eloonjääminen ja toiminnallinen tulos 90-vuotiailla tai sitä vanhemmilla potilailla lonkkamurtuman jälkeen

Sir-epidemiologiset tutkimukset ovat laajalti osoittaneet, että teollisuusmaissa väestö ikääntyy yhä enemmän. Koska vanhukset voivat olla heikkoja , vammaisia tai huollettavia, ilmiö aiheuttaa merkittävää sosiaalista ja taloudellista taakkaa. Yli 65-vuotiaista kaatuu vuosittain 35 prosenttia, ja jopa 10 prosenttia kaatumisista johtaa lonkkamurtumaan . Lisäksi vanhuksilla kaatumiset ja lonkkamurtumat ovat yleisimpiä vakavan työkyvyttömyyden aiheuttavia äkillisen sairaalahoidon syitä . Nämä dramaattiset tapahtumat liittyvät sairastuvuuteen, kuolleisuuteen sekä huonoon elämänlaatuun . Yhä useampi yli 90 – vuotias kärsii traumaattisista tapahtumista ja lonkkamurtumista, jotka tarvitsevat hoitoa ja kuntoutusta, mutta tämä korkea ikä liittyy lisääntyneeseen kuolleisuuteen ja huonompaan toiminnalliseen toipumiseen . Kirjallisuudessa on useita kertomuksia ”vanhimman vanhuksen” toipumisesta lonkkamurtuman jälkeen. Kuitenkin vain harvoissa tutkimuksissa tutkittiin 90-vuotiaita tai vanhempia vanhuksia ja vain yhdessä seurattiin potilaita >1 vuoden ajan . Leikkaus ja kuntoutus voivat olla kyseenalaisia monet näistä hyvin vanhukset, jotka vähintäänkin voivat vaatia erilaista lähestymistapaa sekä laitoshoito asetus palveluja . Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida toiminnallista palautumista ei-agenaarisilla potilailla, joilla on lonkkamurtumia. Tutkimuksessa keskityttiin (i) toimintakykyyn ja kävelyn palautumiseen intensiivisen kuntoutuksen jälkeen; (ii) eloonjäämisastetta ja (iii) kävelyn ja toimintakyvyn säilymistä potilailla seurattiin lähes 2 vuoden ajan.

tutkittavat ja menetelmät

paikallisen eettisen komitean ja kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen hyväksymisen jälkeen otettiin yhtäjaksoisesti 90-vuotiaita tai vanhempia potilaita, joilla oli lonkkamurtuma ja jotka otettiin intensiiviseen kuntoutukseen Kuntoutusosastollamme. Tutkimukseen ei osallistunut potilaita, joilla oli ollut aiempi lonkkamurtuma, patologinen tai useita murtumia, dementia tai terminaalinen sairaus, jonka elinajanodote oli <3-6 kuukautta. Arvio vammaa edeltävästä väijytyskyvystä saatiin kaikilta potilailta. Kliininen arviointi ja oheissairaus todettiin kaikilla potilailla (KS.Lisäys 1 lisätiedoissa, jotka ovat saatavilla Age and Ageing online-verkossa). Kognitiivisen tilan arviointiin käytettiin Mini-Mental State Examinationia (MMSE). Toimintakykyä arvioitiin Barthel-asteikolla, joka suoritettiin sisäänpääsyn, kotiuttamisen ja seurannan yhteydessä (26,3 ± 8,8 kuukautta). Barthel-asteikko määrittää globaalin toiminnallisen palautumisen ja riippuvuuden joissakin itsehoidon perustoiminnoissa (KS.Liite 1). Tämän mittakaavan rajoitus on funktionaalisen modifikaation määritelmä ambulatiossa. Tämän riittämättömyyden vastapainoksi kävely luokiteltiin itsenäisesti neljään toiminnalliseen tasoon, jotka luokiteltiin 0-3: luokka 0, ei kävelyä tai vuoteenomana; luokka 1, käyttää pyörätuolia; luokka 2, käyttää kaksinkertaista tukea tai kävelijä; ja luokka 3, auttamaton kävely tai käyttää kävelykeppiä .

pienimolekyylistä hepariinia annettiin kaikille potilaille tromboottisten ja/tai keuhkoembolisten tapahtumien ehkäisemiseksi kuukauden ajan leikkauksen jälkeen. Omaksuttiin poikkitieteellinen lähestymistapa, joka sisälsi geriatrisen sairaanhoidon tarkastelun sekä ortopedisen ja neurologisen konsultaation. Kaikki potilaat saivat kuntoutushoitoa lähes 2 tuntia vuorokaudessa (6 päivänä viikossa) kliinisen tilansa mukaisesti (Liite 1).

tilastollisiin analyyseihin sisältyi ANOVA-testi toistuvien toimenpiteiden mittaamiseksi ajan mittaan ja Mann-Whitneyn U-testi tai pariton kaksihäntäisen opiskelijan t-testi vertailua varten kunkin ajankohdan aikana.

tulokset

kuusikymmentä yli 90-vuotiasta potilasta (50 F, 10 M; Keski-ikä 93, 2 ± 2, 4 vuotta) arvioitiin. Näistä 18 (12 F, 6 M) ei täyttänyt liittymiskriteereitä, joten 42 henkilöä (38 F, 4 M; Keski-ikä 92, 6 ± 3, 5 vuotta, vaihteluväli 90-101) otettiin lopulliseen tutkimukseen. Näiden ei-agenaaristen potilaiden kliiniset ominaisuudet on esitetty taulukossa 1 . Kolmellakymmenellä potilaalla todettiin lonkkamurtuma ja 12 potilaalla reisiluun niskamurtuma. 24 potilaalla kirurginen toimenpide koostui lonkkaproteesista ja 18 potilaalla dynaamisesta puristuslevyllä varustetusta lonkkaruuvista. Samanaikaisten sairauksien keskiarvo oli 2, 62 ± 1, 53. Kakko (4.7%) potilaista kuoli sydämen vajaatoimintaan sairaalassaolon aikana. Vastaanottohetkellä Barthelin keskiarvo oli 51, 6 ± 7, 8, 82, 7 ± 18, 2 ja 81, 4 ± 19, 1 ( P < 0, 001). Kotiutushetkellä 32: lla (80%) potilaalla oli hyvä pistemäärä (Barthel 90, 9 ± 6, 6). Kuntoutuksen jälkeen 8 (20%) potilasta saavutti väijytyksen ilman apua ja oli itsenäisiä, 28 (70%) käveli avun kanssa (12 ja 16 kävelykepin tai kävelykepin kanssa) ja 4 (10%) potilasta oli vuoteenomana (Taulukko 2 ). Maailmanlaajuisesti 18 koehenkilön (45%) kävely palautui hyvin. Kahdeksallatoista (45%) potilaalla todettiin uudelleen heikompi toiminnallinen taso kuin ennen vammaa. Seurantahoidon 34 potilaasta 14 (41, 1%) liikkui itsenäisesti, 8 (23, 5%) tarvitsi kävelytukea (6 ja 2 kävelykepin ja rollaattorin kanssa), 2 (5, 8%) käytti pyörätuolia ja 10 (29, 4%) potilasta oli vuoteenomana. Potilailla, joiden hoitotulos oli huono, ei ollut merkitsevästi suurempaa sairauden oheissairautta (3, 6 ± 2, 3 vs. 2, 2 ± 1, 1, p = ns) kuin koehenkilöillä, jotka toipuivat hyvin. Keskimääräinen sairaalassaoloaika oli 45, 6 ± 14, 6 päivää. 12 kuukauden kuluttua 2 potilasta oli kuollut ja seurannassa 34 (80.9%) olivat yhä elossa. 34 potilasta kotiutettiin kotiinsa ja 6 (14,2%) koehenkilöä ammattitaitoiseen hoitolaitokseen. Seurannan aikana eloon jääneistä potilaista 26 (76, 4%) asui edelleen kotona ja 8 (23, 5%) hoitolaitoksissa (lisätietoja liitteessä 1).

Keskustelu

Lonkkamurtumista kärsivät ja intensiivisessä kuntoutuksessa hoidetut Ei-Agenaariset potilaat saavuttivat hyvän toiminnallisen tuloksen, mutta vain 41% sai takaisin ja säilyi itsenäisenä. Monissa tutkimuksissa on keskitytty iäkkäiden potilaiden toipumiseen lonkkamurtuman jälkeen vaikuttaviin tekijöihin , mutta tutkimukseen on osallistunut pääasiassa iäkkäitä ihmisiä, joiden keski-ikä ei ole yli 85 vuotta.

erittäin tärkeää on potilaan tila kotiutushetkellä kuntoutuksen jälkeen, sillä osa potilaista ei koskaan palauta vammaa edeltänyttä toimintakykyä ja palaa itsenäiseen elämään. Hyvin vanhoilla lonkkamurtumapotilailla on raportoitu toimintakyvyn palautumista ennen vammaa 53%: lla ja 69, 8%: lla potilaista .

tämä tutkimus osoitti, että 80 prosentilla potilaista toimintakyky palautui ennalleen ennen vammaa. Tämä havainto voi olla erityinen terapeuttinen lähestymistapa, tarkoitettu potilaille, jotka saattavat olla terveempiä ja vähemmän riippuvaisia ennen vammoja tai Tyyppi kuntoutuksen interventio, hoito, joka on saattanut johtaa parempaan toiminnalliseen lopputulokseen vastuuvapauden. Samansuuntaisia tuloksia on saatu aiemmissa tutkimuksissa, joissa on käytetty erilaisia arviointijärjestelmiä .

90-vuotiaiden potilaiden sairaalahoitokuolleisuuden on raportoitu vaihtelevan 10%: sta 36, 4%: iin, ja yhden vuoden kuolleisuus on vielä suurempi, vaihdellen 25-54%: sta (Taulukko 3, Lisäys 2). Sen sijaan tunnistimme sairaalakuolleisuuden 4,7 prosentiksi ja kahden vuoden kuolleisuuden 20 prosentiksi. Tämä myönteisempi tulos olisi voinut johtua myös monitieteisestä lähestymistavastamme potilaiden hoitoon. Henkilökuntamme työskentelee tiimeissä soveltaen johtamista, kuntoutusstrategiaa ja kokonaisvaltaista geriatrista arviointia, jonka tavoitteena on komplikaatioiden ehkäisy ja samanaikaisten sairauksien hoito. On myös mahdollista, että terapeutit ja henkilökunta tuntevat tavallista enemmän empatiaa muita potilaita kohtaan, jolloin he voivat työskennellä paremmin näiden potilaiden kanssa. Geriatrisen tieteidenvälisen lähestymistavan etuna on komplikaatioiden ja sairaalahoidon väheneminen vanhuksilla yleensä sekä ei-agenaareilla .

havaitsimme, että 40% potilaista sai kävelyn takaisin ilman tukea kuntoutuksen jälkeen. Tämä havainto on yhdenmukainen Ishida et al . who raportoi, että 45% potilaista pystyi kävelemään ilman apua ja Shah et al . who: n mukaan 44,4 prosenttia hyvin vanhoista potilaista toipui murtumaa edeltävästä määrästä . Kääntäen, äskettäin suuri prospektiivinen tutkimus Holt et al . ilmoitti, että vain 2% erittäin iäkkäistä potilaista toipui avuttomasta kävelystä ja säilytti itsenäisen liikkuvuuden 120 päivää murtuman jälkeen . Nämä poikkeavat tulokset voivat taas johtua otoksemme nuoremmista koehenkilöistä (keski-ikä 92, 6 vs. 96 vuotta). Lähes kaikki potilaamme, jotka saivat kävelyn takaisin ilman apuvälineitä, pysyivät itsenäisinä ajan mittaan ja vain 14% todettiin vuodepotilaiksi seurannassa. Tämän tutkimuksen tulokset osoittavat, että lonkkamurtumaa ja harvoja samanaikaisia sairauksia sairastavat ei-agenaarit voivat saavuttaa ja ylläpitää hyvää toipumista intensiivisen kuntoutushoidon jälkeen.

pitkälle edenneet iäkkäät potilaat kotiutetaan useammin ammattitaitoiseen hoitolaitokseen sairaalan kotiutuspaikalle,mutta meidän löytömme haastaa tämän käytännön. 85 prosenttia potilaista kotiutettiin kotona ja vain 15 prosenttia ammattitaitoisissa hoitolaitoksissa. Selviytyneistä 76,4% asui vielä kotona ja 23,5% hoitolaitoksissa seurantakäynnillä. Erot sosiaali-ja kulttuurinäkökulmissa, politiikassa ja terveydenhuoltojärjestelmien palvelujen saatavuudessa voivat selittää tätä havaintoa.

tässä tutkimuksessa on joitakin rajoituksia, kuten potilaiden pieni määrä, kontrolliryhmän puuttuminen ja satunnaistettu suunnittelu. Koska dementoituneita ja / tai vammasta riippuvia potilaita ei otettu tutkimukseen, tuloksia ei voida yleistää näihin potilaisiin. Kompensaatiossa tällä tutkimuksella on kuitenkin myös joitakin vahvuuksia. Tietääksemme se on ensimmäinen intensiivisessä kuntoutuksessa tehty tutkimus, ja potilaita seurattiin lähes 2 vuotta murtuman jälkeen. Tulokset viittaavat siihen, että 90-vuotiaat tai sitä vanhemmat lonkkamurtumapotilaat pääsivät yllättävän hyvään lopputulokseen ja palasivat kotiin intensiivisen kuntoutushoidon jälkeen. Noin puolet saavutti itsenäisen kävelyn tai vammaa edeltävän funktionaalisen tason väijytyksen, ja kuolleisuus oli alhainen, koska suurin osa ei-agenaareista oli elossa seurannassa. Laajat tutkimukset suuremmilla koehenkilöillä ja vertailut eri kuntoutusympäristöistä antaisivat lopullisempia tuloksia.

avainkohdat

• lonkkamurtuman saaneiden 90-vuotiaiden tai sitä vanhempien henkilöiden määrän odotetaan kasvavan merkittävästi tulevaisuudessa.

• tässä tutkimuksessa 80% potilaista intensiivisen kuntoutushoidon jälkeen saavutti vammaa edeltäneen toimintakykynsä globaalin tason, mutta vain 41% sai takaisin ja säilytti itsenäisen ambikaation.

• positiivinen tulos olisi voinut olla myös monitieteisen lähestymistapamme ja kattavan geriatrisen arviointimme tulos, joka ehkäisee komplikaatioita.

• lonkkamurtuman saaneet 90-vuotiaat tai sitä vanhemmat potilaat pääsivät yllättävän hyvään lopputulokseen ja palasivat kuntoutuksen jälkeen kotiin.

• 2-vuotiaana kuolleisuus oli alhainen, ja useimmat ei-agenaarit elivät yhä.

alustavat tiedot esitettiin Italian fysikaalisen lääketieteen ja kuntoutuksen seuran XXXVI: n Kansalliskongressissa 16.-20. marraskuuta 2008 Roomassa.