Un résumé des principales variantes histologiques de CEOT, qui ont été décrites dans la littérature, est présenté dans le tableau 3 et un résumé des caractéristiques de coloration histochimique et immunohistochimique de ces différents types cellulaires est présenté dans le tableau 4. En plus de ces variantes principales, d’autres, telles que des lésions contenant de la mélanine, ont également été décrites. La variation signalée dans les résultats cliniques peut représenter un spectre de comportement biologique chez CEOT, mais inversement peut simplement représenter un groupe d’entités hétérogènes qui, pour diverses raisons discutées ci-dessous, ont été classées ensemble comme des « variantes » de CEOT, qui sont brièvement examinées ci-dessous.
Variante de cellule claire
En 1967, Abrams et Howell ont décrit le premier cas d’un CEOT avec une composante de cellule claire. De nombreux rapports de cas et séries ont suivi, dont certains sont résumés dans le tableau 3. La plupart des CEOTs à cellules claires sont des lésions intra-osseuses et se trouvent le plus souvent dans la mandibule. L’âge moyen est de 44 ans, soit 8 ans de plus que pour le CEOT conventionnel. Contrairement à CEOT classique, il existe une prédilection féminine et une association avec des dents non remontées n’a été trouvée que chez six des 24 patients, contre près de 50% des CEOT classiques. Il a été suggéré que les CEOT à cellules claires sont cliniquement plus agressives car elles ont tendance à perforer le cortex et à se reproduire plus fréquemment que les autres variantes de CEOT.
Dans presque tous les cas rapportés, il y avait des zones présentant des caractéristiques histologiques de CEOT classique, y compris des feuilles polyédriques de cellules épithéliales avec des ponts intercellulaires proéminents, du matériel de type amyloïde et des calcifications. Les cellules claires contiennent un matériau positif au PAS qui est diastase labile, compatible avec le glycogène et ne tache pas avec le bleu Alcian. Cette découverte est cohérente avec les suggestions selon lesquelles les cellules claires se forment par dégradation des cellules épithéliales. Bien que la présence de zones typiques de CEOT classique, avec une atypie cellulaire mineure et l’absence de mitoses aide au diagnostic, des taches spéciales et une cytogénétique peuvent être utiles pour arriver à un diagnostic final. Les CEO à cellules claires proéminentes doivent être diagnostiquées avec prudence, car de nombreux néoplasmes à cellules claires sont malins et des investigations supplémentaires sont nécessaires pour exclure les tumeurs malignes à cellules claires telles que les CCOC et d’autres carcinomes à composante cellulaire claire (par exemple, d’origine rénale ou salivaire). On ne sait pas dans quelle mesure les difficultés à distinguer les CEOT à cellules claires des CCOC ont contribué à l’agressivité apparente accrue signalée des CEOT à cellules claires.
Variantes Non calcifiées et riches en cellules de Langerhans de CEOT
La variante non calcifiée de CEOT est la variante la moins signalée (tableau 3). À ce jour, huit cas intra-osseux et deux cas extra-osseux de CEOT non calcifiés ont été signalés. L’absence de calcification chez CEOT peut être due à l’immaturité relative de la lésion, car les tumeurs de longue date ont tendance à avoir plus de calcifications que les tumeurs jeunes et sous-développées. Dans une étude de 19 patients atteints de CEOT par Azevedo et al., l’âge des patients au moment du diagnostic était lié à la quantité de calcification; les patients plus âgés présentant plus de calcifications. Cette variante de CEOT apparaît généralement sous la forme d’une zone radiotransparente sur les radiographies qui peut être mal diagnostiquée comme un kyste odontogène.
Bon nombre de ces cas contiennent des cellules de Langerhans (LC), qui sont des cellules immunitaires présentant des antigènes que l’on trouve normalement dans l’épithélium buccal, mais qui ont également été décrites en petit nombre dans les ECO conventionnelles. Si elles sont abondantes, les lésions riches en LC sont considérées comme une variante du CEOT. Ils apparaissent histologiquement sous forme de cellules claires, qui contiennent des granules de Birbeck, dans le modèle conventionnel de la tumeur de feuilles polyédriques de cellules épithéliales et de matériel de type amyloïde. Cinq des cas rapportés jusqu’à présent étaient sans calcification associée, tous présentés chez des patients d’origine asiatique. Cependant, un cas riche en cellules de Langerhans avec calcification a été rapporté chez un individu noir, remettant en question le concept selon lequel « tous les CEOTS avec une composante cellulaire de Langerhans sont des variants non calcifiés ». Le diagnostic de cette variante repose soit sur un examen au microscope électronique de la structure du LC, soit sur une coloration positive du LCs pour S100 et CD1a. L’histoire naturelle de cette variante n’est pas bien décrite.
L’examen histologique était important dans tous les cas rapportés de CEOT non calcifiés, afin d’évaluer la présence des caractéristiques classiques des feuilles épithéliales et du matériel de type amyloïde. Dans un cas signalé, il y avait un « CEOT non calcifié mal différencié ». D’autres contenaient des cellules de Langerhans. Takata et coll. a rapporté un cas avec une apparence histologique compatible avec le « motif quatre » dans les sous-types Ai-Ru des CEOT classiques. Il a été suggéré par Kaushal et al. que la variante non calcifiée du CEOT se comporte de manière plus agressive que le CEOT calcifié. Cependant, cela contrastait avec les suggestions faites dans des études précédentes selon lesquelles la plupart des CEOTs non calcifiés contiennent des cellules de Langerhans, ce qui peut indiquer une lésion moins agressive. Plus de recherches dans les cas de CEOT non calcifiés avec et sans LCS sont nécessaires pour résoudre ce problème. Il y a eu des discussions récentes sur la nature de ces lésions riches en cellules de Langerhans non calcifiantes. Cette question sera examinée plus en détail plus tard.
Variante kystique / microcystique
Récemment, un certain nombre de rapports de variantes kystiques et microcystiques du CEOT ont été publiés. Le rapport initial faisait état d’une importante lésion kystique chez un mâle de 15 ans, chez laquelle la muqueuse présentait des caractéristiques de CEOT. La lésion a été énucléée. Un certain nombre de cas similaires ont été rapportés et, par la suite, une variante microcystique a également été décrite. Dans cette lésion, une apparence pseudo-glandulaire a été rapportée en association avec une histologie CEOT par ailleurs plutôt conventionnelle. L’histoire naturelle de ces lésions n’est pas connue, mais aucune récidive n’a été signalée jusqu’à présent.
Tumeur odontogène combinée CEOT-Adénomatoïde
Bien qu’il ne s’agisse pas d’une variante de CEOT, la tumeur odontogène adénomatoïde (AOT) mérite d’être mentionnée dans ce contexte, car certaines contiennent des zones de type CEOT. L’AOT est une tumeur odontogène distincte avec ses propres caractéristiques histologiques distinctives. En 1983, Damm et coll. a rapporté un AOT qui contenait des caractéristiques semblables à CEOT et l’a nommé « tumeur odontogène épithéliale combinée ». Philipsen et Reichart ont signalé 24 AOT avec certaines zones de composants de type CEOT. Aucun de ces AOT/ CEOT combinés n’était dominé par des zones de type CEOT. Selon Ng et Siar, le comportement de ces formes d’AOT n’était pas différent de celui de l’AOT conventionnel et suggérait qu’il s’agissait d’hamartomes bénins sans aucune preuve de comportement agressif semblable à celui d’un CEOT, et aucun ne s’est reproduit. Ainsi, les CEOT-AOTS combinés devraient être gérés comme des AOTS conventionnels.
La désignation de ces cas comme variantes de CEOT a entraîné un élargissement spectaculaire du spectre histologique des apparences qui relèvent du cadre diagnostique de CEOT, bien au-delà de la description histologique originale. De plus, certaines tumeurs odontogènes ne correspondent pas très bien aux critères diagnostiques de la classification existante. Cela comprend un certain nombre de lésions contenant des nids dentinoïdes et dispersés de cellules tumorales dans un stroma hyalinisé, qui peuvent partager certaines caractéristiques histologiques de CEOT. Cela soulève une question importante quant à l’utilité des sous-classifications tumorales qui se développent progressivement, sans examen périodique des variations des apparences histologiques dans d’autres tumeurs et sans intégration de nouvelles connaissances provenant d’autres caractéristiques moléculaires, y compris les analyses génomiques. Il soulève également des questions quant à l’utilité des enquêtes historiques sur les variantes de cette tumeur, car, compte tenu des progrès de la connaissance de la biologie des tumeurs odontogènes, certaines variantes qui ont été étiquetées comme faisant partie de la famille des CEOT, peuvent ne pas l’être.
Dans le présent rapport, 26 cas d’accès séquentiel d’un seul Service de Diagnostic de Pathologie buccale et maxillo-faciale de 1975 à 2017 ont été analysés. Dans ces cas, une histomorphologie diversifiée a été observée, mais le diagnostic d’indice était celui d’un CEOT, ou CEOT a été inclus dans le diagnostic différentiel. L’ensemble de la cohorte a été examiné en tenant compte d’un certain nombre d’autres entités qui ont été décrites depuis les diagnostics initiaux, en particulier celles des premières années de la cohorte. Dans un cas, l’échantillon de résection a montré une tumeur maligne odontogène, avec nécrose, un taux mitotique élevé et des zones de dé-différenciation. Nous avons exclu cela car il y avait peu de preuves de CEOT dans la biopsie ou la résection. Cependant, cela soulève la question du CEOT malin, que nous n’avons pas identifié dans l’examen de nos archives diagnostiques. Un petit nombre de rapports de cas individuels ont été publiés, dont la plupart montrent des zones de CEOT conventionnel avec une transformation maligne associée. Une discussion détaillée des caractéristiques diagnostiques dépasse le cadre de cet examen, cependant, comme pour le carcinome améloblastique, cela est difficile. Une combinaison de l’utilisation d’un marqueur de prolifération, tel que Ki67, avec des caractéristiques histologiques de malignité peut être utile, mais cela n’a pas été évalué dans une cohorte de ces lésions.
Dans notre cohorte, l’aspect « classique », tel que décrit dans l’article initial de Pindborg, n’a été trouvé que dans 13/26 des cas (50%). Dans notre série, nous l’avons définie comme une tumeur présentant les caractéristiques épithéliales décrites (cellules polyédriques aux limites claires) et contenant de l’amyloïde, conformément à la classification OMS 2017. D’autres caractéristiques, telles que la calcification et le pléomorphisme nucléaire étaient diversement présentes. Les tumeurs présentant ces caractéristiques histologiques présentent peu de difficultés de diagnostic. Deux autres tumeurs ont été diagnostiquées comme des CEOT à cellules claires car, bien qu’elles soient dominées par une population de cellules claires, elles contenaient également des zones de CEOT « classique », avec amyloïde.
Le principal diagnostic différentiel à considérer dans les tumeurs à composante cellulaire claire significative est le Carcinome odontogène à cellules claires (CCOC). Le CCOC est un néoplasme malin intra-osseux constitué de feuilles, de nids et de cordons de cellules claires polygonales à rondes, généralement séparées par des cloisons fibreuses et présentant souvent une palissade périphérique. Les cellules claires lésionnelles sont généralement PAS positives, sensibles à la diastase et négatives pour la mucicarmine (mucine). Le rouge Congo (amyloïde) est également négatif. Histologiquement, les CC-CEOTS qui contiennent peu d’îlots épithéliaux avec des cellules claires dans un stroma homogène éosinophile nécessitent des investigations minutieuses afin de les confirmer comme CEOT. Il est obligatoire d’identifier la présence d’amyloïde pour confirmation. Les tumeurs métastatiques contenant des cellules claires sont très probablement des carcinomes rénaux, des carcinomes mammaires à cellules claires ou des carcinomes thyroïdiens et, par conséquent, des immunomarqueurs tels que RCC, CD10, PAX8, ER / PR, TTF-1 sont utiles.
Dans les cas difficiles ou les petites biopsies, l’hybridation in situ par fluorescence (FISH) pour le réarrangement du gène EWSR1 peut être utilisée pour résoudre ce dilemme. Le réarrangement du gène EWSR1 est absent chez CEOT, séparant clairement CC-CEOT de CCOC. Bilodeau et coll. analyse de 12 CCCa et 8 CCOC pour les POISSONS EWSR-ATF1 avec 92% et 63 % de positifs respectivement. Une coloration subséquente au Rouge Congo a révélé que deux des CCOC qui étaient négatifs pour le réarrangement EWSR1 contenaient de l’amyloïde; par conséquent, ceux-ci étaient plus susceptibles d’être des CEOTs hypocellulaires plutôt que des CCOC avec un stroma hyalinisé. Un élément clé de cette analyse est la disponibilité de tissus qui n’ont pas été décalcifiés. Malheureusement, une combinaison d’indisponibilité de blocs FFPE, de tissus très anciens et d’une fréquence élevée de décalcification dans notre cohorte signifiait que les études de réarrangement EWRSR1 n’étaient pas possibles ou échouaient dans notre cohorte.
Dans les cas où un diagnostic différentiel a été convenu après examen, quatre ont inclus le fibrome odontogène (FoD) et le carcinome odontogène sclérosant comme diagnostics différentiels. Sur H &E, ces cas ressemblent au « motif 4 » dans les sous-types décrits par Ai-Ru et al. , avec dominance d’un composant de stroma fibreux. Les difficultés à distinguer ces entités ont été récemment discutées dans la littérature et sont très pertinentes pour aborder les questions de la nature incertaine des variantes de CEOT non calcifiantes. Comme l’ont souligné récemment Id et al. , le diagnostic différentiel du fibrome odontogène (OdF) a été soulevé dans ces lésions et, en effet, il y a beaucoup à suggérer (y compris une absence de récidive) qu’elles peuvent représenter des fibromes odontogènes, plutôt que des CEOTs non calcifiants. Ceci est renforcé dans la série de cas rapportée par Eversole, où un petit nombre des 65 ODF décrits contenaient à la fois des cellules amyloïdes positives ODAM et des cellules de Langerhans. Il convient de noter que cette question a été soulevée dans la classification de l’OMS de 1971, en relation avec le diagnostic différentiel du CEOT non calcifiant et de l’OdF cellulaire.
Nous avons considéré le carcinome odontogène sclérosant comme un diagnostic différentiel dans certains cas (tableau 1). Cette tumeur a maintenant été ajoutée à la classification de l’OMS, mais elle est quelque peu controversée et des critères de diagnostic clairs n’ont pas été établis. L’invasion périneurale n’a été observée dans aucun de ces cas où cela a été considéré comme un diagnostic.
Trois de ces cas contenaient des dentinoïdes. La signification de ceci n’est pas claire, mais dans deux cas, nous avons inclus le carcinome odontogène avec dentinoïde dans le diagnostic différentiel, car ces tumeurs présentaient des caractéristiques similaires aux rapports de cas de cette entité. En particulier, cela a été pris en compte dans les cas où le diagnostic initial était plutôt incertain, où le CEOT était un diagnostic suggéré tout en reconnaissant que la tumeur était difficile à classer. Cela indique que la classification, et ce qui peut être considéré comme relevant de la compétence diagnostique du CEOT, peut encore évoluer à mesure que d’autres entités odontogènes sont décrites et que leurs critères diagnostiques sont établis.