ennaltaehkäisy auttaa erityisesti niitä, jotka eivät pysty hoitamaan yksittäisiä päänsärkyjä akuuttien lääkkeiden vasta-aiheiden tai siedettävyysongelmien vuoksi. Potilaat, joilla on samanaikaisesti sairauksia, kuten verenpainetauti, ahdistuneisuushäiriö, masennus, kaksisuuntainen mielialahäiriö, fibromyalgia, ja epilepsia, voivat hyötyä samat lääkkeet käytetään migreenin ehkäisyyn.
ohjeet ehkäisyn onnistumiseksi
on tärkeää, että lääkärillä ja potilaalla on kohtuulliset hoitotavoitteet ja että hoidon onnistuminen määritellään asianmukaisesti (Taulukko 1). Lääkärin ei ole järkevää odottaa tai luvata vapautta päänsärystä. Yleisen työkyvyttömyyden vähentäminen ja elämänlaadun parantaminen ovat ensisijaisia tavoitteita.
potilaalle on kerrottava lääkkeen yleisimmistä haittavaikutuksista selkeästi ja elintoimintoja tukevalla tavalla, jotta haittavaikutusten ilmetessä potilas ei keskeytä lääkitystä. Lääkärin ja potilaan tulee ymmärtää, että farmakologisiin hoitoihin liittyy usein kompromisseja, ja jotkut haittavaikutukset voivat olla hyväksyttäviä työkyvyttömyyden vähenemisen vuoksi.
tehon arvioimiseksi tarvitaan sopiva tutkimusjakso riittävällä annoksella. Lääkityksestä ja päihteiden liikakäytöstä on päästävä eroon, jotta saadaan paras ympäristö onnistuneeseen ennaltaehkäisyyn. Lisäksi olennaista on migreenin laukaisijoiden tunnistaminen ja hallinta.
ALIHOIDON seuraukset
Alihoidolla on monia seurauksia, jotka vaikuttavat potilaan elämänlaatuun sekä talouden ja terveydenhuollon kokonaisresursseihin. Monet seuraavista seurauksista voidaan välttää asianmukaisilla migreenin ehkäisystrategioilla (Taulukko 2).
toistuvat päänsäryt johtavat usein akuuttien lääkkeiden liikakäyttöön ja myöhemmin akuuttien lääkkeiden epäonnistumiseen. Migreenipotilaat jättävät keskivertoihmistä enemmän työpäiviä ja sosiaalisia tehtäviä väliin. He myös pyrkivät käyttämään kalliita ja hankalia päivystys-tai kiireellisiä hoitopalveluja. Migreenivamman aiheuttamien välittömien ja välillisten kustannusten arvioidaan olevan yli miljardi dollaria ja 18 miljardia dollaria vuodessa.3 lisäksi potilaan ja lääkärin turhautumisen vuoksi potilaat, joilla on huonosti hallittu migreeni, ovat vaarassa ensisijaiseen hoitoon huumaavien lääkkeiden kanssa, kun parempia vaihtoehtoja on olemassa.
uskotaan, että potilailla, joilla on huonosti hallinnassa oleva jaksoittainen migreeni (alle 15 päivää kuukaudessa), on suurempi riski sairastua krooniseen migreeniin (vähintään 15 päivää kuukaudessa).2 yksi mekanismi voi liittyä lääkkeiden liikakäyttöön.2,4-7 toinen mekanismi voi liittyä sytytysvaikutuksiin, joissa kipureittien toistuva aktivoituminen johtaa lopulta matalampiin kynnyksiin aloittaa kiputapahtumat ja suurempien kipukenttien kehittymiseen.Migreenipotilailla on todettu 6, 7
subkliinisiä aivoleesioita. Hollantilaistutkimuksessa verrattiin migreenipotilaiden aivojen magneettikuvauksia ikään verrattavien verrokkien magneettikuvauksiin subkliinisten aivoleesioiden yleisyyden arvioimiseksi. Yhdelläkään tutkimukseen osallistuneista ei ollut aivoinfarktia, ja kaikilla oli normaalit neurologiset tutkimukset tutkimukseen otettaessa.
tilastollisesti suurempi määrä infarkteja posteriorisessa verenkierrossa, erityisesti pikkuaivoissa, havaittiin potilailla, joilla oli Aura-migreeniä verrattuna verrokkiryhmään. Infarktin riski lisääntyi, kun päänsäryn esiintyvyys lisääntyi (määriteltynä 1 päänsärky kuukaudessa tai enemmän). Myös naisilla (mutta ei miehillä), joilla oli migreeni, havaittiin suurempi syvän valkoisen aineen leesioiden riski, ja tämä riski suureni päänsärkytiheyden lisääntyessä.8 Tämän tutkimuksen tulokset ovat kiehtovia ja ne on vahvistettava lisätutkimuksilla.
migreenin EHKÄISYTUTKIMUKSET
migreeniä ehkäisevät tutkimukset ovat parantuneet ajan myötä. Tarkempia tutkimusmalleja ja mielekkäämpiä päätepisteitä on luotu niin, että aikaisempia tutkimuksia, joiden tulokset ovat tilastollisesti merkittäviä, ei voida kohtuudella verrata uudempiin tutkimuksiin. Yhdessä ennen vuotta 1997 tehtyjen ennaltaehkäisevien kokeiden tarkastelussa todettiin, että useimmista tutkimuksista puuttui asianmukainen tieteellinen kurinalaisuus.
nyt tutkimuksen standardi on satunnaistettu, kaksoissokkoutettu ja lumekontrolloitu (rdbpc). Tutkimuksen populaatiokoko on riittävän suuri ja tutkimusjakso riittävän pitkä, jotta tilastollinen analyysi voidaan tehdä asianmukaisesti ja tehokkuutta arvioida. Migreenin määritelmän tulisi perustua kansainvälisen Päänsärkyyhdistyksen kriteereihin.
tilastolliseen analyysiin tulee ottaa mukaan kaikki tutkimukseen satunnaistetut osallistujat (intent-to-treat-populaatio), ei vain ne, jotka suorittavat tutkimuksen loppuun (completer-tutkimus). Completer-tutkimukset osoittavat keinotekoisen korkeat päätepisteet, eikä niissä oteta huomioon keskeyttämisiä, joiden katsotaan johtuvan sivuvaikutuksista tai lääkkeen tehon puutteesta.
tällä hetkellä käytössä olevat ensisijaiset päätepisteet ovat migreenin keskimääräisen kuukausittaisen frekvenssin väheneminen ja 50%: n vaste. Onnistunut ehkäisevä lääkitys saavuttaa tai ylittää 50 prosentin vasteen, mikä on mielivaltainen toimenpide, joka määritellään päänsärkyjen 50 prosentin vähenemiseksi 50 prosentilla lääkitystä saavista potilaista.
Plasebovaste on yleensä melko korkea sekä akuuteissa migreenitutkimuksissa että ennaltaehkäisevissä tutkimuksissa (noin 20-30% tai suurempi). Osallistujat eivät saa käyttää muita lääkkeitä, jotka voivat vaikuttaa tutkimuksen tulokseen. Lopuksi parhaiten suunnitellussa tutkimuksessa käytetään aktiivista vertailuhaaraa, joka sisältää tunnetun tehokkaan migreeniä ehkäisevän lääkityksen, tutkimuslääkkeen tehokkuuden lisäksi myös sen vertailukohtaa jo saatavilla olevaan lääkkeeseen.
verenpainelääkkeet
b-salpaajat yhdysvaltalaisen Päänsärkykonsortium10: n tutkimuksista tehty näyttöön perustuva katsaus tuki b-salpaajien tehoa migreenin ehkäisyssä. Sekä propranololi että timololi ovat FDA: n hyväksymiä lääkkeitä migreenin ehkäisyyn ja saivat konsortion korkeimman arvosanan näytön laadusta. Propranololin tehokas annosalue on 60-320 mg/d; timololille se on 20-60 mg/d. b-salpaajien sivuvaikutuksia ovat väsymys, uneliaisuus, ortostaattinen hypotensio, masennus, seksuaalinen toimintahäiriö ja liikunta-intoleranssi. Atenololia (50-200 mg/d), metoprololia (50-200 mg/d) ja nadololia (20-240 mg/d) pidettiin myös tehokkaina, mutta niiden todistusaineiston laatu ja tehokkuus olivat heikompia.
kalsiumkanavan salpaajat kolmessa kaksoissokkoutetussa lumelääkekontrolloidussa tutkimuksessa verapamiili oli parempi kuin lumelääke (migreenitiheyden väheneminen 18-49%).11-13 näitä tutkimuksia pidetään huonoina tieteellisinä tuloksina, ja niitä rajoittavat Alhainen osallistujamäärä ja korkea keskeyttäneiden määrä.9,14 vaikka migreenipäänsäryn hoitoon on olemassa verapamiilia tehokkaampia tuotteita, se on edelleen vaihtoehto klusteripäänsäryn hoitoon.
angiotensiini II-reseptorin salpaajia kandesartaania (Atacand, AstraZeneca) arvioitiin rdbpc-vertailututkimuksessa, jossa käytettiin 4 viikon lumelääkereseptorijaksoa ja sen jälkeen kaksi 12 viikon hoitojaksoa, joiden välissä oli 4 viikon lumelääkkeen elimistöstä poistuminen.15 kuusikymmentä potilasta satunnaistettiin saamaan joko kandesartaania 16 mg/vrk tai vastaavaa lumelääkettä 12 viikon ajan, minkä jälkeen seurasi 4 viikon elimistöstä poistumisjakso, jonka jälkeen siirryttiin toiseen hoitoryhmään (lumelääke tai kandesartaani) toiset 12 viikkoa.
Analyysi tehtiin 57 potilaalle, jotka muodostivat intent-to-treat-ryhmän. Päätepisteet laskettiin ei-perinteisellä kaavalla, jossa mitattiin päänsärkypäivien, päänsärkytuntien, migreenipäivien ja migreenituntien kokonaismäärää koko 12 viikon hoitojakson ajalta.
ensisijainen päätetapahtuma oli päänsärkypäivien kokonaismäärä 12 viikon aikana. Kandesartaania saaneiden potilaiden keskimääräinen aika oli 13, 6 päivää, kun taas lumelääkettä saaneiden potilaiden 18, 5 päivää. Hoitovaste oli 31, 6%, mikä osoittaa päänsärkypäivien vähentyneen 50%.
masennuslääkkeet
trisykliset masennuslääkkeet (TCAs) huolimatta yleisestä yksimielisyydestä tehosta yksikään TCAs ei ole FDA: n hyväksymä migreenin ehkäisyyn; Amitriptyliini on kuitenkin parhaiten tutkittu tässä käyttöaiheessa. Tehokas annosalue on 25-150 mg/vrk. Erään tutkimuksen mukaan amitriptyliini vähensi migreenikohtauksia 40%.16 haittavaikutuksia ovat sedaatio, painonnousu, suun kuivuminen, virtsaumpi, ummetus ja ortostaattinen hypotensio. Vähemmän tiukka näytön laatu tukee tehoa muiden trisyklisten ja polysyklisten masennuslääkkeiden kanssa, mukaan lukien desipramiini, doksepiini, nortriptyliini ja protriptyliini.
selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI) SSRI fluoksetiinia (Prozac, Lilly) arvioitiin kahdessa RDBPC-tutkimuksessa, ja tulokset olivat ristiriitaisia.17, 18 ensimmäisessä tutkimuksessa fluoksetiinia 20-40 mg/d arvioitiin 10 viikon ajan. 32 osallistujaa täytti osallistumiskriteerit, mutta vain 18 osallistujaa suoritti tutkimuksen loppuun.
tutkimuksen päättäneistä potilaista päänsärky parani tilastollisesti merkitsevästi fluoksetiinia saaneilla potilailla lumelääkettä saaneisiin potilaisiin verrattuna. Päänsäryn pistemäärä laskettiin päänsäryn voimakkuuden ja keston sekä käytetyn lääkityksen määrän perusteella.
toisessa tutkimuksessa fluoksetiinia 20-40 mg/d tutkittiin 16 viikon ajan kroonista päivittäistä päänsärkyä tai migreeniä sairastavilla potilailla. Aktiivisesti hoidetussa migreeniryhmässä ei havaittu merkittävää paranemista, vaikka kroonisesta päivittäisestä päänsärystä kärsivät potilaat näyttivät hyötyvän. Kirjoittajien mukaan paraneminen johtui kuitenkin tutkimuslääkkeen mielialaa muokkaavista ominaisuuksista.
tällä hetkellä ei ole riittävästi näyttöä, jotta voitaisiin suositella SSRI-lääkkeiden rutiinikäyttöä migreenin ehkäisyssä, mukaan lukien fluoksetiini, sertraliini (Zoloft, Pfizer), paroksetiini (Paxil, GlaxoSmithKline) ja essitalopraamioksalaatti (Lexapro, Forest).
serotoniinin noradrenaliinin takaisinoton estäjät (SNRI) SNRI venlafaksiinin pitkävaikutteista vapautumista (Effexor XR, Wyeth) tutkittiin 114 potilaalla avoimessa retrospektiivisessä kaaviokatsauksessa.19 potilasta, jotka saivat venlafaksiinia 37, 5-300 mg/vrk, osoittivat päänsärkyjen keskimääräisen määrän vähentyneen kuukaudessa 16: sta.1 lähtötilanteessa 11, 1: een viimeisellä käynnillä, joka tapahtui keskimäärin 6 kuukautta myöhemmin.
vaste oli 28%. 27 prosenttia potilaista keskeytti hoidon haittavaikutusten (18%) tai tehon puutteen (9%) vuoksi.
turkkilaisen tutkijaryhmän RDBPC-tutkimuksessa venlafaksiiniannoksia 75 ja 150 mg/d verrattiin lumelääkkeeseen 10 viikon tutkimuksessa.20 ensisijainen päätetapahtuma oli päänsärkykohtausten määrä, jonka havaittiin olevan tilastollisesti pienempi 150 mg/vrk hoitoa saaneilla tutkimukseen osallistuneilla kuin lumelääkettä saaneilla osallistujilla. Tutkimuksessa ei käsitelty vasteen päätepisteitä eikä keskimääräisen kuukausittaisen migreenitiheyden vähenemistä.
epilepsialääkkeet– NEUROSTABILIZERS
topiramaatti topiramaatti (Topamax, Ortho-McNeil) on uusin lääke, joka on saanut FDA: n hyväksynnän migreenin ehkäisyyn. Se on sulfamaatti-substituoitu monosakkaridi. Tarkkaa mekanismia migreenin ehkäisyyn ei tunneta. Lääkkeen tunnettuja vaikutusmekanismeja ovat presynaptisten jänniteherkkien natrium-ja L-tyypin kalsiumkanavien estäminen; g-aminovoihapon-a-reseptorikloridivuon helpottaminen; postsynaptisten AMPA/kainaattiglutamaattireseptorien esto ja hiilihappoanhydraasin esto.
kaksi Yhdysvalloissa valmistunutta tutkimusta (MIGR-001 ja MIGR-002) ovat laajimmat ja parhaiten suunnitellut migreeniä ehkäisevät rdbpc-tutkimukset tähän mennessä.21,22 näihin tutkimuksiin osallistui 970 henkilöä, jotka osallistuivat 6 kuukautta kestäneeseen tutkimukseen. Osallistujat jaettiin satunnaistetusti 50, 100 tai 200 mg: n kokonaisannoksiin topiramaattia tai lumelääkkeeseen, joka annettiin kahteen annokseen jaettuna tutkimusjakson aikana. Tutkimuslääkettä titrattiin 25 mg/VK: n lisäyksin, kunnes tavoiteannos saavutettiin.
tilastollisesti merkitsevää paranemista migreenin keskimääräisessä kuukausittaisessa frekvenssissä havaittiin molemmissa tutkimuksissa annoksilla 100 mg/vrk ja 200 mg / vrk. Vaste vaihteli 47%: sta 200 mg/d-ryhmässä (MIGR-002) 54%: iin 100 mg/d-ryhmässä (MIGR-001). Esiintymistiheyden paraneminen havaittiin jo 1 kuukauden kuluttua.
yleisimmät havaitut haittavaikutukset olivat parestesiat, väsymys, pahoinvointi ja ruokahaluttomuus. Painon laskua havaittiin kaikilla annoksilla, vaikka useammat osallistujat (11%) kokivat tämän vaikutuksen suurimmalla tutkimusannoksella (200 mg/d).
Divalproex sodium Divalproex sodium (Depakote, Abbott) ja Divalproex sodium extended-release (Depakote ER, Abbott) ovat hyväksyttyjä lääkkeitä migreenin ehkäisyyn. Pitkävaikutteista lääkemuotoa tutkittiin 17 viikkoa kestäneessä rdbpc-tutkimuksessa. Kirjoittajat päättelivät, että 500 tai 1000 mg: n kerran vuorokaudessa annettu annos (potilaat saivat 500 mg: n annoksen, jos 1000 mg: n annos ei ollut siedetty) oli tehokkaampi kuin lumelääke.
intent-to-treat-ryhmään kuului yhteensä 237 potilasta. Ensisijainen päätetapahtuma oli 4 viikon migreenipäänsäryn määrän väheneminen lähtötilanteeseen verrattuna. Aktiivilääkityksellä hoidettujen potilaiden keskimääräinen migreenitiheys kuukaudessa väheni 4, 4: stä 3, 2: een verrattuna lumelääkettä saaneisiin potilaisiin, joiden migreenitiheys väheni 4, 2: sta 3, 6: een.
vain 30% aktiivisen hoitoryhmän osallistujista vähensi päänsäryn esiintyvyyttä 50% verrattuna lumelääkeryhmän 24%: iin (ei saavuttanut tilastollista merkitsevyyttä). 68 prosenttia aktiivilääkityksellä hoidetuista potilaista koki haittavaikutuksia. Esiintyvyys oli sama kuin lumeryhmässä (70%). 42 prosentilla hoidetuista potilaista paino nousi vähintään 2%.23 lääkärin tulisi kuitenkin muistaa, että divalproeksinatrium on raskauden D-luokan lääkitys. Luokituksen mukaan lääke on yhteydessä lisääntyneeseen sikiön epämuodostumien esiintymiseen.
gabapentiini gabapentiinin (Neurontin, Pfizer) 1800-2400 mg/d RDBPC-tutkimus osoitti lääkkeen olevan tehokkaampi kuin lumelääke.24 tutkimus kesti 12 viikkoa ja sen lisäksi 4 viikon alkututkimusjakso oli lumelääkkeen sokkouttamisjakso.
per-protocol-analyysiin otettiin mukaan vain potilaat, joiden vakaa annos oli 2400 mg/d. Tutkimuksen lopussa 4 viikon migreeniluvun mediaani oli 2, 7 gabapentiinia saaneilla potilailla (lähtötilanteessa 4, 2) ja 3, 5 plabeboa saaneilla potilailla (lähtötilanteessa 4, 1).
kun tilastollinen analyysi muutettiin intent-to-treat-menetelmäksi, hoitovaste saavutettiin 36% vaikuttavaa hoitoa saavilla potilailla. Lumelääkettä saaneista potilaista vaste oli 14%. Haittavaikutuksia esiintyi 67%: lla potilaista, yleisimmin heitehuimausta (26%) ja uneliaisuutta (26%).
lamotrigiini 3 kuukauden RDBPC-tutkimuksessa lamotrigiinilla (Lamictal, GlaxoSmithKline) 200 mg/vrk käytettiin epätavallista tutkimusrakennetta.25 tutkimuksessa pyrittiin poistamaan tyypillinen korkea lumelääkevaste sulkemalla pois kaikki potilaat, joiden päänsäryn frekvenssi 4 viikon lumelääkevaiheen jälkeen alitti alkuperäisen vähimmäisvaatimuksen. Nämä lumelääkevasteen saaneet potilaat eivät olleet mukana aktiivisessa kaksoissokkoutetussa vaiheessa, ja heitä oli 30% (33 / 110) Koko potilasryhmästä.
loput 77 potilasta satunnaistettiin saamaan vaikuttavaa lääkeainetta täydellä annoksella 200 mg/d, mutta koska ihottumaa esiintyi paljon, tutkimussuunnitelmaa muutettiin, joten lääke titrattiin 5 viikon ajan, kunnes 200 mg/d saavutettiin. Keskimääräisen kuukausittaisen kohtaustiheyden vähenemisen ensisijainen päätepiste ei aktiivilääkitysryhmässä Eronnut merkitsevästi plaseboryhmästä.
muut aineet tällä hetkellä ei ole riittävästi näyttöä, jotta voitaisiin suositella epilepsialääkkeiden levetirasetaamin (Keppra, UCB Pharma) ja tsonisamidin (Zonegran, Eisai) rutiinikäyttöä migreenin ehkäisyyn.
SEROTONIINILÄÄKKEET
methysergide Methysergide (Sansert, Novartis), torajyväalkaloidi, on FDA: n hyväksymä migreenin ennaltaehkäisyyn10,14, mutta sitä ei ole enää saatavilla Yhdysvalloissa. Se on serotoniini 2b-ja serotoniini 2C-reseptoreiden antagonisti. Efektiivinen annos on 4-8 mg / d, ja paranemisen vaihteluväliksi lumelääkkeeseen verrattuna on dokumentoitu 14-30%.
tämän valmisteen pitkäaikaiseen käyttöön liittyy retroperitoneaalinen, keuhko-ja sydänläppäfibroosi. Potilaille suositellaan 3-4 viikon lääkelomaa jokaista 6: ta lääkekuukautta kohti. Se on raskauskategoria X (teratogeeninen) lääkitys. Metysergidia käyttävien potilaiden tulee välttää triptaanilääkkeiden samanaikaista käyttöä.
Yhteenveto
migreenin tehokas hoito riippuu monipuolisesta suunnitelmasta. Lääketieteellistä päätöksentekoa tulisi ohjata potilaan päänsäryn toimintakyvyn ja esiintymistiheyden, samanaikaisten sairauksien, kipulääkkeiden tai muiden kipulääkkeiden nykyisen liikakäytön ja lääkityksen sivuvaikutusprofiilin perusteella. Pääpaino tulisi olla hallinnassa päänsärky laukaisee, kuten stressi, kofeiinin käyttö, tupakointi, ja istumista elämäntapa.*
2. Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ. Päänsärky kliinisessä käytössä. 2. Lontoo: Martin Dunitz; 2002.
4. Silberstein SD, Welch KM. Särkylääkepäänsärky. Neurologia. 2002;59:972-974.
5. Mathew NT. Muuntunut migreeni. Kefalalgia. 1993;13 (suppl 12):78-83.
6. Srikiatkhachorn A. Chronic daily headache: a scientist ’ s perspective. Päänsärky. 2002;42:532-537.
7. Srikiatkhachorn A, Tarasub N, Govitrapong P. kroonisen analgeettisen altistumisen vaikutus keski-serotoniinijärjestelmään: mahdollinen analgeettisen väärinkäytön mekanismi päänsärky. Päänsärky. 2000;40:343-350.
8. Kruit MC, van Buchem MA, Hofman PA, et al. Migreeni subkliinisten aivovaurioiden riskitekijänä. JAMA. 2004;291:427-434.
10. Silberstein SD. Käytännön parametri: evidence-based guidelines for migreen headache (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurologia. 2000;55:754-762.
12. Markley HG, Cheronis JC, Piepho RW. Verapamiili migreenin profylaktisessa hoidossa. Neurologia. 1984;34:973-976.
13. Solomon GD, Diamond S, Freitag FG. Verapamiili migreenin estohoidossa annosten vertailu . Clin Pharmacol Ther. 1987;41:202.
15. Tronvik E, Stovner LJ, Helde G, et al. Migreenin profylaktinen hoito angiotensiini II-reseptorin salpaajalla: satunnaistettu kontrolloitu koe. JAMA. 2003;289:65-69.
16. Gomersall JD, Stuart A. Amitriptyline migreenin estohoidossa. Muutokset kohtausten rakenteessa kontrolloidun kliinisen tutkimuksen aikana. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1973;36:684-690.
17. Adly C, Straumanis J, Chesson A. migreenin fluoksetiiniprofylaksia. Päänsärky. 1992;32:101-104.
19. Adelman LC, Adelman JU, Von Seggern R, Mannix LK. Venlafaksiini extended release (XR) for the profylax of migreen and tension-type headache: a retrospective study in a clinical practice. Päänsärky. 2000;40:572-580.
20. Ozyalcin SN, Talu GK, Kiziltan e, et al. Venlafaksiinin teho ja turvallisuus migreenin estohoidossa. Päänsärky. 2005;45:144-152.
23. Freitag FG, Collins SD, Carlson HA, et al. Satunnaistettu divalproex sodium-depottablettien tutkimus migreenin estohoidossa. Neurologia. 2002;58:1652-1659.
24. Mathew NT, Rapoport A, Saper J ym. Gabapentiinin teho migreenin estohoidossa. Päänsärky. 2001;41:119-128.
25. Steiner TJ, Findley LJ, Yuen AW. Lamotrigiini vs. lumelääke migreenin estolääkityksessä auran kanssa ja ilman. Kefalalgia. 1997;17:109-112.