US Pharm. 2014; 39(4):HS2-HS7.
Abstrakti: hydrokefalus eli aivo-selkäydinnesteen kertyminen aivokammioihin sisältää usein suntti-implantaation pitkäaikaisvaikutusten estämiseksi. Shuntit ovat salaojituslaitteita, jotka on suunniteltu ylläpitämään kallonsisäistä painetta ja estämään aivo-selkäydinnesteen kertymistä, mutta ne voivat tuoda taudinaiheuttajia keskushermostoon. Tämä voi johtaa infektioihin ja jälkitauteihin, kuten kohtauksiin, sunttivirheeseen, aivokalvontulehdukseen, verenmyrkytykseen ja aivotulehdukseen. Infektioita voidaan ehkäistä käyttämällä aseptista tekniikkaa, kemoprofylaksiaa ja / tai antibioottikuuria. Hoito suntti infektio voi sisältää poistaminen tartunnan laitteisto, sijoittaminen salaojitus laite, ja käyttö IV tai intraventrikulaaristen antibioottien.
vesipää on tila, jolle on ominaista aivo-selkäydinnesteen (CSF) kertyminen kammioihin tai aivojen subaraknoidiseen tilaan, mikä johtaa intraventrikulaarisen paineen lisääntymiseen ja kammion laajenemiseen. Hydrokefalian yleinen etiologia on aivo-selkäydinnesteen heikkeneminen.1,2 esiintyminen vesipää Yhdysvalloissa ja Euroopassa on arvioitu 0,5-0,8 per 1,000 synnytystä ja on usein toissijainen selkärankahalkio, kallonsisäinen verenvuoto, tai synnynnäinen etiologia.1, 3 muita mahdollisia hydrokefaluksen aiheuttajia ovat myelodysplasia, kasvaimet, aivokalvontulehdus, takakuopan kysta, Dandy-Walkerin epämuodostuma tai akveduktaalistenoosi.4
mekaaninen vaihtotyö on hydrokefaluksen ensisijainen hoitomuoto. Hydrokefalukseen liittyvät sunttipaikat ovat yleisin lapsille tehtävä neurokirurginen toimenpide, mutta niillä on myös korkein epäonnistumisprosentti.5 yli 40,000 shunt placements suoritetaan vuosittain Yhdysvalloissa., jossa arvioitu sairaalahoidon kuolleisuus on 2,7%.5,6 yhteisen ihoflooran ja muiden patogeenien kulkeutuminen sekä perioperatiivisesti että leikkauksen jälkeen voi johtaa sunttitulehduksiin ja johtaa sunttivirheeseen.
sunttitartuntojen esiintyvyyden on arvioitu olevan 1, 6-16, 7% aikuispotilailla mutta enintään 20% lapsipotilailla.2, 7 Tämän lisääntyneen esiintymisen lapsipotilailla arvellaan johtuvan immuniteetin puutteesta (erityisesti <1-vuotiaat), keskoutumisesta (<35 viikon raskausaika), altistumisesta mahdollisille patogeeneille, samanaikaisista sairauksista ja muista fysiologisista tekijöistä.3, 4 Lapsipotilaalla on taipumus saada sunttitartuntoja nopeammin kuin aikuisilla, ja useimmat infektiot ilmaantuvat ensimmäisten 30-60 päivän kuluessa hoidon aloittamisesta.1
<5-vuotiailla potilailla ja 50-59-vuotiailla aikuisilla näyttää olevan suurin sunttitartuntojen esiintyvyys.1 sunttitartunnan riskitekijöitä voivat olla nuorempi ikä, leikkauksen jälkeinen aivo-selkäydinnesteen vuoto, intraventrikulaarinen verenvuoto, useita shunteja, sunttikorjausleikkaus viimeksi kuluneiden 90 päivän aikana, välittömästi aivokalvontulehduksen jälkeen tehdyt shuntit, pitkittynyt sairaalassaoloaika (>1 kuukausi) ja aiempi sunttitartunta.2,4,7,8 Sunttitulehduksiin liittyviä komplikaatioita ovat sunttihäiriöt, lyhyt-tai pitkäkestoinen kognitiivinen heikkeneminen, sepsis, aivokalvontulehdus ja pidentynyt sairaalassaoloaika.1,4,8
Sunttityypit
yleisimmät sunttityypit on esitetty taulukossa 1. Tässä artikkelissa keskitytään kahteen eniten käytetty shunts: ventriculoperitoneal (VP) ja ventriculoatrial (VA) shunts. VP kaihtimet, yleisempää näistä kahdesta, työ ohjaamalla aivo-selkäydinnesteen vatsakalvon, kun taas VA kaihtimet siirtää aivo-selkäydinnesteen atrium sydämen.2,9,10
Sunttitartuntojen patogeneesi
Sunttikontaminaatio syntyy usein, kun suntin proksimaalinen pää joutuu kosketuksiin normaalin ihoflooran kanssa. Tämä voi tapahtua leikkauksen jälkeen johtuen haavainfektiosta tai perioperatiivisesti kirurgisen implantaation aikana.11 grampositiiviset bakteerit, kuten koagulaasinegatiivinen Staphylococcus epidermidis ja Staphylococcus aureus, ovat vastuussa 45%-60% 1-3,12% ja 20% – 33% 2,3 (yhden raportin mukaan jopa 80% 4) sunttitartunnoista. Nämä patogeenit liittyvät läheisesti varhaisiin sunttitulehduksiin (ilmaantuvat 4 viikon kuluessa sunttileikkauksesta).2
myöhäiset sunttitartunnat voivat ilmaantua useita kuukausia sunttileikkauksen jälkeen, ja ne aiheuttavat noin 15% sunttiperäisistä infektioista.3 monissa tapauksissa nämä myöhäiset infektiot voivat johtua joko grampositiivisista bakteereista, kuten Streptococcus – tai Enterococcus-lajeista, tai gramnegatiivisista bakteereista, yleisimmin Pseudomonas aeruginosa-bakteerista, jos potilaalla on esiintynyt suolen perforaatio tai peritoniitti (pääasiassa VP: ssä).2 yleisimmät sunttitartuntoihin liittyvät taudinaiheuttajat on koottu taulukkoon 2.1-4.11 infektiot lisäävät suntteihin liittyvien komplikaatioiden ja epäonnistumisten todennäköisyyttä.
Sunttitartuntojen ehkäisy
Sunttitartunnan ehkäisyyn käytetään steriiliä tekniikkaa, systeemisiä antibiootteja ja antibiooteilla kyllästettyjä katetreja. Aseptisen kirurgian on osoitettu auttavan vähentämään sunttitulehdusten riskiä. Standardoitu kirurginen protokolla, mukaan lukien potilaan hiusten preoperatiivinen pesu klooriheksidiinishampoolla, kaikkien kirurgiryhmän jäsenten kaksinkertainen gloving ja antibioottikyllästettyjen shuntien (AIS) käyttö, jonka neljä lastensairaalaa toteutti, osoitti infektion vähentyneen 8,8%: sta 5,7%: iin.13
systeemisiä profylaktisia antibiootteja voidaan käyttää toimenpiteen aikana ja ensimmäisen 24 tunnin aikana suntin sijoittamisen jälkeen. Meta-analyysin mukaan systeemisten, profylaktisten antibioottien ja antibiooteilla kyllästettyjen katetrien käyttö vähensi sunttitartuntojen määrää.9 tässä samassa tutkimuksessa verrattiin systeemisten, profylaktisten antibioottien käyttöä lumelääkkeeseen sunttitartunnan vähentämisessä ja havaittiin , että antibiootit vähensivät sunttitartuntojen määrää (odds ratio, 0, 52).9 vaikka sopivinta profylaktista antibioottia sunttisijoitukseen ei ollut aiemmin määritelty hyvin, useimmat lääkärit käyttävät IV-kefatsoliinia tai vankomysiiniä kirurgiseen profylaksiaan.2,14 Viimeaikaiset ohjeet suosittelevat kefatsoliinia neurokirurgisiin nesteenvaihtotoimenpiteisiin, joissa klindamysiini ja vankomysiini ovat vaihtoehtoina allergisille potilaille.15
AIS-katetria on yleisesti käytetty sunttitartuntojen ehkäisyyn sen jälkeen, kun se otettiin käyttöön vuonna 2002.16 useimmat laitteet on kyllästetty rifampisiinin ja klindamysiinin yhdistelmällä.4,16,17 ne on suunniteltu kohdistamaan kolonisaatioon grampositiivisia bakteereja, jotka tuottavat glykoproteiinin biofilmin, joka tarttuu katetrin pintaan.16 eräässä meta-analyysissä tarkasteltiin antibioottikyllästettyjen katetrien käyttöä verrattuna standardikatetreihin ja todettiin, että antibioottikyllästettyjen katetrien käyttö liittyi vähentyneeseen sunttitartuntojen määrään (tai 0,21). Tässä meta-analyysissä päädyttiin siihen, että sekä systeemisen antibioottiprofylaksian että antibiooteilla kyllästettyjen katetrien käyttö voisi olla hyödyllistä sunttitulehdusten vähentämisessä.9
retrospektiivinen tutkimus tehtiin myös lapsipotilailla, joille oli tehty sunttikauppa 3 vuoden aikana. Ensimmäisen 18 kuukauden ajan potilaat saivat ei -antibioottikyllästettyjä katetreja; seuraavan 18 kuukauden ajan kaikki uudet potilaat, jotka tarvitsivat suntin sijoittamista, saivat antibioottikyllästettyjä katetreja. Kaikkia lapsia seurattiin 6 kuukauden ajan sunttisijoituksen jälkeen. Lapsilla, joilla oli ei -antibioottikyllästetty katetri, infektioprosentti oli 12%, kun taas infektioprosentti havaittiin vain 1,4%: lla lapsista, joilla oli antibioottikyllästetty katetri.18 uudemmassa 15 tutkimuksen katsauksessa todettiin myös, että antibiooteilla päällystetyt katetrit vähentävät kliinisten infektioiden määrää erityisesti potilailla, joilla on pitkäaikainen katetri, mikä erosi joistakin aiemmista analyyseistä.
sunttitartuntojen ehkäisyn profylaksian ja AIS-katetrien käytön on osoitettu vähentävän potilaiden hoitokustannuksia.20 on arvioitu, että sunttitartunnan hoito voi maksaa 17300-48454 dollaria potilasta kohti, mikä johtaa arviolta 2 miljardin dollarin vuotuisiin sairaalakustannuksiin Yhdysvalloissa.16,17 vaikka jokainen AIS katetri maksaa keskimäärin $400, rahamäärä säästetään estämällä infektio ja / tai uudelleenfektio voi tarjota merkittäviä pitkän aikavälin säästöjä.16 nämä säästöt johtuvat siitä, että tartunnan todennäköisyys on 2,4-kertaistunut ja sairaalassa vietetty aika on lyhentynyt infektion vuoksi. On raportoitu, että nämä säästöt olisivat yli $440,000 per 100 potilaat shunted.17
Sunttitartunnan diagnosointi
yleisiä sunttitartunnan oireita ovat päänsärky, pahoinvointi, oksentelu, leikkauskohdan tulehdus, neurologinen poikkeavuus, kuume ja kouristuskohtaus.2, 3 Potilaskohtaiset sunttitulehdusten kliiniset oireet riippuvat implantoitavasta sunttityypistä. VP shunts voi liittyä peritoniitti, ruokahaluttomuus, ärtyneisyys,ja vatsakipu, 8 kun taas VA shunts voi liittyä sepsis ja endokardiitti.2, 3 Jos potilaalla ilmenee kliinisiä oireita, kuten psyykkisen tilan muutoksia, sunttikohtaa ympäröivää punoitusta, sunttiradan varrella olevaa nestettä, märkivää eritettä, papilledeemaa, pullistunutta fontanelia, niskajäykkyyttä tai ilmeistä aivo-selkäydinnesteen vuotoa, potilas on arvioitava aivo-SELKÄYDINNESTEANALYYSILLÄ, veriviljelmillä ja aivokuvauksella.
infektiota ennakoivaan aivo-SELKÄYDINNESTEANALYYSIIN kuuluu valkosolujen määrän lisääntyminen, proteiinipitoisuuksien nousu ja glukoosipitoisuuden lasku; aivo-SELKÄYDINNESTEELTÄ on myös tehtävä viljelmä ja gramimaalaus. Veriviljelmät ovat hyödyllisempiä indikaattoreita VA-suntti-infektioista verrattuna VP-suntti-infektioihin.11 aivojen kuvantaminen voidaan tunnistaa kammiotulehdus tai todisteita aivo-selkäydinnesteen tukos. Vatsan kuvantaminen voidaan käyttää myös tunnistamaan VP shunt toimintahäiriö.
hoitovaihtoehdot
tällä hetkellä ei ole olemassa käytännön ohjeita sunttitartuntojen hoitoon; kuitenkin tartunnan saaneen laitteiston poistaminen, ulkoisen kammion tyhjennyksen sijoittaminen, viljelmät ja hoito laskimoon tai intraventrikulaarisella antibiootilla on osoitettu olevan osa tehokasta hoitoprosessia.2
nykyiset suositukset keskushermosto-infektion empiirisestä hoidosta sunttihoidossa suosittelevat vankomysiinin käyttöä laskimoon yhdessä sellaisen aineen kanssa, jolla on riittävä gramnegatiivinen kattavuus, kuten kefepiimi, keftatsidiimi, kefotaksiimi tai meropeneemi. Kyky lääkitys tunkeutua aivo-selkäydinnesteeseen sekä aktiivisuus antibiootin vastaan bakteeri biofilm ovat myös tärkeitä harkitsemaan antibioottivalintaa.21 tällaisia taudinaiheuttajia olisi annettava, kunnes taudinaiheuttaja on tunnistettu ja lopullinen käsittely määritetty.22,23 VP-shuntissa suntin distaalinen kärki sijaitsee vatsakalvon ontelossa ja on herkempi gramnegatiivisille bakteereille; gentamisiinia voidaan lisätä synergiaan.2 empiirinen mikrobilääkitys ja annostussuositukset sunttitartuntojen hoitoon on koottu taulukkoon 3.2,18,22,23
potilaille, joille vankomysiinihoito ei tehoa, linetsolidin 10 mg/kg joka 8. tunti on osoitettu olevan tehokas monoterapiana lapsipotilailla.21 rifampiinin lisäämistä lisähoitona voidaan myös harkita, koska se kulkeutuu keskushermostoon.24 antibioottihoidon pituus riippuu pitkälti käytetystä kirurgisesta lähestymistavasta, sunttityypistä ja siihen liittyvästä taudinaiheuttajasta, ja yksi tutkimus raportoi hoidon kestoksi 4-47 päivää.25, 26 gramnegatiivisten infektioiden hoidon kestoksi on ehdotettu 7-10 vuorokautta, joista 23 pitempää hoitojaksoa (10-14 vuorokautta).2
komplisoituneiden tai hoitoresistenttien sunttitulehdusten tapauksessa lääkärin tulee harkita antibioottien intratekaalista tai intraventrikulaarista antoa tehon lisäämiseksi, koska niillä pystytään saavuttamaan suuremmat bakterisidiset pitoisuudet keskushermostossa.23 vankomysiiniä ja gentamisiinia käytetään yleisesti tässä tilanteessa; lopullisia suosituksia niiden käytöstä ei kuitenkaan ole.22, 23
sieni-Sunttitartunnat
sieni-sunttitartuntaa pidetään harvinaisena, yhden tutkimuksen mukaan esiintyvyys oli 0, 01%.27 yleisin taudinaiheuttajia vastuussa sieni suntti infektio ovat Candida lajit (mukaan lukien C albicans, C parapsilosis, ja C tropicalis), jotka aiheuttavat 75% sienitapauksia. Muita eliöitä ovat histoplasmoosi -, Cryptococcus neoformans-ja Aspergillus-lajit. Ensisijainen hoito sieni-sunttitulehduksissa on liposomaalinen amfoterisiini B 3-5 mg / kg / vrk vähintään 12 viikon ajan.5-flusytosiini voi olla vaihtoehto potilaille, jotka eivät siedä amfoterisiini B: tä.Tätä seuraa usein hoito flukonatsolilla 600-800 mg/vrk tai itrakonatsolilla 200 mg kaksi-kolme kertaa vuorokaudessa enintään 1 vuoden ajan immunokompetenteilla potilailla ja mahdollisesti elinikäinen hoito potilailla, joilla on immuunivajaus.27
johtopäätös
Sunttitulehdukset ovat vesipäähoitoon liittyvä riskitekijä. Infektioiden ehkäisy on osoitettu empiirisillä antibiooteilla ja AIS-katetrien käytöllä yhdistettynä asianmukaiseen aseptiseen tekniikkaan, jotta voidaan merkittävästi vähentää infektioiden määrää ja vähentää samanaikaisten sairauksien jälkiseurausten riskiä. Tällä hetkellä ei ole olemassa ohjeita sunttitartuntojen hoitoon, mutta IV empiiristä hoitoa, johon sisältyy sekä grampositiivisia että gramnegatiivisia hoitoja, kuten vankomysiiniä ja kolmannen sukupolven kefalosporiinia, suositellaan. Intraventrikulaarisia antibiootteja voidaan tarvita myös maksimaaliseen bakterisidiseen KESKUSHERMOSTOPITOISUUTEEN.
1. Langley JM, Sora D, Moore D, et al. Canadian Nosocomial Infection Surveillance-tutkimus aivo-selkäydinnesteeseen liittyvistä suntteihin liittyvistä infektioista ensimmäisenä sijoitusta seuraavana vuonna. Infect Control Hospital Epidemiol. 2009;30:285-288.
2. Wells DL, Allen JM. Ventriculoperitoneal suntti infektiot aikuisilla potilailla. AACN Adv Crit Care. 2013;24:6-12.
3. Lee JK, Seok JY, Lee JH, et al. Insidenssi ja riskitekijät kammioperitoneaalinen suntti infektiot lapsilla: tutkimus 333 peräkkäistä shuntit 6 vuotta. J Korean Med Sci. 2012;27:1563-1568.
4. Parker SL, Attenello FJ, Sciubba DM, et al. Sunttitartunnan esiintyvyyden vertailu riskialttiissa alaryhmissä, jotka saivat antibioottikyllästettyjä shunteja tavanomaisiin shunteihin verrattuna. Childs Nerv Syst. 2009;25:77-83.
5. Hydrokefalian hoito. Hydrokefalusyhdistys. www.hydroassoc.org/hydrokefalus-education-and-support/learning-about-hydrokefalus/treatment-of-hydrokefalus/. Accessed February 11, 2014.
6. Patwardhan RV, Nanda A. Implanted ventrikular shunts in the United States: the billion-dollar-a-year cost of hydrocephalus treatment. Neurokirurgia. 2005;56:139-144.
7. Dallacasa P, Dappozzo A, Galassi E, et al. Aivo-selkäydinnesteinfektiot lapsilla. Childs Nerv Syst. 1995;11:643-648.
8. Rogers EA, Kimia A, Madsen JR, et al. Kammioperäisen shunttitartunnan ennustajat lasten päivystysosastolle esittävillä lapsilla. Pediatr Emerg Care. 2012;28:405-409.
9. Ratilal BO, Costa J, Sampaio C. antibioottiprofylaksia kallonsisäisten kammiovälien kirurgiseen käyttöön. Cochrane Database Syst Rev. 2006; (3): CD005365.
10. Shunttijärjestelmät. Hydrokefalusyhdistys. www.hydroassoc.org/hydrocephalus-education-and-support/learning-about-hydrocephalus/shunts. Accessed helmikuu 12, 2014.
11. Eteenpäin KR, vähemmän HD, Stiver HG. Aivo-selkäydinnesteen sunttitulehdus. Katsaus 35 infektioon 32 potilaalla. J Neurokirurgi. 1983;59:389-394.
12. Lan CC, Wong TT, Chen SJ, et al. Varhainen diagnoosi ventriculoperitoneal suntti infektioita ja toimintahäiriöitä lapsilla, joilla on vesipää. J Microbiol Immunol Infect. 2003;36:47-50.
13. Kestle JR, Riva-Cambrin J, Wellons JC, et al. Standardoitu protokolla vähentää aivo-selkäydinnesteen suntti infektio: Hydrocephalus Clinical Research Network laadun parantaminen aloite. J Neurosurg Pediatr. 2011;8:22-29.
14. Shah SS, Sinkowitz-Cochran RL, Keyserling HL, et al. Vankomysiinin käyttö pediatrisilla neurokirurgisilla potilailla. Am J Tartuttaa Kontrollin. 1999;27:482-487.
15. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Ohjeet mikrobilääkeprofylaksiaa varten kirurgiassa. Am J Terveys-Syst Pharm. 2013;70:195-283.
16. Parker SL, Anderson WN, Lilienfeld s, et al. Cerebrospinal sunttitulehdus potilailla, jotka saavat antibioottikyllästettyä vs. tavalliset shuntit. J Neurosurg Pediatr. 2011;8:259-265.
17. Attenello F, Garces-Ambrossi G, Zaidi H, et al. Sairaalakustannukset, jotka liittyvät sunttitulehduksiin potilailla, jotka saavat antibioottikyllästettyä sunttikatetria verrattuna tavanomaiseen sunttikatetriin. Neurokirurgia. 2010;66:284-289.
18. Sciubba DM, Stuart RM, McGirt MJ ym. Vaikutus antibiooteilla kyllästetyt sunttikatetrit vähentää esiintyvyyttä sunttitartunnan hoidossa vesipää. J Neurokirurgi. 2005;103 (suppl): 131-136.
19. Babu MA, Patel R, Marsh WR, et al. Strategiat vähentää riskiä kammion katetrin infektiot: katsaus näyttöä. Neurokritiikistä Huolehtimista. 2012;16:194-202.
20. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Ohjeet mikrobilääkeprofylaksiaa varten kirurgiassa. Surg Infect (Lehtikuusi). 2013;14:73-156.
21. Yilmaz A, Dalgic N, Musluman m, et al. Linetsolid shuntista johtuvien aivo-selkäydinnesteinfektioiden hoito lapsilla. J Neurosurg Pediatr. 2010;5:443-448.
22. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Käytännön ohjeita hallintaan bakteeri aivokalvontulehdus. Clin Tartuttaa Tämän. 2004;39:1267-1284.
23. Van de Beek D, Drake JM, Tunkel AR. Bakteerimeningiitti. N Engl J Med. 2010;362:146-154.
24. Hedberg A, Hardemark HG, Olsson-Liljequist B ym. Fusidiinihapon ja rifampisiinin tunkeutuminen aivo-selkäydinnesteeseen Staphylococcus epidermidiksen aiheuttamassa matala-asteisessa tulehduksellisessa aivokalvontulehduksessa. Clin Microbiol Infect. 2004;10:765-768.
25. Mikrobilääkeprofylaksia leikkausta varten. Treat Guidel Med Lett. 2004;2:27-32.
26. Simon TD, Hall M, Dean JM, et al. Uudelleenfektio aivo-selkäydinnesteinfektion jälkeen. J Neurosurg Pediatr. 2010;6:277-285.
27. Veeravagu A, Ludwig C, Camara-Quintana JQ, et al. Sieni-infektio ventriculoperitoneal shunt: histoplasmoosi diagnoosi ja hoito. Maailman Neurokirurgi. 2013;80:222.e5-e13.
28. Chiou CC, Wong TT, Lin HH, et al. Ventriculoperitoneal sieni-infektio välttää lapsilla. Clin Tartuttaa Tämän. 1994;19:1049-1053.