aktiivisten triggeripisteiden taustalla olevien syiden tutkiminen ja poistaminen on lääkäreille avainasemassa, jotta he voivat tehokkaasti hoitaa potilaita, joilla on myofascial pain syndrome, joka on yleinen kroonisen muskuloskeletaalisen kivun aiheuttaja.
Myofascial pain syndrome (MPS) on myofascial trigger Pointsin aiheuttama yleinen tuki-ja liikuntaelinsairaus.1 tämä kivulias sairaus voi vaikuttaa mihin tahansa luurankolihaksiin kehossa ja esiintyvyys vaihtelee lääketieteen erikoisaloittain—se on 21% ortopedisten klinikoiden käynneistä, 30% yleislääketieteen käynneistä ja noin 85% – 93% kivunhallintakäynneistä.2 kansanedustajasta on tullut merkittävä syy työstä menetettyyn aikaan, jonka seurauksena talous menettää miljoonia dollareita.3
etiologia
MPS: n patofysiologiaa ei täysin ymmärretä. Tällä hetkellä oletetaan, että trigger points, yleisin piirre MPS, sisältää alueita herkistyneitä matalan kynnyksen nociceptors (vapaa hermopäätteitä) toimintahäiriöisiä Moottorin päätylevyt. Nämä motoriset päätylevyt kytkeytyvät ryhmään herkistyneitä aistineuroneja, jotka vastaavat kiputiedon välittämisestä selkäytimestä aivoihin.3
Trigger point-lihas liittyy motoriseen toimintahäiriöön, ja siinä on yleensä lihasvatsan sisällä tuntuva kireä nauha tai nodulariteetti. Kireän nauhan katsotaan olevan pitkäaikainen supistuneen lihaksen nauha, joka johtuu kohonneista asetyylikoliinin (Ach)—välittäjäaineen—pitoisuuksista synaptisessa halkeamassa, muutoksista Ach-reseptorin aktiivisuudessa ja/tai asetyylikoliiniesteraasiaktiivisuudessa.4
Elektrodiagnostiset tutkimukset viittaavat siihen, että ACH: n patologinen lisääntyminen lisää myös motoristen päätylevyjen aktiivisuutta. Tämä jatkuva lihasten supistumisen tila ja motoristen päätylevyjen hyperaktiivisuus voivat lisätä energiankulutuksen määrää ja vaikuttaa ravintoaineiden ja hapen herkkään tarjontaan ja kysyntään kyseiselle lihakselle. Kärsivän lihaksen tarvitsemien resurssien suuri kysyntä voi lopulta johtaa hypoperfuusioon, iskemiaan, hypoksiaan ja lopuksi lihasvaurioihin.2 Paikallinen lihasiskemia ja lihasvauriot voivat laukaista neurovasoreaktiivisten aineiden, kuten prostaglandiinien, bradykiniinin, serotoniinin, adenosiinitrifosfaatin, kaliumin ja protonien (h+), vapautumisen, joka voi sitten aktivoida myofascial kipua aiheuttavia lihasten nociceptoreita.4
merkit ja oireet
MPS-potilaat raportoivat yleensä alueellistunutta särkyä ja hajanaista, jatkuvaa kipua tietyissä lihaksissa ja nivelissä. Kivun voimakkuus voi vaihdella lievästä vaikeaan ja se liittyy yleensä lihastoimintaan. Potilailla voi olla jopa ollut pudottamalla asioita kivun aiheuttaman lihasheikkouden vuoksi.3 oireet voivat alkaa trauman tai vamman teennäinen tai voi olla asteittain alkava.2 yleisimmin vaikuttaa alueilla ovat lihakset kaulan ja hartioiden (eli trapezius, scalene, ja sternocleidomastoid lihakset) ja lantion vyö.1
Trigger points, yksi MPS: n pääominaisuuksista, katsotaan hyperirroituviksi, rajautuviksi paikoiksi, jotka sijaitsevat käsin kosketeltavassa luustolihaksen kireässä vyöhykkeessä (taulukko).5 nämä kohdat ovat tuskallisia puristus ja voi tuottaa tarkoitettu kipu, tarkoitettu arkuus, ja jopa autonominen ilmiöitä.1 mainittu kipu ja arkuus tapahtuvat, kun kipu viitataan syrjäisiin kohtiin myofascial trigger Pointin puristuksesta.5 esimerkiksi niskan scalene-lihasten liipaisupisteiden puristuksesta johtuva kipu voi tuntua kädessä. Eri lihasten Myofascial-laukaisupisteet liittyvät niiden omaan tyypilliseen kipukuvioon; siten kivun ainutlaatuinen jakautuminen voi auttaa kliinikkoa määrittämään oikein, mihin lihaksiin MPS vaikuttaa.2
Myofascial triggeripisteet ovat erilaisia kuin fibromyalgiassa esiintyvät arat kohdat, joissa kipu esiintyy vain palpaatiokohdassa ja liittyy yleisesti väsymykseen ja unihäiriöihin. Tähän liittyvät autonomiset ilmiöt, kuten hikoilu, epänormaali repiminen, epänormaali syljeneritys, lisääntynyt vasomotorinen vaste ja lisääntynyt pilomotorinen vaste, voivat myös esiintyä äärimmäisissä tapauksissa MPS. Autonomisen ilmiön uskotaan johtuvan useista herkistä nosiseptoreista, jotka sijaitsevat laukaisupisteiden alueella. Nociceptorit aktivoituvat liipaisupisteen puristuessa, mikä voi mahdollisesti kiihdyttää sensorisia neuroneja liikaa.5 muita neurologisia oireita ovat parestesiat, tunnottomuus, näön hämärtyminen, vapina, huimaus ja tinnitus.2
MPS-laukaisupisteet voidaan luokitella aktiivisiksi tai piileviksi niiden kliinisten ominaisuuksien mukaan. Aktiivinen trigger point aiheuttaa spontaania kipua ja on tarjous tunnustelu tarkoitettu säteilevä kipu.1 piilevät laukaisupisteet ovat arkoja, mutta eivät spontaanisti kivuliaita. Niitä esiintyy yleensä oireettomilla potilailla ja ne voivat aiheuttaa jäykkyyttä ja liikeratojen rajoittamista (ROM).3 useat tutkimukset viittaavat siihen, että piileviä liipaisupisteitä on yleisesti 45-55 prosentilla oireettomista nuorista aikuisista olkavarren lihaksissa.2 piilevät laukaisupisteet voivat olla seurausta aktiivisista laukaisupisteistä, jotka on tukahdutettu hoidolla.5 ne voivat myös kehittyä aktiivisiksi liipaisupisteiksi psyykkisen stressin, lihasjännityksen ja fyysisten tekijöiden, kuten huonon ryhdin, seurauksena.
toinen klassinen merkki MPS sisältää näkyviä tai palpable paikallinen twitch responses (LTRs) kärsivän lihaksen. LTRs ovat reipas supistukset lihassyiden sisällä tai ympärillä kireällä bändi. Lisäksi potilailla voidaan nähdä liikkumisen rajoittamista ja aluksi lihasheikkoutta ilman surkastumista.3 kipu aiheuttama harjoittaa vaikuttaa lihas on perimmäinen syy rajoitettu ROM ja vähentynyt lihasvoima. Pitkään jatkunut lihasten toimimattomuus voi sitten lopulta johtaa lihasten surkastumiseen.5
diagnoosi
kansanedustajien perusteellisen lääkärintarkastuksen tulee edellyttää huolellista neurologista ja tuki-ja liikuntaelimistön tutkimusta. Tutkittaessa laukaisupiste voidaan paikantaa tunnustelemalla luja, yliherkkä kyhmy, joka aiheuttaa säteilevää kipua, kun siihen kohdistetaan paikallista painetta.1 mainittu kipu voi myös liittyä aistihäiriöitä, kuten parastesias, dysestesia, ja paikallinen äärimmäinen ihon arkuus. Havainnot voidaan vahvistaa elektromyografialla (EMG). Aktiivinen ryhmä nociceptors tarjouksen kyhmyt voi osoittaa todisteita spontaani sähköistä toimintaa EMG. Lääkäri voi myös paikallistaa trigger-pisteitä toteamalla, että ihon sähkövirran vastustuskyky näillä alueilla on alentunut ympäröiviin kudoksiin verrattuna.3
tällä hetkellä MPS: n trigger-pisteiden diagnosointiin ei ole täysin vakiintunutta laboratoriokoetta tai kuvantamistekniikkaa. Laboratoriokokeista voi kuitenkin olla apua, kun etsitään altistavia tiloja, kuten vitamiinipuutoksia, kilpirauhasen vajaatoimintaa ja hypoglykemiaa. Trigger-pisteisiin liittyy joskus verenkierron vilkastuminen, joka voidaan havaita infrapuna-tai nestekidetermografialla. Muista kuvantamistutkimuksista on hyötyä muskuloskeletaalisen kivun muiden syiden poissulkemiseksi. Ultrasonography kanssa neula tunkeutuminen on myös käytetty visualisoida LTRs liittyy MPS.3
hoito
MPS-potilaiden hoitoon kuuluu kärsivien lihasten kroonisen liikakäytön tai rasitusvamman poistaminen. Potilaan asento, biomekaniikka ja nivelfunktio on analysoitava huolellisesti, jotta voidaan tunnistaa kaikki taustatekijät, jotka ovat saattaneet edistää myofascial kipujen kehittymistä. Hoitomenetelmiä ovat fysikaalinen hoito, osteopaattinen manuaalinen lääketiede, lämmön tai jään modaliteetit, spray ja venytys tekniikka, kuiva neulominen, ja trigger point injektiot (tpi) paikallispuudutus, suolaliuosta, tai steroidi.1 muita terapeuttisia Liitännäisiä ei-farmakologisiin tai farmakologisiin hoitoihin ovat akupunktio, hieronta, transkutaaninen sähköinen hermostimulaatio ja ultraääni.2
manuaaliset tekniikat
päätös trigger pointien hoidosta manuaalisin menetelmin vai hieman invasiivisemmilla toimenpiteillä, kuten injektioilla, riippuu lääkärin koulutuksesta ja trigger point-kivun vaikeusasteesta. Manuaaliset menetelmät ja/tai fysikaalinen hoito on tarkoitettu potilaille, joilla on uusia akuutteja laukaisupisteitä, jotka pelkäävät neuloja ja / tai jotka eivät ole helposti saatavilla injektiona (ts.psoas-lihas).1 venyttelyharjoitukset ovat ensimmäinen hoitolinja potilaille, koska ne keskittyvät lihasjännityksen lievittämiseen ja myofascial kipuun liittyvään lyhentämiseen.2 fysioterapia edellyttää kohdennettua venyttely ja vahvistaminen vaikuttaa lihaksia ja korjata väärin asentotekijöitä.3 manuaaliset menetelmät, kuten osteopaattinen manipulointi, sisältävät erityisiä tekniikoita, kuten myofascial release, counterstrain, lihasenergia, ja korkean nopeuden/matalan amplitudin manipulointi. Kaikki nämä osteopaattiset tekniikat pyrkivät venyttämään ja lisäämään sairastuneiden lihasten Romia. Kun myofascial pain on tasaantunut ja ROM palautunut, kaikkia potilaita on kannustettava jatkamaan aerobisen liikunnan vahvistamisohjelmaa, jotta uusiutuminen voidaan estää tulevaisuudessa. MPS-hoidon tärkeä piirre on potilaiden kouluttaminen manuaalisten tekniikoiden tehokkuudesta, mikä antaa potilaille mahdollisuuden hallita omia oireitaan.
Spray and Stretch
yksi hoitovaihtoehto, spray and stretch-tekniikka, on se, että lääkäri venyttää passiivisesti potilaan sairasta lihasta ja ruiskuttaa samanaikaisesti diklooridifluorimetaania/trikloorimonofluorimetaania tai etyylikloridia paikallisesti. Suihke tuottaa viilentävän tunteen aiheuttamalla ihon lämpötilan äkillisen laskun Kohdealueella. Tämä viilentävä tunne toimii väliaikaisena nukutuksena estämällä selkärangan venytysrefleksin ja kivun tunteen. Potilaan käsitys vähentyneestä kivusta antaa lääkärille mahdollisuuden passiivisesti venyttää kärsiviä supistuneita lihaksia kohti normaalia pituutta. Passiivisesti venyttely vaikuttaa lihaksia auttaa inaktivoimaan trigger pistettä ja siten vähentää tarkoitettu kipu.1
Trigger Point-injektiot
viime vuosina Trigger Point-injektiot ja trigger point-injektioiden kuiva neulominen ovat tulleet yleisesti hyväksytyiksi, koska ne pystyvät antamaan nopeaa oireiden lievitystä.1 potilaat ovat kuitenkin vaarassa tulla riippuvaisiksi kivunlievityksen injektioista, jos niitä käytetään MPS: n alku-ja ensisijaisena hoitona. Kun muut ei-invasiiviset vaihtoehdot on käytetty, TPIs voi olla tarpeen kroonisen, jatkuvan myofaskiaalisen kivun hallitsemiseksi.2 kroonisissa MPS-tapauksissa suositellaan yleensä kolmea peräkkäistä käyntikertaa, jolloin oireet arvioidaan uudelleen sen määrittämiseksi, tarvitaanko lisäinjektioita.2 injektioiden tehokkuuden voidaan katsoa johtuvan siitä, että suurin mahdollinen kipukohta sijaitsee tarkasti triggeripisteessä ja aiheuttaa LTR: n neulan pistämisen yhteydessä. Tutkimukset ovat osoittaneet, että LTR: n aiheuttaminen injektion aikana on yhdistetty kivun välittömään lievittämiseen ja lihasjännitykseen.1 syvissä lihaksissa ultraääniohjattuja trigger point-injektioita voidaan käyttää tunnistamaan LTRs, joita ei havaittu silmämääräisen arvioinnin avulla ja jotka on yhdistetty parempiin tuloksiin kivun hoidossa.
injektioihin voi sisältyä useita lääkkeitä tai niitä ei ole lainkaan (kuiva neulominen). Jotkut lääkkeet ovat anestesia kuten bupivakaiini, etidokaiini, lidokaiini, ja suolaliuosta tai steriiliä vettä.3 Lisäksi kohonneeseen tulehdukseen liittyviä alueita voidaan hoitaa steroideilla. Viime aikoina botuliinitoksiinia (Botox) on harkittu MPS: n hoitoon, koska se voi tarjota potilaille pitkäkestoista helpotusta. Botuliinitoksiini voi lievittää kireät bändit ja laukaista pisteitä vaikuttaa lihaksia estämällä ACh.5 Ach-pitoisuuksien lasku hermo-lihasliitoksissa vähentää lihasten supistumista ja hyperaktiivisuutta, mikä puolestaan voi parantaa paikallista iskemiaa.2 parhaat pitkän aikavälin tulokset saadaan, kun pistosten jälkeen käytetään manuaalista venyttelytekniikkaa ja potilaan noudattamaa kotikonstitusohjelmaa. Kivunlievityksen lisääntyminen voi mahdollistaa lihastoiminnan, normaalin lihastoiminnan ja edelleen inaktivoida muita myofascial-laukaisupisteitä.2
kuiva neulominen
kuiva neulominen tarkoittaa neulojen sijoittamista ilman ainetta, ja sen on todettu olevan yhtä tehokas kuin pistäminen lääkityksellä. Ehdotettu neulastimulaation aiheuttama kivunlievitysmekanismi johtuu hyperstimulaatioanalgesiasta. Pistämällä kuiva neula kohdistaa voimakkaan paineen herkistyneisiin nociceptoreihin Kohdealueella. Nämä nociceptorit antavat sitten voimakkaita hermoimpulsseja selkäytimen sensorisille neuroneille, jotka saattavat keskeyttää trigger point-kipupiirin.5 kuiva neulaaminen on kuitenkin harvinaisempaa, koska potilaat ovat raportoineet pitkittyneen injektion jälkeisen arkuuden verrattuna lidokaiinilla pistettyihin.1
TPIs: n jälkeen potilaita kehotetaan välttämään rasittavaa aktiivisuutta ensimmäisten päivien ajan, mutta heitä kannustetaan pysymään aktiivisina ja harjoittamaan lihaksiaan koko ROM: n ajan. Jos kahdesta kolmeen injektiota on osoittautunut tehottomaksi, uudelleenhoitoa tulee välttää.5
TPIs: ään liittyvät komplikaatiot ovat harvinaisia ja riippuvat injektiokohdasta. Joitakin riskejä ovat paikallinen kipu, mustelmat, verenvuoto, infektio, ja lihakseen hematooma muodostumista. Hermoverisuonivaurio tai elimen tunkeutuminen on todettu erittäin harvinaiseksi.3
MPS-potilaita voidaan hoitaa myös steroideihin kuulumattomilla tulehduskipulääkkeillä ja / tai lihasrelaksanteilla. Nämä lääkkeet tarjoavat kuitenkin vain oireenmukaista helpotusta ja ovat yleensä tehokkaita, kun niitä käytetään yhdessä aktiivisen, liikuntaan perustuvan manuaalisen/fyysisen hoidon kanssa.3
johtopäätös
MPS on erittäin yleinen kroonisen tuki-ja liikuntaelimistön kivun aiheuttaja Yhdysvalloissa. Potilailla, joilla on MPS, lääkärien tulisi aina selvittää aktiivisten laukaisupisteiden perimmäinen syy. Hoidon tulee perustua perussyyn poistamiseen, ja se tulee aloittaa varovaisesti manuaalisella hoidolla ja ottaa sitten vähitellen käyttöön muita hoitokeinoja, kuten TPIs, jos kipu jatkuu. Potilaat on arvioitava säännöllisesti uudelleen, kunnes kaikki oireet ovat hävinneet tai vakiintuneet. MPS on tuki-ja liikuntaelinsairaus, johon ei pidä suhtautua kevyesti, koska ajan myötä kivut voivat heikentää potilaan elämänlaatua. Myös kroonistumisen lisääntyessä oireenmukaista helpotusta hoidosta voi olla melko vaikea hallita. Paras ennuste kansanedustajien ratkaisulle on aloittaa hoito varhain ja poistaa raskauttavat tekijät mahdollisimman pian.