Les anti-inflammatoires non stéroïdiens affectent-ils négativement la guérison des fractures de stress? A short review / British Journal of Sports Medicine

RÉSULTATS

Études portant sur les effets des AINS sur la cicatrisation osseuse

Il reste peu de recherches sur ce sujet, malgré la mise en évidence par plusieurs auteurs des risques théoriques que les AINS peuvent avoir sur la cicatrisation des plaies et des os. Des travaux ont été menés sur des sujets animaux et différents AINS, et des recherches ont été menées pour étudier le risque chez des sujets humains présentant des fractures complètes ou une non-union après des interventions chirurgicales. C’est principalement à partir de ces études que toute information sur la guérison des fractures de stress et des AINS doit être extrapolée.

Les AINS sont souvent utilisés après une lésion des tissus mous et des os et après une intervention chirurgicale orthopédique ou autre.14 Certains auteurs pensent que les inhibiteurs de la COX-2 pourraient être des alternatives plus sûres aux AINS traditionnels car une étude sur des modèles de lapins n’a montré aucune altération de la guérison après une chirurgie de la colonne vertébrale. Cependant, il nous est rappelé qu’il a été démontré que les AINS affectent l’ostéogenèse osseuse lors de la cicatrisation des fractures et que des travaux très limités ont été publiés comparant les AINS et différents inhibiteurs de la COX-2.15

Études chez l’animal

Des études chez l’animal (tableau 1) ont montré que les AINS, y compris l’indométacine16–21, l’aspirine16 et l’ibuprofène17, peuvent tous affecter la guérison d’une variété de fractures, y compris celles affectant le membre antérieur du rat, la vertèbre 16, la vertèbre 18 ou le fémur.19 Toutes les doses d’indométacine semblent retarder la cicatrisation osseuse, mais l’aspirine ne retarde la cicatrisation qu’à des niveaux proches de la toxicité.16 La guérison des ostéotomies partielles était moins altérée que la guérison des ostéotomies complètes. On pense que cela est dû à une stabilité mécanique accrue de la fracture.19

La prostaglandine semble être un composant essentiel pour la guérison osseuse, les retards de guérison résultant d’un retard de maturation du cal plutôt que d’effets directs sur la synthèse du collagène.16,17,21 Ce délai est réversible à l’arrêt de l’indométacine mais pas de l’ibuprofène.17,18

Les processus de croissance et de développement et ceux de réparation osseuse semblent utiliser des voies différentes, car l’indométacine semble n’avoir aucun effet sur la croissance osseuse ordonnée et le remodelage des fémurs de rat.22

Études chez l’homme

Bien que deux des études portant sur l’impact des AINS sur la cicatrisation osseuse après une fracture chez l’homme étaient prospectives,23,24 la majorité étaient rétrospectives (tableau 2). Des études sur des patients traités après avoir subi diverses fractures traumatiques, notamment de type Colles, 23 tibia, 25 clavicule, 26 non-union de la diaphyse fémorale, 2 et acétabulaire,24 ont produit des résultats incohérents, une étude n’ayant montré aucune différence et les autres montrant un retard de guérison ou un risque accru de non-union. Plusieurs autres grandes études de haute qualité sur la guérison des fractures traumatiques n’ont pas mentionné les AINS.27-29

Parmi les deux études prospectives chez l’homme, l’étude en double aveugle d’Adolphson et al23 sur la récupération et la densité osseuse après une fracture de Colles n’a montré aucun effet des AINS, contrairement à l’étude de Burd et al24 qui a examiné des patients à risque d’ossification hétérotopique après une fixation chirurgicale pour des fractures acétabulaires. Ceux-ci ont été attribués au hasard à la prophylaxie, en utilisant soit la radiothérapie, soit l’indométacine, soit à un groupe témoin. Les patients qui ont reçu de l’indométacine présentaient un risque plus élevé de non-union des os longs que ceux qui ont reçu une radiothérapie ou aucune prophylaxie. Les études rétrospectives de guérison et de récupération après des fractures ont toutes montré un effet néfaste sur la cicatrisation osseuse, soit un retard de cicatrisation osseuse, soit un taux accru de non-union, par l’administration d’AINS.

Clough3 met en évidence le cas d’un homme de 55 ans qui avait subi une fracture de stress du col fémoral. Le diagnostic a été retardé de 10 semaines, au cours desquelles il a reçu plusieurs cours d’AINS pour l’analgésie. Au moment du diagnostic, la fracture de stress s’était déplacée et nécessitait une réduction et une stabilisation fermées à l’aide d’une vis de hanche dynamique. Bien que l’auteur n’ait établi aucun lien entre l’administration des AINS et la non-union de la fracture de stress, il souligne la fréquence d’utilisation des AINS.

Plusieurs études ont examiné les effets des AINS sur la cicatrisation osseuse après une chirurgie de la colonne vertébrale.14,30 La non-union était jusqu’à cinq fois plus probable chez les patients ayant reçu du kétorolac intramusculaire après l’opération30, mais aucune différence n’a été constatée chez ceux recevant du rofécoxib par rapport aux témoins.14 L’augmentation quintuplée dans l’étude de Glassman et al30 était supérieure à celle attribuée à d’autres facteurs de risque, y compris le tabagisme, mais impliquait de fortes doses de kétorolac intramusculaire, dont la pharmacocinétique diffère de celle des doses orales.31

Les AINS ne semblent avoir aucun effet global sur le risque de fractures. Van Staa et al9 ont examiné les risques de fracture chez plus de 200 000 utilisateurs réguliers d’AINS, un nombre similaire d’utilisateurs accidentels d’AINS et des témoins appariés, tous dans le cadre des soins primaires. Contrairement aux études plus petites précédemment publiées, cette étude n’a pas soutenu un effet global des AINS sur le métabolisme osseux, et il n’y a pas eu de différences significatives dans le risque de fracture entre les utilisateurs réguliers et les utilisateurs accidentels d’AINS. Il a indiqué que les utilisateurs réguliers d’AINS présentaient un risque de fracture plus élevé que les témoins non-AINS, qui semblait diminuer à mesure que la durée du traitement augmentait, mais ne tombait pas en dessous des niveaux de référence. Cette étude n’a montré aucune différence cohérente de risque de fracture entre les différents AINS, ce qui est différent des études précédemment publiées. Bien que de nombreux facteurs de confusion aient été pris en compte, d’autres facteurs tels que la densité osseuse antérieure, le régime alimentaire et le niveau d’exercice n’ont pas pu être pris en compte.

Avis

En 2001, Bandolier (www.ebandolier.com) a publié une révise32 de l’étude de Van Staa9, qui a été suivie d’une revue étendue publiée sous le titre Bandolier Extra.31 Il s’agit de publications indépendantes non évaluées par des pairs portant sur les soins de santé fondés sur des données probantes qui examinent la littérature publiée en combinant une recherche de PubMed à l’aide de termes de texte libre non spécifiés et une revue de la bibliothèque Cochrane. Aucune information spécifique n’était facilement disponible détaillant les critères d’inclusion et d’exclusion pour les examens, et aucune pondération officielle n’a été donnée aux preuves. Ces deux revues traitent d’expériences de laboratoire qui montrent que les AINS ont un effet sur le métabolisme osseux chez des sujets animaux et évaluent les recherches de Van Staa et al.9 qui contredisent ces preuves chez l’homme. La deuxième revue examine d’autres études, y compris une revue Cochrane examinant la formation osseuse hétérotopique après une arthroplastie de la hanche. Cette revue ne mentionne pas l’échec de la cicatrisation osseuse après utilisation d’AINS, pas plus que les articles de Glassman et al30 et Reuben et al14 sur les effets des AINS et des inhibiteurs de la COX-2 après une chirurgie de la colonne vertébrale, ou ceux d’Adolphson et al23 sur les effets des AINS après une fracture de Colles. Il traite également de plusieurs études sur la guérison osseuse qui ne font aucune mention des AINS, y compris celles de Perlman et Thordarson, 29 Alho et al, 27 et Karladani et al.28 L’examen conclut qu’il existe de bonnes preuves cliniques montrant une inhibition de la cicatrisation des fractures provenant d’études animales, mais que cela peut ne pas s’appliquer aux situations cliniques impliquant des humains. Les examens concluent qu’il n’existe que des preuves fiables des AINS affectant la formation osseuse hétérotopique, mais pas la cicatrisation des fractures, et suggèrent qu’il est peu probable qu’un effet significatif sur la cicatrisation des fractures chez l’homme ait été manqué.

Dans un manuel de médecine du sport récemment publié, Bennell et Brukner4 discutent de la prise en charge des fractures de stress et concluent, après une communication personnelle, qu’il existe un risque théorique que certains AINS ralentissent ou empêchent la réparation des fractures de stress, mais acceptent qu’il n’existe pas d’essais formels de haute qualité à partir desquels tirer des conclusions.

Penman12 a réintroduit ce sujet à la sensibilisation du public dans le New Scientist en 2002. Cette étude a examiné les preuves de plusieurs essais avec des sujets animaux et humains, mais aucune mention n’a été faite de la façon dont les essais ont été identifiés, et aucun critère d’inclusion ou d’exclusion à prendre en compte n’a été spécifié. L’article commente qu’un essai du rofécoxib chez le rat a inhibé la cicatrisation des fractures, mais n’a pas donné de chiffres spécifiques détaillant le risque. L’article indique que les AINS, y compris l’ibuprofène et l’indométacine, retardent la cicatrisation des fractures d’une ou deux semaines chez le rat, ce qui équivaut à ralentir la cicatrisation de 20 à 25%, mais les essais sur lesquels ces chiffres ont été glanés ne sont pas facilement identifiés. L’article se termine par la suggestion que les personnes souffrant de fractures cicatrisantes devraient éviter les AINS et qu’une enquête plus approfondie est nécessaire.