La première étape dans la gestion d’un kyste pancréatique découvert accidentellement consiste à examiner comment il a été trouvé, a déclaré Michelle A. Anderson, MD, MSc, lors d’une session de 2019 de la Réunion de médecine interne intitulée « Problèmes de pancréas: Percer les mystères. »
« Si le test qui a découvert le kyste n’était pas une tomodensitométrie du protocole pancréatique, votre patient se rend aux urgences parce que vous pensez qu’il a des calculs rénaux et que vous recevez le rapport selon lequel il a un kyste – ce sera presque toujours une étude non contradictoire », a—t—elle déclaré.
L’étape suivante dans ce cas consiste à commander un SCANNER à protocole pancréatique ou une IRM / cholangiopancréatographie par résonance magnétique (MRCP), ou à se référer à une échographie endoscopique (EUS). Le MRCP est préféré au CT car ce dernier est moins sensible à la définition et à la détection des néoplasmes kystiques, a déclaré le Dr Anderson, professeur agrégé à Michigan Medicine à l’Université du Michigan à Ann Arbor.
Cependant, ces tests supplémentaires ne sont pas justifiés dans certaines situations, a-t-elle déclaré. S’il y a l’apparence classique d’un kyste séreux, qui a de nombreux microcompartenaires et ressemble à un nid d’abeille, le patient a un cystadénome séreux. « Ceux-ci n’ont aucun risque de devenir cancéreux et n’ont pas besoin d’une évaluation plus approfondie », a déclaré le Dr Anderson.
Des tests supplémentaires ne sont pas non plus justifiés chez les patients qui ne peuvent pas subir de chirurgie, a noté le Dr Anderson. « Pourquoi consacrerions-nous plus de temps et d’argent à l’IRM ou à d’autres tests ou à l’échographie endoscopique chez une personne qui n’est pas candidate à la chirurgie? Documentez simplement que c’est votre prise de décision dans le tableau et passez à autre chose. »
De même, un patient avec un pseudocyste et des antécédents de pancréatite aiguë n’a pas besoin d’une évaluation plus approfondie, car la plupart des kystes dans le cadre d’une pancréatite aiguë se résolvent indépendamment, a-t-elle noté.
Cependant, elle a averti que les patients qui présentent une pancréatite aiguë, aucun antécédent de pancréatite et un kyste pancréatique nouvellement découvert appartiennent à une catégorie complètement différente.
« Les kystes qui se forment dans le cadre d’une pancréatite aiguë prennent le temps de se murer. Cette collection fluide doit être entourée d’un mur. Et donc tu devrais réfléchir… c’est un patient qui avait déjà un kyste, et c’est un signe d’avertissement. C’est probablement un kyste néoplasique, et il cause la pancréatite aiguë « , a déclaré le Dr Anderson.
Gardez à l’esprit que même si la plupart des néoplasmes kystiques du pancréas sont asymptomatiques, les patients peuvent commencer à signaler des symptômes après avoir entendu qu’ils avaient un kyste, a déclaré le Dr Anderson. « Ils vont aller en ligne — tous nos patients le font – ils vont Google ceci, puis ils vont arriver effrayés, parce qu’ils pensent qu’ils ont un cancer du pancréas. Et puis ils vont commencer à avoir ces symptômes indéfinissables: « Je pense que j’ai des douleurs abdominales. Ça fait mal ici « , dit-elle. « Faites attention à attribuer des symptômes et surtout rassurez le patient. La plupart de ces kystes présentent de faibles risques de cancer. »
Ce qu’il faut rechercher en imagerie
Les résultats d’imagerie inquiétants comprennent des kystes de 3 cm de diamètre ou plus, un changement brusque du canal pancréatique principal, une dilatation du canal principal de 5 mm de diamètre ou plus et une dilatation focale du canal pancréatique principal, ainsi qu’un nodule mural ou un composant solide. « Tous les patients qui présentent de telles caractéristiques, que ce soit des signes ou des symptômes ou des caractéristiques d’imagerie telles que celle-ci, doivent être dirigés vers un centre multidisciplinaire et / ou subir une EUS, éventuellement avec une biopsie », a déclaré le Dr Anderson.
Les patients doivent également être orientés vers l’EUS ou vers un surspécialiste s’ils présentent une jaunisse secondaire à un kyste ou présentent des taux sériques élevés de CA19-9 avec un kyste, a-t-elle noté.
Sinon, l’EUS est utile pour évaluer les kystes pancréatiques si un SCANNER ou une IRM était indéterminé ou s’il y a coupure du canal biliaire commun ou du canal pancréatique principal, a déclaré le Dr Anderson. « L’une des choses que nous avons vues chez les patients atteints de ces néoplasmes kystiques est qu’ils courent un risque accru de lésion synchrone ailleurs dans le pancréas, un adénocarcinome solide. Et nous ne comprenons pas pourquoi, c’est probablement un défaut sur le terrain, et ils ont juste ce risque accru. Et ainsi, l’EUS peut détecter ces petites tumeurs « , a-t-elle déclaré.
L’EUS peut également aider à identifier les kystes en fonction de leur apparence. Contrairement à l’apparence en nid d’abeille des kystes séreux, les kystes mucineux sont souvent macrocystiques et peuvent être unioculaires ou multioculaires, et les néoplasmes de la muqueuse papillaire intracanalaire (IPMN) ont des nodules muraux qui peuvent être ciblés pour une biopsie à l’aiguille fine, a déclaré le Dr Anderson.
Elle a discuté de deux cas, le premier étant un homme de 55 ans qui était inscrit pour une greffe de rein / pancréas. Il était asymptomatique et avait subi une imagerie en coupe transversale dans le cadre de son évaluation avant la transplantation, qui a révélé une lésion pancréatique kystique avec différents compartiments. À la biopsie, l’antigène carcinoembryonique (ACE) a été mesuré à 1 400, identifiant le kyste comme mucineux. « Il ne fait aucun doute que c’est ce que c’était », a déclaré le Dr Anderson. « Parce que le conduit principal avait un diamètre normal that cela signifie par définition qu’il s’agit d’un IPMN à branche latérale. »Ce type de kyste comporte un faible risque de transformation en cancer du pancréas, moins de 15%, Dr. Anderson a dit, donc le patient a été recommandé pour une greffe.
En revanche, une femme de 86 ans qui était tombée à la maison a subi une imagerie à l’urgence et s’est retrouvée avec un kyste avec un nodule mural mesurant près d’un centimètre. Le canal pancréatique principal avait un diamètre de 11,2 mm contre un diamètre normal de 3 mm. L’évaluation endoscopique a révélé un IPMN du canal principal et des quantités importantes de mucus émanant du pancréas.
« Ce mucus, cet épais mucus tenace, est en fait ce que nous pensons être la cause de la pancréatite chez certains de ces patients », a déclaré le Dr Anderson. « Cela obstrue les conduits et conduit à un épisode réel de pancréatite. »Les patients présentant ces résultats d’imagerie ont un risque élevé de cancer du pancréas à vie, au moins 40%, a-t-elle noté. Dans ce cas, aucune biopsie n’était nécessaire et le patient a opté contre une pancréatectomie. Compte tenu de son âge et des risques associés, le Dr Anderson a déclaré: « Je ne sais pas que c’était une mauvaise décision. »
Ce qu’il faut surveiller
La surveillance des kystes pancréatiques est le domaine que la plupart des internistes traiteront dans leurs pratiques, a déclaré le Dr Anderson. Elle a donné un aperçu rapide des patients chez lesquels une surveillance n’est pas nécessaire: ceux présentant des lésions symptomatiques (ils doivent être immédiatement référés pour une évaluation multidisciplinaire), ceux présentant des caractéristiques à haut risque qui sont de bons candidats à la chirurgie et ceux qui sont de mauvais candidats à la chirurgie ou la refusent.
La prise en charge et la surveillance des kystes non traités sont principalement guidées par la taille, a déclaré le Dr Anderson. « Beaucoup de ces patients auront plus d’un kyste, non? Ils auront une maladie multifocale; ils auront un sept millimètres, un centimètre, un deux centimètres one vous devriez être guidé par le diamètre du plus gros kyste. »
Les kystes de moins d’un centimètre peuvent être scannés tous les deux ans pendant quatre ans, contre ceux de plus de 3 cm, qui doivent être dirigés vers une équipe multidisciplinaire. Si les patients ne sont pas référés, cependant, l’IRM en alternance avec l’EUS doit être effectuée tous les six mois pendant trois ans.
La prochaine chose à considérer est de savoir si le kyste reste stable, a déclaré le Dr Anderson. Les kystes dont la taille reste stable après trois à cinq ans peuvent être imagés tous les deux ou trois ans. Certaines directives, comme celles de l’American Gastroenterological Association (AGA), recommandent que le suivi puisse être interrompu après cinq ans sans changement, tandis que l’American College of Gastroenterology (ACG) adopte une approche plus conservatrice, a-t-elle déclaré.
« Je vais vous dire que très peu de gastro-entérologues sont à l’aise avec l’arrêt, en particulier, disons, chez un patient d’âge moyen qui a ces kystes. J’ai vu personnellement des médecins qui ont cessé de les regarder et des patients transformés en cancer, donc je ne sais pas que je suis d’accord avec les directives de l’AGA « , a déclaré le Dr Anderson. « Je pense que la ligne directrice d’ACG est à mi-chemin en termes d’agressivité et de recommandations, et c’est la ligne directrice que je suis. »
Les internistes qui suivent des kystes non traités avec imagerie par intervalles devraient référer les patients qui développent un diabète nouveau, surtout s’ils ont un indice de masse corporelle normal, a déclaré le Dr Anderson. « Cela devrait sonner une cloche dans votre tête. Cela devrait être un drapeau rouge pour vous que quelque chose a changé « , a-t-elle déclaré. De plus, de nombreux kystes se développeront avec le temps, mais le seuil de croissance acceptable est inférieur à 3 mm par an. « S’ils poussent trois millimètres ou plus par an, c’est un signe inquiétant et vous devriez référer ce patient », a-t-elle déclaré.
Les patients qui ont subi une résection et qui ont reçu un diagnostic de néoplasme kystique mucineux (MCN) n’ont pas besoin de surveillance, a déclaré le Dr Anderson. » Les MCN ne se reproduisent pas. S’ils ont une lésion complètement réséquée, ils n’ont pas besoin d’un suivi supplémentaire. D’un autre côté, si le patient a IPMN, c’est un défaut sur le terrain. Cela affecte tout le pancréas, et ces personnes ont besoin d’une surveillance. »
Les personnes atteintes de dysplasie de bas grade ou de dysplasie modérée doivent subir une histoire et une irm physique ou une EUS tous les six mois. La réopération doit être envisagée si une dysplasie de haut grade est notée sur le rapport de pathologie final, a déclaré le Dr Anderson.
« Certains de ces patients auront un cancer lors de leur résection. Si cela se produit, et c’est votre patient, alors vous devriez suivre les directives du NCCN que vous feriez si le patient venait d’avoir un cancer du pancréas ordinaire « , a-t-elle déclaré. « Et il n’est jamais faux d’envisager de faire appel à un pancréatologue ou à une équipe multidisciplinaire. »