a doxiciklin védelmet nyújt a C. difficile fertőzés kialakulása ellen?
absztrakt & kommentár
szerző: Richard R. Watkins, MD, MS, FACP. Fertőző betegségek osztálya, Akron Általános Orvosi Központ, Akron, OH; belgyógyász docens, Északkelet-Ohio Orvostudományi Egyetem, Rootstown, OH. Dr. Watkins nem számol be pénzügyi kapcsolatokról ezen a tanulmányi területen.
ez a cikk eredetileg a Infectious Disease Alert 2012. októberi számában jelent meg. Szerkesztette Stan Deresinski, MD, FACP, FIDSA,és Timothy Jenkins, MD. Dr. Deresinski a Stanford Egyetem klinikai professzora, Dr. Jenkins pedig a Colorado Egyetem, a Denveri Egészségügyi Orvosi Központ Orvostudományi adjunktusa. Dr. Deresinski kutatásokat végez a Nemzeti Egészségügyi Intézetek számára, és Tanácsadó Testület tagja és tanácsadója a Merck – nek, valamint Dr. Jenkins nem számol be ezen a tanulmányi területen releváns pénzügyi kapcsolatokról.
szinopszis: a San Francisco General Hospital történelmi kohorsz tanulmánya a 18 éves betegeket értékelte, akik kórházba kerültek, és legalább egy adag ceftriaxont kaptak. Egy többváltozós analízis során minden nap a beteg doxiciklint is kapott, a Clostridium difficile fertőzés aránya 27% – kal alacsonyabb volt, mint azoknál, akik nem kaptak doxiciklint (relatív hazárd, 0,73%; 95%-os konfidencia intervallum, 0,56-0,96).
forrás: Doernberg SB, et al. Véd-e a doxiciklin a Clostridium difficile fertőzés kialakulása ellen? Clin Infect Dis 2012; 55: 615-620.
a Clostridium difficile fertőzés (CDI) az antibiotikum-használat egyik fő szövődménye, és előfordulási gyakorisága tovább növekszik. A CDI kezelése továbbra is kihívást jelent az új terápiák ellenére, és sok beteg szenved kiújulásoktól. Ezért sürgősen szükség van a betegség megszerzésének korlátozására irányuló beavatkozásokra. Nem minden antibiotikum hajlamosít egyformán a CDI-re, és van néhány klinikai bizonyíték arra, hogy bizonyos antibiotikumok alacsonyabb kockázattal járhatnak, vagy akár meg is akadályozhatják. A nyomozók arra törekedtek, hogy meghatározzák, hogy a doxiciklin képes-e elhárítani a CDI-t a ceftriaxont kapó betegek körében, magas kockázatú antibiotikum. Történelmi kohorsz tanulmányt végeztek június 1, 2005 és december között. 31, 2010, Ez magában foglalta a kórházi betegeket is 18 éves kortól, akik legalább egy adag ceftriaxont kaptak. Azokat a betegeket kizárták, akiknél CDI-t diagnosztizáltak a felvételt megelőző 30 napban a felvételt követő 2 napon keresztül, vagy ha CDI-t diagnosztizáltak, mielőtt ceftriaxont kaptak. Az érdeklődés fő eredménye a CDI kialakulása volt a ceftriaxon megkezdését követő 30 napon belül. A kohorsz 2734 kórházi kezelésből állt, 2305 különböző beteggel.
a vizsgálat eredménye az volt, hogy a betegek 39%-A (1066) kapott doxiciklint a kórházi kezelés alatt, és 5 betegnél alakult ki CDI 1, 67 / 10 000 betegnap előfordulási gyakorisággal. A doxiciklint nem kapó betegek közül 38-nál alakult ki CDI, az előfordulási arány 8, 11 / 10 000 betegnap. A nem korrigált elemzés szerint a fehér faj 2,67-szer nagyobb CDI-kockázattal jár, mint a nem fehér faj (95% – os konfidencia intervallum, 1,46-4,89; P = 0,001). Volt egy tendencia a védőhatás felé a férfi nemnél (P = 0,06). A kétváltozós elemzés során a ceftriaxon mellett a további antibiotikumok minden napján a CDI megszerzésének kockázata 4% – kal nőtt. A doxiciklin beérkezésének minden napjára a kiigazítatlan veszély volt 0.67-szer alacsonyabb a CDI kialakulása, mint a doxiciklint nem kapó betegeknél.
a többváltozós analízis szerint minden további napon, amikor egy beteg doxiciklint kapott, a CDI aránya 27% – kal alacsonyabb volt az azt nem kapó beteghez képest, ha az életkor, a nem, a rassz, a társbetegségek, a kórházi kezelés időtartama, a tüdőgyulladás diagnózisa, a műtéti felvétel, valamint a ceftriaxon és más antibiotikumok időtartamára igazították. Amikor egy beteg megkapta a 5 napi doxiciklin kúra a CDI kialakulásának veszélye volt 0.21-szerese annak a betegnek, aki nem kapja meg, ha a modell Egyéb tényezőihez igazítják (95%-os konfidencia intervallum, 0, 05-0, 82). A CDI kialakulásának relatív hazárdja egy olyan betegnél, aki 5 napos doxiciklin-és ceftriaxon-kezelést kapott makrolid-és ceftriaxon-kezeléssel összehasonlítva 0,15 volt (95% – os konfidencia intervallum, 0,03-0,77), és 0,13 volt az 5 napos fluorokinolonok és ceftriaxon-kezeléssel összehasonlítva (95% – os konfidencia intervallum, 0,03-0,62). A CDI kialakulásának legerősebb előrejelzője a kórházban töltött idő volt, és a veszély minden nap 15,1-szer nagyobb volt, mint a járóbetegeknél.
a tanulmánynak számos korlátja volt. Először a kohorsz összes betege ceftriaxont kapott, amely növelte volna a CDI kiindulási kockázatát. Ez megnehezítette a nyomozók számára a CDI fokozott kockázatának meghatározását kifejezetten a ceftriaxon időtartama miatt. Másodszor, a traumás betegek megzavarhatták az eredményeket, mivel általában férfiak és nem fehérek voltak, a vizsgálatban bemutatott két csoportban alacsonyabb volt a CDI előfordulása. Harmadszor, mérési torzítás fordulhat elő a kórházi betegek óta, akiknél hasmenés alakul ki, nagyobb valószínűséggel tesztelik a CDI-t, mint azokat, akiket elbocsátottak. Negyedszer, a kórházi kezelés előtt kapott antibiotikumokat nem rögzítették, és alábecsülhetik a CDI kialakulásának későbbi kockázatát. Végül a szerzők nem azonosították a vizsgálat során jelen lévő C. difficile törzs(eke) t.
kommentár
a doxiciklin plusz egy Anavar-laktám antibiotikum alternatív ajánlás a közösségben szerzett tüdőgyulladás (CAP) miatt kórházba került betegek kezelésére a jelenlegi IDSA/ATS irányelvekben.1 A CAP-ban szenvedő betegek többsége a kórházam általános emeletére került (amely méretében hasonló a szerzőkéhez) levofloxacint vagy ceftriaxont kap plusz azitromicin, míg az intenzív osztályra felvettek levofloxacint vagy azitromicint kapnak plusz ceftriaxon. A makrolidokkal kapcsolatos kardiovaszkuláris kockázatokról szóló közelmúltbeli jelentés vonzóvá teszi a doxiciklint.2 érdekes lesz megnézni, hogy a doxiciklin használata a klinikai gyakorlatban növekszik-e ennek fényében tanulmány, különösen a CAP esetében. Továbbá, ha a doxiciklin csökkenti a CDI kialakulásának kockázatát, még több ok lenne azt makrolidokkal és esetleg kinolonokkal szemben alkalmazni, amelyek közül az utóbbi nagy kockázatot jelent a CDI szempontjából.
a doxiciklin lehetséges védőhatásának mechanizmusa nem ismert. Számos elméletet javasoltak, beleértve az anaerob baktériumok (köztük a C. difficile) elleni in vitro aktivitását, a C. difficile toxintermelésének enyhítését, valamint azt a tényt, hogy a doxiciklin többnyire a felső gyomor-bél traktusban szívódik fel, ami megkímélné a vastagbél normális flóráját.A 3,4 Tigeciklint, a minociklin származékát sikeresen alkalmazták a CDI refrakter eseteiben.5
ebben a vizsgálatban a doxiciklint kapó betegek összességében rövidebb antibiotikum-kúrát kaptak, ami intuitív módon csökkentené a CDI kockázatát. Ez nem volt randomizált, ami arra engedhetett következtetni, hogy a megfigyelt összefüggés a kezelésnek vagy a kezelést kapó beteg típusának tulajdonítható-e. Például a doxiciklint kapó kohorsz betegek nagyobb valószínűséggel kaptak tüdőgyulladást a felvételkor, kevésbé valószínű, hogy műtétre vették fel őket, magasabb Charlson komorbiditási indexekkel rendelkeztek, és rövidebb további antibiotikumokat kaptak. Sőt, a szerzők nem határozták meg, hogy a kohorsz betegeinek volt-e CDI-epizódja több mint 30 nappal a kórházi kezelés előtt, mivel ez fokozott kockázathoz vezethetett. A CDI incidenciája ebben a vizsgálatban alacsonyabb volt a korábbi vizsgálatokhoz képest. Ennek oka lehet az alkalmazott enzim immunoassay tesztelési módszer, amelynek gyenge érzékenysége van. Hogy ez befolyásolta-e az eredményeket, bizonytalan.
a CDI előfordulása nem mutatja a csökkenés jeleit, és a jelenlegi fertőzés-ellenőrzési gyakorlatok és az antimikrobiális szerek valószínűleg nem csökkentik a járványt. Új és innovatív megoldásokra van szükség, amelyek valószínűleg kulcsfontosságúak lesznek a betegség leküzdésében. Korlátai ellenére ennek a tanulmánynak fontos megállapítása van: a ceftriaxonnal kezelt kórházi betegeknél, akik szintén doxiciklint kaptak, alacsonyabb volt a CDI kialakulásának kockázata. Valójában a CAP kezelésének paradigmájának kiigazításához vezethet doxiciklin plusz ceftriaxon első vonalbeli terápia. Azonban további vizsgálatokat kell végezni, amelyek igazolják a CDI és a doxiciklin közötti kedvező összefüggést, mielőtt a jelenlegi irányelvek módosítása javasolható.
1. Mandell LA, et al. Amerikai Fertőző Betegségek Társasága / Amerikai Mellkasi Társaság konszenzus iránymutatások a közösségben szerzett tüdőgyulladás kezeléséről felnőtteknél. Clin Infect Dis 2007;44(suppl 2): S27-72.
2. Ray WA, et al. Az azitromicin és a kardiovaszkuláris halálozás kockázata. N Engl J Med 2012; 366:1881-1890.
3. Noren T, et al. In vitro érzékenység 17 antimikrobiális klinikai Clostridium Difficile izolátumok gyűjtött 1993-2007 Svédországban. Clin Microbiol Infec 2010; 16:1104-1110.
4. Joshi N, et al. A doxiciklin felülvizsgálata. Arch Gyakornok Med 1997;157:1421-1428.
5. Venugopal AA, et al. A Clostridium difficile kezelési lehetőségek jelenlegi állapota. Clin Fertőz Dis 2012;55 Suppl 2: S71-76.