Problème gynécologique commun car les saignements utérins anormaux et les saignements post-ménopausiques nécessitent une évaluation par échantillonnage du tissu endométrial qui a été initialement effectué par dilatation et curetage (D & C). Le D & C a été remplacé par des procédures ambulatoires telles que la biopsie par curette d’aspiration de l’endomètre, l’aspiration par canule de Karman ou un curetage fractionné ou une biopsie guidée par hystéroscopie. D’autres procédures mineures qui peuvent être effectuées en ambulatoire sont la terminaison d’aspiration, la biopsie cervicale, l’échographie par perfusion saline, etc. La principale limitation de la réussite de la procédure est la gestion de la douleur. Les patients éprouvent fréquemment des douleurs modérées à sévères au cours de ces procédures gynécologiques et, dans certains cas, la gravité de la douleur rend impossible le prélèvement d’un échantillon adéquat lors d’une biopsie. La plupart des patients peuvent tolérer la douleur pour effectuer les procédures nécessaires, mais des études montrent que les scores de douleur avec biopsie cervicale et curetage cervical vont de quatre à six sur une échelle analogique visuelle à 10 points (VAS) 1,2. Les biopsies de l’endomètre ont montré des scores VAS allant de cinq à sept3,4. La douleur sur le VAS plus de six suggère la nécessité d’un soulagement de la douleur.
Le choix de l’anesthésie et de l’analgésie dépend de l’efficacité, du coût, de la sécurité et des effets secondaires. D’autres facteurs sont liés aux préférences du patient et du médecin. L’anesthésie générale procure une analgésie, une amnésie et un effet hypnotique et fournit des conditions opératoires adéquates pour la dilatation cervicale et l’intervention utérine, mais elle est associée à une mortalité et une morbidité accrues. Lichtenberg et al5 ont montré que seulement 10% des cliniques utilisaient l’anesthésie générale, de sorte que l’anesthésie locale devient une méthode dominante avec 58% d’utilisation dans les cliniques et 32% d’utilisation de la sédation intraveineuse avec anesthésie locale.
Le bloc paracervical avec des agents anesthésiques locaux est l’une des procédures les plus utilisées depuis 19256. Les anesthésiques paracervicaux bloquent la transmission de la douleur par les fibres sensorielles sympathiques et parasympathiques, avant que ces fibres ne pénètrent dans l’utérus au niveau de l’os cervical interne6. L’agent le plus couramment utilisé est un pour cent de lignocaïne injecté à 5 et 7 heures sur le col de l’utérus. Le bloc paracervical est une technique d’anesthésie pratique, sûre, simple et efficace pour le curetage utilisée par la plupart des cliniciens avec ou sans analgésie supplémentaire.
Tangsiriwatthana et al6 ont évalué l’efficacité du bloc paracervical pour la dilatation cervicale et l’intervention utérine, et ont déclaré qu’aucun agent anesthésique local ne prévenait la douleur ainsi que l’anesthésie générale. Il n’y avait aucune preuve que le bloc paracervical réduisait la douleur par rapport aux méthodes anesthésiques régionales alternatives ou aux analgésiques et sédatifs systémiques. Dans la plupart des études, le score de douleur était supérieur à six pendant la procédure lors de l’utilisation d’un placebo, ce qui impliquait la nécessité d’un soulagement de la douleur6.
L’étude d’Acmaz et de collègues a évalué l’efficacité analgésique du dexkétoprofène trométamol oral préopératoire, du paracétamol intraveineux, du spray à la lidocaïne, de la péthidine et du diclofénac sodique lors d’une procédure de curetage fractionné. Au total, 144 femmes mutipares ont été réparties au hasard dans les six groupes. Bien qu’une réduction significative de la douleur ait été obtenue pour les périodes intra et postopératoires en utilisant des analgésiques, le spray à la lidocaïne était le meilleur choix pour réduire le score de douleur pendant la procédure de curetage. Toutes les procédures analgésiques ont été significativement efficaces pour réduire la douleur en période postopératoire. Les auteurs ont préconisé l’utilisation du spray à la lidocaïne comme analgésique de premier choix et de la péthidine comme analgésique de deuxième choix dans la procédure de curetage fractionné.
Le spray à la lidocaïne produit un soulagement significatif de la douleur même en l’absence de taux sériques cliniquement significatifs, car il est proposé d’agir en réduisant la génération et la conduction d’impulsions de douleur périphériques dans des nocicepteurs dysfonctionnels ou endommagés situés directement sous le site d’application2. L’ajout d’un spray à 10 % de lidocaïne à un bloc paracervical a réduit en toute sécurité la douleur perçue pendant l’avortement chirurgical du premier trimestre, par rapport au bloc paracervical seulement8.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) montrent leur effet par inhibition de la cyclooxygénase, diminuant ainsi la libération de prostaglandines et ne discriminant pas les deux enzymes cyclooxygénase (COX) -1 et -29. L’administration d’AINS oraux tels que le tramadol, le naproxène, l’ibuprofène et l’acide méfénamique avec ou sans l’utilisation d’un bloc paracervical ou d’une anesthésie intra-utérine avant une chirurgie gynécologique mineure a été introduite ces dernières années. Le dexkétoprofène trométamol, énantiomère actif du kétoprofène racémique, est un AINS relativement nouveau doté de propriétés analgésiques et antipyrétiques 9. Par rapport au kétoprofène, le dexkétoprofène il possède les avantages d’un début d’action plus rapide, d’une puissance accrue et de moins d’effets secondaires gastro-intestinaux. Le diclofénac appartient également au groupe des AINS et s’est avéré efficace pour réduire la douleur intra et postopératoire après curetage fractionné comme dans la présente étude7. Cela a été cohérent avec une étude antérieure qui a démontré l’efficacité des AINS dans de telles procédures9.
La péthidine est un dérivé de la phénylpipéridine dont la structure chimique est similaire aux anesthésiques locaux. En raison de son effet anesthésique local sur les nerfs périphériques, il peut être l’analgésique idéal pour le curetage. Dans la présente étude, la péthidine a été administrée par voie sous-cutanée alors que dans les études précédentes, elle a été administrée par voie intramusculaire ou intrathécale pour la douleur postopératoire après une césarienne ou une autre chirurgie périnéale 10,11,12. Le paracétamol agit principalement sur le système nerveux central en inhibant la cyclooxygénase centrale. Il a probablement un effet indirect sur le système sérotoninergique13. Le paracétamol est considéré comme sûr et peut traverser la barrière hémato-encéphalique13.
La plupart des analgésiques sont efficaces pour soulager la douleur après l’intervention lors des procédures gynécologiques. Les analgésiques ont conduit à une réduction du score de douleur de 40 à 50% dans l’étude d’Acmaz et al7, mais les bouffées de lidocaïne ont fourni le meilleur soulagement de la douleur que les autres analgésiques ou le placebo. On observe que pendant le traitement par colposcopie, le spray de cocaïne avant le traitement a entraîné un meilleur soulagement de la douleur14.
Dans les récentes revues Cochrane 6,14, la littérature existante concernant le contrôle de la douleur pour les interventions intra-utérines comme l’hystéroscopie, l’avortement au premier trimestre, l’insertion d’un dispositif intra-utérin (DIU) et l’hystérosalpingographie (HSG) a été évaluée, et les deux revues ont conclu que les méthodes optimales de contrôle de la douleur ne sont pas claires car les résultats de différentes recherches dans ce domaine ne sont pas cohérents. Cela pourrait être dû à l’hétérogénéité des méthodes et des rapports. De nombreuses études n’étaient pas bien conçues, le comparateur utilisé variait comme placebo, bloc local ou pas de médicament. La mesure du soulagement de la douleur variait car plusieurs résultats étaient utilisés comme des VAS de 10 ou 20 cm. Alors que la plupart des études comparaient les différences de scores de douleur moyens ou médians entre les groupes d’intervention et les groupes témoins, plusieurs comparaient les proportions de patients ayant déclaré une douleur supérieure à un seuil prédéfini. De nombreuses études ont accordé de l’importance au besoin d’analgésiques supplémentaires comme critère de mesure du soulagement de la douleur. Des mesures de la douleur ont été prises à différents moments d’une étude à l’autre, allant d’une mesure pendant la procédure à un total de sept mesures avant, pendant et après la procédure6,14.
Les analgésiques présentent des complications comme des nausées, des vomissements, des éruptions cutanées, une bradycardie et des troubles gastriques rapportés dans 2 à 10 % des cas5. Cette étude7 présentait également un taux de complications similaire dans tous les groupes. Les points forts de l’étude menée par Acmaz et al7 étaient: essai randomisé contrôlé par placebo en double aveugle avec une puissance de 80%, de nombreuses variables confusionnelles ont été prises en compte comme critères d’inclusion stricts, pas de misoprost ou d’analgésiques avant l’intervention, uniquement des patients multipares inscrits, exclusion des patients souffrant de douleurs pelviennes chroniques et exécution de la procédure par le même gynécologue. L’étude avait également des limites. Le nombre de patients du groupe témoin recevant un placebo via différents modes d’administration était faible pour effectuer des comparaisons adéquates avec chaque groupe d’étude. Les auteurs de leur étude précédente2 ont recommandé le bloc paracervical comme la meilleure méthode pour réduire les scores de douleur dans les périodes intra et postopératoires pendant les procédures de curetage. Le bloc paracervical aurait donc également dû être pris en compte tout en recommandant la technique de soulagement de la douleur appropriée. La perception des analgésiques par l’opérateur et la satisfaction du patient auraient également dû être incluses comme paramètre pour choisir la meilleure modalité de soulagement de la douleur disponible.
En conclusion, bien que la pulvérisation topique de lidocaïne semble prometteuse, il n’existe toujours pas de consensus sur le type d’analgésie à utiliser chez les patients subissant un curetage fractionné et une biopsie de l’endomètre. Plus d’essais contrôlés randomisés avec un grand nombre de sujets sont nécessaires pour que son utilisation soit recommandée.