsesiones, se caracterizan por el pensamiento especulativo y la duda excesiva con respecto a los resultados que provocan ansiedad (APA, 2013). Por ejemplo, los pacientes con TOC contaminados pueden sentirse gravemente angustiados por la incertidumbre sobre si sus manos pueden seguir sucias a pesar del lavado excesivo. Los pensamientos intrusivos en el trastorno de estrés postraumático, por otro lado, provienen de un evento traumático pasado. A diferencia de las obsesiones del TOC, los pensamientos intrusivos en el trastorno de estrés postraumático tienden a hacer referencia a un trauma anterior, similar a otros síntomas intrusivos relacionados con el trastorno de estrés postraumático, como recuerdos o pesadillas recurrentes.
La interacción entre el TOC y el TEPT puede ocurrir cuando las experiencias traumáticas pasadas actúan como evidencia para apoyar el etiquetado excesivo de obsesiones especulativas de otra manera improbables como amenazantes(Sasson et al., 2004). Además de que los pacientes tienen acceso a datos experienciales para temores irracionales, también se les recuerda consciente o subconscientemente el evento en sí. La práctica responsable debe tener en cuenta que administrar ERP para ayudar a un paciente a habituarse a una obsesión que causa una nueva experiencia traumática no es lo mismo que si esa obsesión no estuviera relacionada con el trauma. Cuando los síntomas del TEPT aparecen en el tratamiento ERP, los médicos son responsables de atender el procesamiento emocional del paciente y proporcionar una percepción inmediata de seguridad.
La exposición al trauma puede conducir a la formación de cogniciones negativas persistentes y exageradas (APA, 2013). Estas cogniciones relacionadas con el trauma amenazarán, cuestionarán o, a veces, destruirán por completo ciertas visiones del mundo y creencias fundamentales en relación con el sentido de seguridad, autoestima o confianza en los demás. A menudo, las personas traumatizadas se presentan con un mayor sentido de responsabilidad y un menor sentido de autoestima debido a estas cogniciones negativas (Dykshoorn, 2014). Si bien las obsesiones por TOC desencadenan el miedo y la ansiedad a través de esquemas similares relacionados con la seguridad o la autoestima, la mayoría de los pacientes con TOC tienen una idea clara de sus síntomas (APA, 2013). Cuando un paciente tiembla de miedo mortal ante la perspectiva de tocar un pomo de puerta sucio, los médicos pueden optar por descartar sus temores como irreales o imaginarios. La mayoría de los pacientes estarían de acuerdo, a pesar de no poder descartar sus temores con la misma facilidad, ya que el DSM-5 sugiere que solo alrededor del 4% de los pacientes con TOC presentan ausencia de percepción o creencias ilusorias (APA, 2013). También se ha sugerido que los pacientes con TOC poseen un sentido exagerado de responsabilidad personal por sus obsesiones (Gershuny et al., 2002). Algunos pueden equiparar la mera idea de realizar una acción tabú con la de realizarla. Otros pueden sentirse personalmente responsables de realizar un ritual para evitar que se produzca un desastre en sus seres queridos. A diferencia de las cogniciones relacionadas con el trauma, las obsesiones del TOC tienen más probabilidades de estar asociadas con una compulsión.
Las compulsiones por TOC son comportamientos ritualistas, a menudo repetitivos, dirigidos a atenuar la ansiedad causada por las obsesiones. Algunas compulsiones pueden estar directamente conectadas con el miedo subyacente, como los rituales de lavarse las manos y las obsesiones de contaminación. En otros casos, puede que sólo débilmente relacionados o no en todos, como con los pacientes que sienten que deben contar, ritmo o aplaudir una cierta cantidad de veces para proteger a sus seres queridos de no relacionadas a los desastres. En lugar de adoptar compulsiones o rituales, los pacientes con TEPT tienen más probabilidades de desarrollar síntomas de hipervigilancia y evitación (APA, 2013). Tanto las compulsiones como los comportamientos de hipervigilancia proporcionan una sensación de seguridad al paciente al finalizar, lo que reduce su ansiedad. En algunos casos, los comportamientos de hipervigilancia pueden superponerse con ciertas compulsiones, como verificar comportamientos que involucran cerraduras, ventanas o perímetros. Para los observadores externos, los comportamientos compulsivos e hipervigilantes pueden interpretarse como excesivos, ritualistas o irracionales. La principal diferencia, sin embargo, es que los comportamientos hipervigilantes, como las cogniciones relacionadas con el trauma, provienen del trauma y sirven para la función percibida de evitar que el trauma vuelva a ocurrir, independientemente de si la amenaza ha pasado o de la probabilidad de que el evento se repita (Rachman, 1991). La interpretación de cogniciones y obsesiones es un proceso complejo que involucra el pensamiento metafórico y asociativo tanto como, o quizás incluso más que, la lógica.
Aunque los estudios de casos ciertamente no pueden servir como evidencia científica completa, considere la siguiente sinopsis de un paciente presentada por Gershuny et al. (2003) que pueden ayudar a ilustrar los conceptos antes mencionados: La Sra. A., una paciente con trastorno de estrés postraumático y TOC graves, se obsesiona con el desafortunado número ’54’, la edad a la que su madrastra fue asesinada por su padre. Aunque incluso la propia paciente es capaz de reconocer que su preocupación por el número ’54’ es supersticiosa e irracional, los intentos de los médicos de exponer a la Sra. A al número’ 54 ‘provocaron temores y cogniciones relacionados con el trauma, incluyendo «Estoy en peligro», «no tengo el control» y «alguien que se suponía que debía cuidarme era capaz de asesinar.»Durante el curso del tratamiento ERP, la Sra. A. desarrolló síntomas depresivos más y reportó una mayor gravedad de intrusiones relacionadas con el trauma, adormecimiento, abstinencia social y comportamiento de evitación. Gershuny señaló que, si bien sus obsesiones y rituales parecían disminuir inicialmente, se volvieron a intensificar en frecuencia y duración después del tratamiento. Si bien este estudio de caso debe tomarse en consideración como evidencia principalmente anecdótica, la Sra. A. sirve como ejemplo de paciente resistente al tratamiento que podría beneficiarse de una investigación adicional sobre los efectos de las intrusiones traumáticas en el éxito de la terapia ERP.
Aunque el objetivo principal del presente artículo fue la comorbilidad del TOC y el TEPT, las interacciones complejas entre enfermedades mentales no se limitan únicamente a estos dos diagnósticos. En particular, un área de interés para la investigación adicional puede ser las interacciones entre el Trastorno Límite de la Personalidad, el TEPT y el TOC (en particular, el TOC de Relación). Otra área de interés puede estar relacionada con los efectos del Trastorno Depresivo Mayor en los resultados del tratamiento del TEPT en términos de tasas potencialmente mayores de suicidio y abandono del tratamiento.
Cuando el trastorno de estrés postraumático existe en conjunto con otros diagnósticos, como el TOC, los cuadros clínicos pueden variar en formas dinámicas y complejas que una línea de diagnóstico secundario no puede reflejar suficientemente. A la luz de las implicaciones clínicas que la comorbilidad puede tener en la curación de los pacientes, se necesitan nuevos métodos para conceptualizar el trauma. Con el fin de proporcionar una atención eficaz y responsable a los pacientes, se alienta a los médicos a esforzarse por establecer relaciones que generen información que vaya más allá de las definiciones manuales de los criterios diagnósticos. Crear un cambio a nivel institucional puede ser arduo y lento, pero empujar los límites de la competencia individual es un esfuerzo accionable sobre el que todos los médicos en el campo tienen la capacidad de actuar.
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David Rhee es un candidato de 2do año para una Maestría en Consejería de Salud Mental en Boston College. Actualmente trabaja como pasante de evaluación clínica en el Instituto de Trastornos Obsesivos Compulsivos del Hospital McLean en Belmont, Massachusetts. Sus principales intereses en el campo incluyen temas relacionados con el trauma, el TOC, los problemas asiático-americanos, la terapia narrativa, los métodos de investigación cualitativa y la salud mental de los refugiados.