Stadification et Modalités de stadification
Les métastases ganglionnaires médiastinales sont présentes chez près de la moitié de tous les patients atteints de CPNPC. Une stadification précise du CPNPC est cruciale pour déterminer les options de traitement, car la détection des métastases ganglionnaires médiastinales en préopératoire a des implications thérapeutiques. En l’absence de métastases à distance, la documentation des métastases médiastinales est probablement le moyen de dissuasion le plus courant pour guérir.15-26 Le système de stadification TNM utilisé pour le cancer du poumon (voir Encadré 31.1) désigne les ganglions lymphatiques hilaires ipsilatéraux péribronchiques, intrapulmonaires ou ipsilatéraux comme maladie N1 et l’atteinte des ganglions lymphatiques médiastinaux et sous-carinaux ipsilatéraux comme maladie N2. Bien que la maladie de N2 soit potentiellement résécable, la plupart des patients atteints de la maladie de N2 reçoivent un traitement de multimodalité. L’atteinte des ganglions lymphatiques controlatéraux des ganglions médiastinaux ou hilaires ou des ganglions lymphatiques scalènes ou supraclaviculaires ipsilatéraux ou controlatéraux est désignée maladie N3, ce qui exclut la résection (tableau 31.1 et Fig. 31.1, et voir Encadré 31.1).12-14,26,27
Diverses techniques sont actuellement disponibles pour diagnostiquer et stade le cancer du poumon, y compris la radiographie simple, la tomodensitométrie (TDM), l’imagerie par résonance magnétique (IRM), la tomographie par émission de positons (TEP), l’échographie endobronchique (EBUS) et l’EUS. La tomodensitométrie thoracique est la norme actuelle par laquelle la lymphadénopathie médiastinale est détectée. Généralement, les ganglions lymphatiques de plus de 1 cm ou plus au scanner thoracique sont considérés comme anormaux. Une revue des études précédemment publiées révèle une précision de la stadification CT du médiastin de 52% à 88%.28-38 Cette variation a été attribuée au large éventail de corrélation entre la taille des ganglions lymphatiques et la présence d’une atteinte maligne. Bien que la tendance générale soit l’augmentation du risque de métastases en corrélation avec l’augmentation de la taille des ganglions lymphatiques, la taille des ganglions lymphatiques n’est pas un critère précis pour évaluer le risque. Les problèmes associés à la taille comme critère incluent l’incapacité de différencier les ganglions lymphatiques inflammatoires ou réactifs de l’atteinte maligne. Dans une étude, 37% des ganglions lymphatiques médiastinaux dont la taille variait de 2 à 4 cm étaient bénins, 38 et 40% des ganglions hypertrophiés d’une autre série n’étaient pas cancéreux.39 De même, les ganglions lymphatiques de taille normale peuvent contenir des foyers de cancer. McKenna et ses collègues n’ont trouvé aucune corrélation entre la présence de métastases nodales médiastinales et la taille nodale. Des métastases peuvent être trouvées dans 21% des ganglions de taille normale.41
L’IRM peut être légèrement supérieure à la tomodensitométrie dans la détection de la maladie médiastinale,42 et la TEP s’est avérée supérieure à la tomodensitométrie pour la stadification du médiastin.43,44 La TEP ne repose pas sur une coupure arbitraire de la taille pour diagnostiquer les ganglions malins, mais détecte l’augmentation du taux glycolytique dans les tumeurs métaboliquement actives. Dans une méta-analyse, la TEP avait une sensibilité de 79% et une spécificité de 91% par rapport à la TDM, qui avait une sensibilité et une spécificité de 60% et 77%, pour la détection de la maladie médiastinale.43 Dans une autre méta-analyse réalisée par Toloza et ses collègues, 44 les caractéristiques de performance de la TDM, de la TEP et de l’EUS pour la mise en scène du médiastin dans le CPNPC ont été comparées. La TEP était plus précise que la TDM ou l’EUS pour détecter les métastases médiastinales avec une sensibilité de 84% et une spécificité de 89% pour la TEP par rapport à la TDM (sensibilité 57% et spécificité 82%) et à l’EUS (sensibilité 78% et spécificité 71%). Cependant, la TEP est limitée pour les petites lésions (≤1 cm), a des résultats faussement négatifs dans les tumeurs à faible activité métabolique et a des résultats faussement positifs dans les lésions bénignes telles que la maladie granulomateuse. Bien que la TEP ait une sensibilité relativement élevée, en raison de l’importance et des implications de la stadification, la spécificité est encore trop faible et la stadification pathologique est toujours généralement recherchée.45-47
Fritscher-Ravens et associés48 ont effectué une comparaison prospective de la TDM, de la TEP et de l’UE pour la détection de métastases ganglionnaires métastatiques chez des patients atteints d’un cancer du poumon dont la résection opératoire est envisagée. Après une évaluation bronchoscopique, la tomodensitométrie, la TEP et l’UE ont été réalisées pour évaluer une atteinte médiastinale potentielle avec une biopsie bronchoscopique et un cancer du poumon prouvé par cytologie (n = 25) ou suspecté radiologiquement (n = 8) avant la chirurgie. L’histologie chirurgicale a été utilisée comme « étalon-or » et a révélé un CPNPC chez 30 patients, une tumeur neuroendocrine chez 1 patient et une maladie bénigne chez 2 patients. En ce qui concerne la prédiction correcte du stade ganglionnaire médiastinal, les sensibilités de CT, TEP et EUS étaient de 57%, 73% et 94%; les spécificités étaient de 74%, 83% et 71%; et les précisions étaient de 67%, 79% et 82%. Les résultats de la TEP pourraient être améliorés lorsqu’ils sont combinés à la TDM (sensibilité 81%, spécificité 94%, précision 88%). La spécificité de l’EUS (71%) a été améliorée à 100% par cytologie par aspiration à l’aiguille fine (FNA). Les auteurs ont conclu qu’aucune méthode d’imagerie à elle seule n’était concluante dans l’évaluation de l’implication médiastinale potentielle. Ils ont également suggéré que la tomodensitométrie pourrait être nécessaire pour évaluer la région prétrachéale et le reste du thorax et que la TEP pourrait être utile pour détecter les métastases à distance.
Chaque fois que des ganglions lymphatiques hypertrophiés sont observés dans le médiastin lors d’une tomodensitométrie thoracique, la pratique courante consiste à effectuer une biopsie des ganglions lymphatiques pour une mise en scène plus précise. Les méthodes traditionnelles pour effectuer une biopsie des ganglions lymphatiques sont par tomodensitométrie ou bronchoscopie ou les deux. La bronchoscopie avec FNA est couramment utilisée pour évaluer les ganglions lymphatiques paratrachéaux, hilaires et sous-carinaux suspects observés lors de la tomodensitométrie.49-52 Le rôle de la bronchoscopie dans le diagnostic et la mise en scène du CPNPC est bien établi et sa sensibilité est d’environ 60%.La bronchoscopie 53-59 ne peut cependant pas accéder à la fenêtre aortopulmonaire ou aux ganglions médiastinaux inférieurs. La biopsie guidée par CT du médiastin est limitée par des structures vasculaires et osseuses sus-jacentes. Lorsque l’état des ganglions lymphatiques n’est pas déterminé par tomodensitométrie ou bronchoscopie ou les deux, une médiastinoscopie et, dans certains cas, une thoracotomie limitée sont effectuées pour clarifier le stade de la maladie.37,60-62 Cependant, ces procédures sont plus invasives et nécessitent une anesthésie générale et une récupération en milieu hospitalier, ce qui augmente le temps, le coût et le risque du processus de stadification.63