vaikka septinen artriitti arthroskopian jälkeen on hyvin harvinainen tapaus, se on ratkaiseva asia ja vaarantaa merkittävästi potilaan turvallisuuden . Jos viivästynyt diagnoosi ja hoito infektio aiheuttaa vakavan heikentymisen vaikuttaa yhteinen ja jopa johtaa hengenvaaralliseen tilanteeseen . Yhtäältä on olemassa tiettyjä potilaskohtaisia riskitekijöitä, kuten immunosuppressiiviset sairaudet . Toisaalta tähystys erityisiä tekijöitä, kuten sterilointi yhä monimutkaisia laitteita, kesto leikkaus ja laajuus arthroscopic intervention näyttävät vaikuttavan riskiä yhteisiä infektioita . Nykyisen kirjallisuuden perusteella tässä artikkelissa käsitellään asiaa suosituksia ehkäisyyn, diagnosointiin ja hoitoon septinen niveltulehdus ja on siten tarkoitettu ohjeeksi ortopedinen kirurgi.
epidemiologia
tärkeimmät syyt septiseen niveltulehdukseen ovat hematogeenisen taudinaiheuttajan leviäminen, pistokset valtimoon, tunkeutumisvammat ja avoleikkaukset . Sen sijaan arthroscopic interventio on vain toissijainen rooli. Jerosch ym. raportoitu tartuntojen määrä jopa 0, 42% jälkeen artroskopia . Äskettäin Saksan avohoitoinstituutti artroskopia (BVASK) ilmoitti esiintyvyys 0.13% jälkeen avohoitoartroskopia . He arvioivat 51 079 leikkausta 66 keskuksessa vuosina 2001-2008. Lisäksi he totesivat, että riippuen leikkauksen kestosta, aikaisempien toimenpiteiden määrästä, leikkaustoimenpiteen laajuudesta sekä aiemmista steroidiruiskeista tartuntojen määrä näyttää kasvavan . Tässä yhteydessä useat kirjoittajat lisäksi löytyi yhdistelmiä arthroscopic ja avoin leikkaus tekniikoita lisätä riskiä septinen niveltulehdus .
eri nivelissä ilmenee erityisiä esiintymistiheyksiä. Alin, noin 0,8%, on kyynärpää, jonka jälkeen polvi 1% ja olkapää jopa 3,4% . Koskien hip arthroscopy Mc Carthy et al. ei raportoitu yhdestäkään septisen niveltulehduksen tapauksesta 1500 potilaalla . Nilkkanivel näyttää olevan suurin esiintyvyys septinen niveltulehdus, jopa 5,7% .
patogeneesi
aluksi bakteerit kulkeutuvat tähystysväliaineen tai-välineiden kautta niveleen tai periartikulaariseen kudokseen ja talletuvat synoviaalikalvoon, mikä johtaa akuuttiin tulehdusvasteeseen. Koska nivelkalvon ei esiinny rajoittava este bakteerit helposti tunkeutuu nivelnesteen ja aiheuttaa märkivä infektio . Siksi suurin ongelma on välitön vaara infektion leviämisestä koko niveleen. Lisäksi saattaa olla pitkittynyt synoviitti sekä peruuttamaton rustovaurioita.
riskitekijät
immuunikykyinen organismi pystyy eliminoimaan taudinaiheuttajia synoviaalisolujen fagosytoosilla . Vain hyvin harvoille potilaille, jotka olivat intraoperatiivisesti altistuneet taudinaiheuttajille, kehittyi peräkkäin haavainfektio ja nivelinfektio. Suurin osa postoperatiivisista infektioista voikin johtua sisäsyntyisistä tekijöistä. Siksi kirurgi voi vaikuttaa vain rajoitetusti . Säätelemätön diabetes mellitus, maksakirroosi, dialyysi, nivelreuma ja pahanlaatuiset sairaudet ovat mahdollisia altistavia tekijöitä . Sen sijaan useat tutkimukset ihmisen immuunikatovirusinfektion (HIV) vaikutuksesta septisen artriitin puhkeamiseen tuottivat vain marginaalisen vaikutuksen . Systeemisten syiden lisäksi on mainittava paikalliset tekijät, kuten nivelrikko (KS.taulukko 1). Toinen merkittävä riskitekijä on mikä tahansa aikaisempi systeeminen steroidi-tai immunosuppressiivinen hoito. Erittäin suuri riski haetaan intraartikulaarisella steroidisovelluksella .
ennaltaehkäisy
aseptiikka / valmiste
toisaalta potilaan erityisten riskitekijöiden tunnistaminen ja hoidon mukauttaminen on ratkaisevaa , toisaalta eksogeeniset riskitekijät on minimoitava. Intraoperatiivisen aseptiikan lisäksi on kiinnitettävä erityistä huomiota endoskooppisten instrumenttien, neulojen, optiikan ja elektronisten komponenttien valmistukseen ja sterilointiin .
Perioperatiivinen antibioottiprofylaksia
tämänhetkisen kirjallisuuden tiedot eivät tue yleistä Papa-suositusta . Retrospektiivinen katsaus yli 300 artroskooppisesta polvitoimenpiteestä raportoi infektioiden esiintyvyyden olevan 0, 15% potilailla, joita hoidettiin Papa: lla ja 0, 16% potilailla, joilla ei ollut Papa: ta . Sen sijaan on olemassa useita tutkimuksia, joissa raportoidaan Papa: n haittavaikutuksista, kuten allergisesta reaktiosta tai Clostridium difficile-bakteerin aiheuttamasta ripulista. Siksi ortopedi joutuu tunnistamaan potilaan ja toimenpiteen erityiset riskitekijät, jotka edellyttävät Papa: ta myös aseptisissa toimenpiteissä . Papa-antibioottien tulee kattaa asianomaiset taudinaiheuttajat ja olla hyvin siedettyjä. Arthroskooppiseen leikkaukseen 1. tai 2. sukupolven kefalosporiinit sopivat, koska ne ovat tehokkaita Staphylococcus aureusta vastaan . 3. ja 4. sukupolven kefalosporiineja sekä Chinoloneja ei ole tarkoitettu rutiininomaiseen Papa-hoitoon, koska resistenssin kehittyminen on mahdollista. Lisäksi nämä antibiootit ovat yhteydessä suurempaan Clostridium difficile-infektion riskiin . Jos potilas on allerginen kefalosporiineille ja / tai on yhteensopimaton, voidaan käyttää klindamysiiniä. Vankomysiini on tarkoitettu vain toisen linjan antibioottien ja kefalosporiini-intoleranssin tai Metisilliiniresistentin Staphylococcus Aureus (MRSA) – kolonisaation tai infektion yhteydessä .
Farmakodynaamisesti paras aika antibioottien annostelulle on 30 minuuttia ennen ihon viiltämistä, siis yleisanestesian aikana. Monet tutkimukset ovat osoittaneet, että toistuva soveltaminen verrattuna yhden hakemuksen (yksi laukaus) antibioottien ei tarjoa suurempaa antibioottikuuri, mutta liittyy suurempi esiintyvyys haitallisia sivuvaikutuksia . Yli 3-4 tuntia kestävässä leikkauksessa saatetaan kuitenkin tarvita toinen antibioottikuuri .
diagnoosi
fysiologisen haavan paranemisen, leikkauksen jälkeisen ärsytyksen ja nivelinfektion erottaminen toisistaan on vaikeaa. Useat tekijät vaikeuttavat tarkkaa diagnoosia, eli jos kyseessä on varhainen toiminnallinen jälkihoito tai infektion alkuvaihe. Erityisesti rappeuttavat vaurioituneet nivelet tarjoavat diagnostisia vaikeuksia erottaa, onko akuutti paheneminen ennestään nivelsairaus tai viivästynyt infektio jälkeen tähystysleikkaus on läsnä .
anamneesi, kliiniset tiedot
anamneesin osalta on tärkeää dokumentoida tarkasti aiemmat lääketieteelliset ja kirurgiset toimenpiteet (eli steroidipistosten määrä) . Vaikka useat kirjoittajat väittävät klassisia infektion oireita (rubor, dolor, calor, kasvain ja functio laesa) kliiniseen diagnoosiin septinen niveltulehdus niiden diagnostinen arvo on vain rajallinen . Sen jälkeen meta-analyysi Margaretten et al. kipuun liittyvää rajoittunutta liikerataa esiintyi 85%: lla, nivelten turpoamista 78%: lla tapauksista, mutta vain 30%: lla tapauksista havaittiin merkittävää ruboria tai turvotusta . Lisäksi, nämä oireet voivat olla läsnä tapauksissa aseptinen niveltulehdus sekä. Erilaistuminen yhteinen infektio kondrakalsinoosi, reaktiivinen niveltulehdus (esim .Lymen tauti) tai Sudeckin oireyhtymä voi olla haastavaa joissakin tapauksissa.
postoperatiivisessa infektiossa leikkausalueella esiintyy punoitusta; myös haavasta voi vuotaa märkää. Aikana antibiootti tai immunosuppressiivinen hoito tai yhteenkuuluvuus immuuni vaarantavia sairauksia kliinisiä oireita ei ehkä ole ilmeistä, kunnes pitkälle septinen artriitti. Paikallisten löydösten lisäksi voi esiintyä yleisoireita. Kuume, vilunväristykset, verenkiertohäiriö ja akuutti sokkipatologia ovat jonkinlaisia mahdollisesti kehittyviä oireita.
laboratorioparametrit
Mehta ym. on osoitettu, että veren valkosolumäärän analysoinnilla on vain rajallinen diagnostinen arvo . Hän raportoi, että lähes 40 prosentilla akuuttia septistä niveltulehdusta sairastavista potilaista valkosolujen osuus oli <10 000/ml. Sen sijaan C-reaktiivinen proteiini (CRP) lisääntyi merkitsevästi yli 95%: lla näistä potilaista .
diagnostinen Arthrosenteesi
jos epäillään septistä artriittia, tulisi tehdä diagnostinen arthrocenteesi. Vaikeissa helposti lähestyttävissä nivelissä ultraääniohjaus voi auttaa ennen lasketun antibioottihoidon aloittamista. Aspiraatin makroskooppinen tarkastus voi jo viitata mahdolliseen infektioon . Tyypillisesti viskoosinen, märkivä aspiraatti uutetaan bakteerien nivelinfektioissa. Gram-tahra voidaan suorittaa, kun taas mikrobiologinen analyysi on pakollinen diagnoosin varmistamisessa ja ohjenuorana resistenssiin sopeutuneelle antibioottihoidolle. Leukosyyttien osuus näissä yhteiseffuusioissa on yleensä >50 000 leukosyyttiä / mm3 siten, että yli 90% soluista on polymorfonukleaarisia soluja. Tässä yhteydessä on nimenomaisesti korostettava, että pienet leukosyyttien määrät alle 1000-10.000 leukosyyttiä/mm3 eivät sulje pois nivelinfektiota. Soluluku yli 50.000 / mm3 yhteinen aspiraatti on vielä todisteita septinen niveltulehdus .
kuvantaminen
vaikka röntgenkuvat antavat vain tärkeitä vihjeitä taudin myöhäisessä vaiheessa, ne ovat pakollisia dokumentoinnissa (kuva 1). Potilaille, joilla epäillään samanaikaista septistä leviämistä, on tehtävä CT-tentti. MRI voi olla hyötyä tapauksissa kroonisia infektioita sekä septinen leviäminen . Sen avulla voidaan arvioida nivelen ulkopuolista laajenemista potilailla, joilla on fulminantti eteneminen tai erillisiä kliinisiä oireita .
37 vuoden vanha nainen, 5 viikkoa sääriluun kynnen poistamisen jälkeen, kehittyi leikkauksen jälkeinen kipu, turvotus, lämpeneminen ja punoitus polvinivelet. Vasen polvinivel: nivelvälin kaventuminen, subchondral osteolysis, Gaechter III (intraoperatiivisesti luokiteltu).
hoito
yksi edustava kliininen tutkimus osoitti selvän korrelaation varhaisen diagnoosin, hoidon ja kliinisen tuloksen välillä . Vaikka yhteinen infektio on vain epäillään kirurginen tarkistus on aiheellinen. Hoidon kulmakivet rakennetaan mekaanisella puhdistuksella, paineen vapautumisella, antibioottihoidolla ja toiminnallisella parantumisella . Tuoreen kirjallisuuden mukaan toimenpiteillä, kuten suoralla neulalla tehdyllä nivelen tyhjennyksellä tai huuhteluimuhoidolla, ei ole enää terapeuttista arvoa .
Arthroscopic Surgery
komplikaationopeus ja ulostulojen määrä septisten nivelinfektioiden hoidon aikana ilmeisesti vähenivät artroskooppisen hoidon ansiosta. Suhteen arthroscopic hoito hyväksytty vaiheessa suuntautunut menettely on olemassa. Terapeuttinen hoito määräytyy yleensä artroskooppisen diagnoosin perusteella ja perustuu ensisijaisesti Gaechterin luokitukseen (KS.taulukko 2). Useimmille lapsipotilaille ja aikuisille septisen artriitin tapauksille Gaechter vaiheen I ja II artroskooppinen hoito intraoperatiivisen löydöksen mukaan on riittävä . Artroskooppisessa toimenpiteessä jokainen nivelosasto on tarkastettava, huuhdeltava ja vapautettava nekroottisesta kudoksesta. Leikkauksen aikana on otettava biopsia mikrobiologista ja histologista tutkimusta varten. Nekroottiset muutokset ja kiinnikkeet nivelkalvon alueella on poistettava pakollisesti. Primaarista synovektomiaa ei ole tarkoitettu infektion alkuvaiheeseen, koska synoviaalikalvon läpi kulkeva fysiologinen este. Gaechter-vaiheen III tapauksissa on tarvittaessa tehtävä intensiivinen synovektomia sekä nekrosektomia, adhesiolyysi ja rustojen debridisointi (kuva 2) . Liitoksen huuhtelun kannalta olennaista on vähintään 10-15 litran huuhtelunesteen käyttö. Postoperatiiviset redon-viemärit poistetaan 24-48 tunnin kuluttua ja viemärien kärjet lähetetään mikrobiologisiin analyyseihin . Suoritetaan peräkkäin pieni silmäkokoinen kliininen tarkkailu ja CRP-kontrolli. Jos CRP ei pienene tai jopa suurenee 2 päivän kuluessa ensimmäisestä tarkistuksesta ja samanaikaisesta antibioottihoidon aloittamisesta, tarvitaan nykyaikainen seurantatoimenpide .
48 vuoden vanha mies, eturistisiteen rekonstruktio 5 viikkoa sitten, leikkauksen jälkeinen turvotus, punoitus ja hypertermia, CRP 1.3 mg/dl. Aspiraatti: Staph. epidermidis ++, OP: n sisäinen Gaechter-vaihe II
useimmat kirjoittajat lausua vastaan intraartikulaarinen hoito mukaan lukien anti-septinen lisäaineita johtuu täten mahdollisesti luoda peruuttamattomia rustovaurioita. Muita hoitovaihtoehtoja ovat nivelvälin käyttö antibioottihihnoilla tai antibioottien (esim.gentamysiinin) käyttö nivelessä. Nämä menetelmät eivät vaikuta perustelluilta tapauksissa, joissa nivelrusto on ehjä, koska nämä menetelmät saattavat aiheuttaa mekaanisia vaurioita leikkauksen jälkeisessä mobilisaatiossa. Erilaiset kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että riittävä korkea nivelantibioottitaso saavutetaan laskimonsisäisen annostelun jälkeen. Lisäksi Argen et al. kuvattu synoviitin esiintyminen intraartikulaarisen antibioottien tiputtamisen jälkeen .
avoin leikkaus
artroskooppisen hoidon kaikista eduista huolimatta nivelinfektion rajat on pidettävä mielessä. Näin suora artroskooppinen lähestymistapa ei ole suositeltavaa, jos luullinen koettu infektio epäillään. Arthroscopic hoidon hallinta jälkeen ensisijainen avoin leikkaus ei ole hyödyllistä, kun infektio painopiste epäillään alalla avoimen kirurgisen lähestymistavan (eli extra-articular lokalisointi) .
antibioottihoito
septisessä niveltulehduksessa positiivista patogeenisyystodistetta ei löydy säännöllisesti, ja kirjallisuudessa on todettu 60-100% todistetuista taudinaiheuttajista. Mikrobiologinen taudinaiheuttajan näyttö pahenee erityisesti, jos potilasta oli jo hoidettu antibiooteilla ennen määritysaineiston uuttamista. Ennen antibioogrammin esittämistä peri-ja postoperatiivinen antibioottikuuri suoritetaan käyttämällä voimakasta Staphylococcus-antibioottia . Vaikka nykyisessä kirjallisuudessa ei ole yleistä yksimielisyyttä parenteraalisen antibioottihoidon alkamisesta ja peräkkäisestä suun kautta annettavasta antibioottihoidosta, kohdennettua antibioottihoitoa tulee antaa antibioogrammin jälkeen vähintään 4-6 viikon ajan CRP-tason normalisoitumisesta . On yhä yleisempää MRSA kanssa on otettava huomioon erityisesti . Antibioottihoidon optimoimiseksi poikkitieteellinen lähestymistapa yhteistyössä mikrobiologisen osaston kanssa on yhä tärkeämpi rooli ortopedeille.
Jälkihoito
sairaan nivelen postoperatiivinen immobilisaatio voi joskus olla tarpeen kivun hoidossa. Ensimmäisenä postoperatiivisena päivänä fysioterapeuttinen hoito, jolla tuetaan liikeratoja (jatkuva passiivinen liike, CPM) ja kylmähoito on tarkoitettu. CPM-lastat estävät kiinnikkeitä, parantavat paikallista ruston ravitsemusta, evakuoivat lysosomaalisia entsyymejä ja märkivää exsudaatiota ja stimuloivat kondrosyyttistä matriisisynteesiä . Nivelen postoperatiivisen osittaisen painon kantamisen tulee perustua paikallisiin kliinisiin löydöksiin, potilaan subjektiivisiin valituksiin ja intraartikulaarisiin dokumentoituihin vaurioihin. Täysi painolastaus on sallittu aikaisintaan 6 viikkoa leikkauksen jälkeen myös potilaille, joilla ei ole komplikaatioita leikkauksen jälkeen, jotta rikkoutunut hyaliinirusto säilyy.
prognoosi
tarttuvan niveltulehduksen ennuste riippuu selvästi aikadiagnoosista ja asianmukaisen hoidon aloittamisesta parin ensimmäisen päivän kuluessa oireiden ilmaantumisesta. Myös hengenvaaralliset vaiheet voivat kehittyä peräkkäin. Erityisesti tapauksissa ennestään krooninen poly-niveltulehdus ennuste septinen niveltulehdus on huomattavasti huonompi. Kroonista moniniveltulehdusta sairastavien kuolleisuus on noin 20% ja muiden ryhmien 5-10%. Sairastuneen nivelen ennuste riippuu erityisesti nivelrakenteen primaarisesta ja sekundaarisesta vauriosta.