ben A. Williams, PhD, a randomizált kontrollált vizsgálatok (RCT-k) iránti bizalmatlansága miatt jött a nehéz út: kifejlesztett egyfajta agyrákot, bizonyított kezelés nélkül.
voltak randomizált vizsgálatok különböző megközelítések, de ezek mind kudarcok, mondja Williams, emeritus pszichológia professzora a University of California, San Diego. És bár számos gyógyszer segített a betegek kis százalékának a II. fázisú vizsgálatokban, azt mondja, nehéz lehet olyan terápiákat szerezni, amelyeket a III.fázisú vizsgálatok még nem ellenőriztek.
“az orvostudomány alapvetően azt mondta, hogy ha nem így történik, akkor nem számít” – mondja Williams, leírva azokat a nehézségeket, amelyekkel orvosai hozzáférhettek olyan terápiákhoz, amelyek valószínűleg nem segítenek neki, de talán. “A probléma az egy mindenki számára megfelelő mentalitás.”
Williamshez hasonlóan sok más pszichológus — valamint orvosi kutató — megkérdőjelezi a Nemzeti Egészségügyi Intézetek, az élelmiszer-és Gyógyszerügyi Hivatal és mások feltételezését, miszerint az RCT-knek a klinikai kutatás arany standardjának kell lenniük. Míg a módszertannak-amely magában foglalja a résztvevők véletlenszerű hozzárendelését egy kezelési vagy kontrollcsoporthoz-megvannak az erősségei, azt mondják, komoly korlátai is vannak, amelyeket gyakran figyelmen kívül hagynak vagy figyelmen kívül hagynak.
mivel a kísérlet résztvevői általában nem képviselik a populáció egészét, például az RCT-k eredményei nem alkalmazhatók általánosabban. És még ha meg is tették, lehetetlen megmondani egy RCT-ből, hogy a résztvevők melyik részhalmaza részesült ténylegesen a vizsgált beavatkozásból.
ezek a kritikusok nem akarják teljesen elutasítani az RCT-ket. Inkább, eredményeiket más módszertanokból származó bizonyítékokkal akarják kiegészíteni, mint például epidemiológiai vizsgálatok, egyszeri kísérletek, történelmi kontrollok használata vagy egyszerű klinikai tapasztalatok.
erősségek és gyengeségek
senki sem tagadja, hogy az RCT-knek megvannak az erősségeik.
“a randomizált vizsgálatok két olyan dolgot tesznek, amelyek nagyon ritkák a többi terv között” – mondja William R. Shadish, PhD, a Merced Kaliforniai Egyetem pszichológiai tudományának professzora. “Olyan becslést adnak a hatásról, amely elfogulatlan és következetes.”Bár Shadish vonakodik az RTC-ket aranystandardként leírni, mert a kifejezés a tökéletességet jelenti, a módszertan “hatalmas rajongójaként” írja le magát.
“ha meg tudod csinálni egy randomizált vizsgálat,” mondja, “minden eszközzel csinálni.”
de ez nem mindig lehetséges. Természetüknél fogva, mondja, néhány kérdés nem teszi lehetővé a résztvevők véletlenszerű hozzárendelését. Ez például etikátlan lehet.
még akkor is, ha az RCT-k megvalósíthatók, előfordulhat, hogy nem adják meg a kutatók által keresett válaszokat.
“az RCT-k csak azt mutatják, hogy nem kígyóolajjal van dolgunk” – mondja Williams. “Nem mondják el a szükséges kritikus információkat, amelyek a betegek számára előnyösek lesznek a kezelés során.”
a résztvevők közötti heterogenitás figyelembevétele érdekében elmagyarázza, hogy az RCT-knek elég nagynak kell lenniük a statisztikai szignifikancia eléréséhez. Mi a kutatók a végén, mondja, a” központi tendenciák “egy nagyon nagy számú ember — olyan intézkedés, amely” nem lesz reprezentatív sok bárki, ha megnézzük őket, mint az egyének.”
lépjünk túl az RCT kontextusán, és az eredmények alkalmazhatósága az egyes betegekre még problematikusabbá válik.
egyrészt az RCT-k résztvevői általában “nagyon ritka népesség”, amely nem reprezentálja a valós népességet, amelyet egy beavatkozás végül megcélozna-mondja Steven J. Breckler, PhD, az APA Tudományos Igazgatóságának ügyvezető igazgatója.
“gondolj azokra az emberekre, akik megjelennek a kábítószer — kísérletekben-olyan betegek, akik valószínűleg minden mást kipróbáltak, és kétségbeesettek valamilyen kezelésre”-mondja, hozzátéve, hogy tovább csökkentik őket, mivel a kutatók kiküszöbölik a társbetegségben szenvedő résztvevőket és hasonlókat. “Ennek a tárgyalásnak az eredményei általánosíthatók-e Önre és rám nézve? Vagy olyan emberekből származunk, akik soha nem vettek volna részt egy tárgyaláson?”
a kísérletek, mondja Breckler, jellemzően kompromisszumot jelentenek a belső érvényesség-a beavatkozásra vonatkozó ok — okozati következtetések nyomon követésének képessége — és a külső érvényesség — az eredmények általánosíthatósága között.
” úgy tűnik, hogy az emberek nem ismerik fel, hogy a tökéletes RCT-t szigorúan a belső érvényesség szem előtt tartásával tervezték” – mondja.
az RCT-k különösen alkalmatlanok lehetnek a pszichológiai beavatkozásokra, szemben az orvosi beavatkozásokkal-teszi hozzá Breckler. Ellentétben azokkal a gyógyszerekkel, amelyeknek egyértelmű biokémiai hatása van, amely valószínűleg nem változik egyénenként, mondja, a pszichológiai beavatkozások általában olyan tényezőkkel lépnek kapcsolatba, mint a nem, az életkor és az iskolai végzettség.
az RCT-k kiegészítése
senki sem javasolja, hogy a kutatók feladják az RCT-ket. Ehelyett sürgetik az RCT-k kiegészítését más bizonyítékokkal.
“a bizonyítékokon alapuló gyakorlatnak nagyon széles, sokféle bizonyítékra kell támaszkodnia” – mondja Breckler. “Az RCT lenne az egyik forrás, de sok más forrás is van.”Ezek a források magukban foglalhatják a II. fázisú vizsgálati adatokat, epidemiológiai adatokat, kvalitatív adatokat és a beavatkozással foglalkozó klinikusok helyszíni jelentéseit, mondja Breckler és mások.
Williams támogatja a történelmi kontrollok használatát kiegészítő információforrásként.
ebben a módszertanban a kutatók megvizsgálják a korábbi, nem véletlenszerű vizsgálatok eredményeit, hogy megállapítsák a nyers alapvonalat. Ezután összehasonlítják a későbbi nem véletlenszerű vizsgálatok eredményeit ezzel a referenciaértékkel.
a megközelítés működik, mondja Williams, hozzátéve, hogy a folyamat lehetővé teszi számos beavatkozás gyors egymás utáni tesztelését. A glioblasztóma kezelésére szolgáló RCT-k kudarcaival szembesülve például a kutatók a történelmi rekordhoz fordultak, és azt találták, hogy a rákos betegek mindössze 15% – ánál nem volt a betegség progressziója hat hónappal a kezelés megkezdése után.
“azt találták, hogy ha hozzáadja ezt a dolgot a szokásos kezeléshez, akkor ezt a számot 25 százalékra növelheti, és két dolgot adhat hozzá, és 35 százalékra emelheti” – mondja. “Ez egy durva összehasonlítás, nem kétséges, de kiderül, hogy hatékony módja a kutatásnak.”
az FDA egyetértett abban, hogy a glioblastoma kezelésére szolgáló gyógyszert nem RCT, hanem több fázisú II vizsgálat alapján hagyják jóvá, amelyek eredményei jobbak voltak, mint a történelmi norma.
Az egyszeri kísérletek egy másik fontos bizonyítékforrás, mondja Alan E. Kazdin, PhD, az APA korábbi elnöke és a Yale pszichológia és gyermekpszichiátria professzora. Ellentétben az RCT-kkel, amelyek sok alanyt és kevés megfigyelést tartalmaznak, az egy esetű tervek sok megfigyelést tartalmaznak, de gyakran kevés tantárgyat tartalmaznak. Ahelyett, hogy egyszerűen egy pre — és postassessment, a kutató értékeli viselkedés — az egyén, egy osztályteremben, sőt egy egész iskola-idővel.
mondjuk, hogy a betegnek tic van, mondja Kazdin. Egyetlen esetben a kutató megfigyeli a beteget, és megállapítja az óránként előforduló Tic-ek számát. A kutató ezután beavatkozást végez, és figyeli, mi történik az idő múlásával.
“ha csak egy értékelést végez valamilyen kezelés előtt és egy értékelést a kezelés után, és összehasonlítja azt a csoportot, amelyik megkapta azt a csoportot, amely nem, akkor elveszíti a változás gazdagságát napról napra, hétről hétre, hónapról hónapra”-mondja Kazdin, hangsúlyozva, hogy az egy esetű tervek nem pusztán esettanulmányok.
Kazdin esetében az RCT-kre való túlzott támaszkodás azt jelenti, hogy mindenféle értékes információ hiányzik. Gondolj a nemzet távcső programjára, mondja. A Hubble teleszkóp a látható fényt vizsgálja. Egy másik távcső röntgensugarakat néz. Egy másik kezeli a gamma sugarakat.
“az a módszer, amelyet valami tanulmányozására használ, befolyásolhatja a kapott eredményeket” – mondja Kazdin. “Emiatt mindig annyi különböző módszert akarsz használni, amennyit csak tudsz.”*
Rebecca A. Clay író Washingtonban