a kismedencei törések kezelésének elsődleges célja az akut környezetben a korai stabil rögzítés biztosítása a beteg mobilizálásának lehetővé tétele érdekében. Számos tanulmány a korai kismedencei törés kezeléséről jótékony hatásokat mutatott, például csökkent vérátömlesztési igény, csökkent szisztémás szövődmények, csökkent kórházi tartózkodás és jobb beteg túlélés. A kismedencei törések operatív kezelésének másodlagos szempontjai akut körülmények között a jelentős kismedencei transzlációs és rotációs deformitások korrekciója vagy megelőzése, amelyek rosszabb klinikai eredményekkel társultak.
specifikus törések megközelítése
Symphysis pubis zavarok
a symphysis pubis zavarait általában úgy írják le, mint amelyek a medencét érintő elülső vagy hátsó erőből származnak; azonban oldalirányban irányított nyomóerők is szerepet játszottak a szimfízis zavarainak kialakulásában.
a szimfízis pubis zavarainak operatív stabilizálására vonatkozó indikációkat a szeméremcsontok közötti instabilitás mértéke határozza meg. Számos szerző javasolta az operatív stabilizációt, amikor a szemérem diasztázisa nagyobb, mint 2,5 cm, kísérleti bizonyítékok alapján, amelyek azt mutatják, hogy a szeméremcsont 2,5 cm-nél nagyobb elmozdulása az elülső sacroiliac, sacrospinous és sacrotuberous szalagok, a medence rotációs instabillá tétele.
Letournel a szimfizeális zavarok operatív stabilizálását javasolta, ha a szeméremdiasztázis 1,5 cm-nél nagyobb. Routt és munkatársai azt is megjegyezték, hogy a gyermekek és a kisebb termetű emberek rotációs kismedencei instabilitást mutathatnak 2,5 cm-nél kisebb szeméremdiasztázokkal. Megfigyelték, hogy a symphysis pubis diastasis fokozódhat az általános érzéstelenítés beadása után, ami azt jelenti, hogy a sima röntgenfelvételek alábecsülhetik a tényleges deformitást a kapcsolódó izomgörcs miatt.
a szimfizeális zavarok kezelési lehetőségei külső rögzítésből vagy mechanikusabban hangolt nyitott redukcióból állnak belső rögzítéssel (ORIF). Az elülső kismedencei külső rögzítés alkalmazható olyan betegeknél, akiknek kis szimfizeális zavarai vannak, hiányos hátsó szalagos sérüléssel. Az elülső külső rögzítő használata potenciálisan előnyös, mert elkerüli az operatív expozíciókat, a vénás plexus sérüléseiből származó esetleges vérzést és a nyílt stabilizációval járó hólyag perforációt.
a külső rögzítő a seb szennyeződésének elkerülésére is hasznos, ha suprapubicus katéterek vannak a húgyhólyag zavarainak kezelésére. A külső rögzítőnek a helyén kell maradnia a gyógyulás bizonyításáig, amely általában 6-12 héttel a műtét után következik be. A medence külső rögzítése nehézkes a betegek számára, és pin-track fertőzésekkel, sőt iliac osteomyelitissel jár.
az ORIF az instabil szimfizeális sérülések esetén előnyös; elkerüli a külső rögzítő viselése és eltávolítása okozta kellemetlenségeket. A műtéti stabilizációt Pfannenstiel műtéti expozíción keresztül hajtják végre, vagy a középvonali expozíció meghosszabbítása alkalmazható. Tenaculum bilincsek, Farabeuf bilincsek és kismedencei redukciós bilincsek használhatók a szemérem diasztázisának csökkentésére.
a szimfizeális zavarok stabilizálására általánosan használt implantátumok a 3,5 mm-es rekonstrukciós lemezek, a 4,5 mm-es rekonstrukciós lemezek, a 3,5 mm-es alacsony érintkezésű dinamikus kompressziós lemezek és a 4,5 mm-es alacsony érintkezésű dinamikus kompressziós lemezek. A használt lemeztől függetlenül legalább két csavart kell elhelyezni a hiba mindkét oldalán, hogy megakadályozzák a későbbi forgási deformációkat. A nagyobb lemezek nem illeszkednek jól a szimfizeális területhez, ezért előnyösek a 3,5 mm-es kismedencei rekonstrukciós lemezek.
szemérem ramus törések
szemérem ramus törések fordulnak elő parasymphysialis törések, midramus törések és szeméremgyökér törések társított zavarás és kompressziós sérülések a medence. A pubic ramus törések elmozdulása a húgyhólyag, a hüvely és a perineum ütközését vagy szakadását okozhatja, és ezen okok miatt megfontolható az operatív kezelés. A szemérem rami töréseinek operatív kezelése további medencegyűrű-stabilitást biztosít a hátsó medencegyűrű rögzítésével összefüggésben. A szemérem rami-törések stabilizálása az obturator neurovaszkuláris csatornát érintő töréseknél is figyelembe vehető kísérő neurológiai sérülés.
a szeméremcsont-törések kezelési lehetőségei közé tartozik a külső rögzítés, a perkután csavaros rögzítés és a nyílás. Külső rögzítés akár több csappal, akár egyetlen csappal az egyes hemipelvis-ekben sikeresen alkalmazható a hátsó gyűrűs sérülések stabilizálásával együtt, hogy további stabilitást biztosítson a kismedencei rögzítési konstrukciónak. A pubic ramus törések külső rögzítése további stabilitást biztosít a hátsó kismedencei gyűrű javítása után, valamint akkor is, ha a perkután vagy nyílt kezelés ellenjavallt.
a szemérem Ramus intramedulláris rögzítését írták le a szemérem Ramus törések kezelésére. A 4,5 mm-es kortikális csavarral végzett intramedulláris pubic ramus rögzítés a lemez rögzítésével egyenértékű rögzítési szilárdságot mutatott, és klinikai körülmények között jó eredményeket mutatott. A ramus törések intramedulláris stabilizálása perkután vagy nyílt technikával végezhető, antegrád vagy retrográd csavar elhelyezéssel a szemérem ramusban. Az extramedulláris lemez rögzítése egy másik lehetőség a pubic ramus törések stabilizálására nyitott redukció után, amelyet általában 3,5 mm-es kismedencei rekonstrukciós lemezekkel érnek el.
csípő szárny törések
a csípő szárny töréseit közvetlenül a csípő szárnyra kifejtett erők okozzák. Egyszerű törési minták a kapcsolódó kismedencei gyűrű instabilitása nélkül nem operatív intézkedésekkel kezelik. Az aprított csípőszárny-töréseket nagy energiájú sérülések okozzák, és gyakran súlyos lágyrész-sérülésekkel járnak, beleértve a nyílt sebeket is.
a csípőszárnytörések operatív kezelésének indikációi közé tartoznak a kapcsolódó bőrelváltozások, a jelentős zárt degloving sérülések és a nyílt sebek. Súlyosan elmozdult vagy aprított csípőszárny-törések, instabil csípőcsont-törések, amelyek kizárják a fájdalom, a bél sérvének vagy a törésen belüli bebörtönzésnek a megfelelő tüdőfunkcióját, valamint az instabil medencegyűrű-sérülésekkel járó törések a nyílás további indikációi. Preoperatív kismedencei angiogramok ajánlottak a nagyobb isiász bevágással járó törések esetén.
az ilioinguinalis műtéti expozíció oldalsó ablakát használják a csípő szárny töréseinek elérésére. Törés expozíció után tenaculum bilincsek, Farabeuf bilincsekés Schanz csapok joystickként használják a törés csökkentésére. A töréscsökkentést medulláris késleltető csavarokkal tartják fenn medence rekonstrukciós lemezekkel kombinálva a végleges stabilizáció érdekében. Nyitott csípőcsonttöréssel rendelkező betegek esetében a rögzítési konstrukciónak medulláris csavarokra kell támaszkodnia annak érdekében, hogy az implantátumokat elzárják a szennyeződéstől.
félhold törések
félhold törések—a hátsó ilium törései, amelyek a csípőcsúcstól a nagyobb ülőnyílásig terjednek—az elülső sacroiliac (SI) ízület ízületi diszlokációjával társulnak. Általában a csípő szárnyának laterális kompressziós (LC) sérülései után következnek be, de másodlagosan is előfordulhatnak az elülső vagy hátsó irányú erők miatt.
a félhold törései általában stabil hátsó iliac fragmentumot eredményeznek az ép hátsó SI szalagok rögzítése miatt, míg a iliac komponens rotációs szempontból instabil. Oldalirányban nézve a hátsó iliac stabil szegmens félhold alakú; ezért a terminológia. A műtéti stabilizációt a törés csípő szárnykomponensének inherens instabilitása és az SI ízület diszlokációja okozza.
a félhold töréseket úgy lehet kezelni, hogy a beteg hajlamos vagy fekvő helyzetben van, a kapcsolódó medencegyűrű-sérülésektől, acetabularis törésektől, lágyrész-sérülésektől és a félhold-törés helyétől függően. A hajlamos helyzetből kezelt törések függőleges paramedian dorsalis sebészeti megközelítéssel vannak kitéve, lehetővé téve a csípőtörés közvetlen csökkentését és az SI ízület közvetett csökkentését. A csípőtörést közvetlenül vizualizálják, szorítókkal csökkentik, és késleltető csavarokkal és 3,5 mm-es rekonstrukciós lemezekkel stabilizálják a csípőszárny mentén. Perkután elhelyezett iliosacralis csavarok is használhatók a rögzítés kiegészítésére.
a félhold törések kezelése fekvő helyzetben lehetővé teszi az SI ízület közvetlen csökkentését és a csípőcsont törésének közvetett csökkentését. Az ilioinguinalis műtéti expozíció oldalsó ablakát használják az SI ízület eléréséhez. Az SI ízület vizualizálása és eltávolítása után a redukció közvetlen vizualizációval történik, bilincsek, külső rögzítők és esetenként a kompresszióhoz használt femorális distraktor kombinációjával. Az SI csatlakozást iliosacrális csavarokkal stabilizálják, 3.5 mm-es rekonstrukciós lemezek egymásra merőlegesen, vagy mindkettő kombinációban használják.
félhold törések izolált perkután kezelése iliosacralis csavaros rögzítéssel akkor alkalmazható, ha a hátsó iliac törésfragmens kicsi, az instabil iliac szárnykomponens zárt manipulációs eszközökkel csökkenthető, és a szakrális biztonságos zóna elég nagy ahhoz, hogy elférjen egy iliosacralis csavar. Ez a technika hajlamos vagy fekvő helyzetben is alkalmazható, jól leírt technikákkal az iliosacrális csavarok elhelyezésére.
sacroiliacalis ízületi zavarok
SI az ízületi zavarok a medencére irányuló, a symphysis pubis zavaraihoz vagy a szeméremcsont töréseihez kapcsolódó elülső vagy hátsó irányú erő eredményeként fordulnak elő. Az SI ízület hiányos zavarait általában az elülső SI szalagok szakadása jellemzi, 2,5 cm-nél kisebb egyidejű szimfizeális zavarral. Ezek a sérülések nem járnak vertikális instabilitással, kezelhetők nem operatív módon, külső rögzítéssel vagy nyílással.
az SI ízület teljes zavarai vagy diszlokációi az elülső és a hátsó SI ízületi szalagok repedésével járnak. A forgó és / vagy függőlegesen instabil medence jellemzi ezeket a sérüléseket. A tartós SI ízületi subluxációkkal és diszlokációkkal járó gyenge eredmények miatt sebészeti csökkentés és stabilizáció ajánlott.
az SI ízületi zavarok nyílt kezelése akár fekvő, akár hajlamos helyzetből végezhető. A fekvő helyzetben történő stabilizálást általában az ilioinguinalis műtéti expozíció oldalsó ablakával érik el. A közös tér eltávolítása után a diszlokáció csökken. Óvatosan kell eljárni az SI ízületen keresztül történő expozícióval, hogy elkerüljük a túlzott mediális disszekciót és megakadályozzuk az L5 ideggyökér sérülését. Disztális ipsilaterális femorális vontatás, Schanz csapok az iliumon belül, tenaculum bilincsek, Farabeuf bilincsek, kismedencei redukciós bilincsek, valamint a kompresszióban használt femorális distraktor mind hasznos lehet az SI ízületi zavarok csökkentésében.
a stabilizációt 3,5 vagy 4,5 mm-es kismedencei rekonstrukciós lemezekkel érik el, amelyek merőlegesek egymásra az SI ízületen. A lemezeket óvatosan kell körvonalazni, hogy elkerüljék a figyelemelterelést az SI ízület alsó részén. Az S1 ideggyök veszélyben van a fúrás és a csavar behelyezése a szakrális ala-ba, és fluoroszkópos útmutatás ajánlott.
Az SI-zavarok stabilizálása a hajlamos helyzetből függőleges paramedián háti műtéti expozíciót alkalmaz; azonban vigyázni kell a jelentős sebproblémákra, amelyek akkor alakulhatnak ki, amikor a hátsó expozíciókat sérült lágyszöveti borítékban használják. Az elülső műtéti expozícióktól eltérően az SI ízület redukcióját közvetett módon hajtják végre, mert a vizualizáció sérül, mivel az ízület redukcióba kerül. A redukciót manuálisan ellenőrzik az SI ízület elülső részének tapintásával a nagyobb ülőnyíláson keresztül, radiográfiailag intraoperatív fluoroszkópos képalkotással.
a kificamodott csípőcsontnak a sacrumba történő csökkentését a nagyobb ülőnyíláson keresztül elhelyezett bilincsekkel lehet segíteni, amelyek a hátsó csípőszárnyat a szakrális ala-hoz rögzítik. A stabilizációt transziliális lemezek kombinációival érik el, kismedencei rekonstrukcióval vagy dinamikus kompressziós lemezekkel, transiliac csavarokkal és iliosacralis csavarokkal.
az iliosacralis csavarok használata népszerűvé vált az SI ízületi zavarok stabilizálásában. Perkután elhelyezett iliosacrális csavarokat használtak mind az SI nyitott, mind zárt csökkentése után ízületi zavarok. Az iliosacralis csavarokat jó eredménnyel fekvő vagy fekvő helyzetbe lehet helyezni. A perkután technikák alkalmazásával a hátsó gyűrű stabilizálásához hasznos az elülső kismedencei gyűrű sérüléseinek csökkentése és stabilizálása; ezek az intézkedések közvetetten csökkentik a hátsó gyűrűt, ezáltal lehetővé téve a biztonságos iliosacralis csavar elhelyezését.
a sima röntgenfelvételek és CT-vizsgálatok gondos vizsgálata elengedhetetlen a szakrális morfológia értékeléséhez és a biztonságos iliosacralis csavar elhelyezésének megtervezéséhez. A kanülált iliosacrális csavarokat fluoroszkópos irányítással helyezzük be bemeneti, kimeneti és oldalsó szakrális képek segítségével.
mások a szilárd iliosacralis csavar elhelyezését részesítik előnyben, amellyel a fúrófej tapintási érzetét a szakrális Ala és a szakrális test összekapcsolásával segítik a fluoroszkópos képalkotást az iliosacralis csavarok biztonságos elhelyezésében. Megint mások az iliosacralis csavarok CT-vezérelt elhelyezését részesítik előnyben. Minden technikának megvannak az előnyei és a kapcsolódó potenciális problémák, de mindegyik megköveteli, hogy a sebész megértse a helyi anatómiát és pontos csökkentéseket érjen el.
szakrális törések
szakrális törések gyakran fordulnak elő medencegyűrű sérülésekkel. A szakrális töréseket általában hely szerint osztályozzák, az alábbiak szerint :
-
az I. típusú törések magukban foglalják a szakrális ala-t
-
típusú törések magukban foglalják a szakrális foraminát
-
típusú törések magukban foglalják a keresztcsont központi részét
Roy-Camille-nek további központi szakrális törései vannak.
az operatív stabilizáció a következő szakrális törések esetén javasolt:
-
akik kiszorultak
-
azok, amelyek alkalmasak a kismedencei gyűrű instabilitására
-
azok, akiknek foraminális törmeléke neurológiai hiányt okoz
a szakrális töréseket általában közvetett redukciós technikákkal kezelik, kivéve, ha foraminális dekompresszióra van szükség, vagy zárt manipulációs eszközökkel nem lehet elfogadható redukciót elérni. A nyílt kezelést hajlamos helyzetben végezzük függőleges paramedián háti műtéti expozíción keresztül. A hátsó keresztcsonthoz való közvetlen hozzáférés a paraspinalis izmok felemelésével érhető el a keresztcsontból, amelynek során a szakrális foramina dekompressziója megvalósítható.
a töréscsökkentés után a stabilizációt transiliac rudakkal, transiliac csavarokkal, transiliac lemezekkel vagy iliosacralis csavarokkal érjük el. Az implantátum ellenére ügyelni kell arra, hogy ne szorítsák túl a szakrális töréseket, és potenciálisan iatrogén szakrális ideggyökér sérülést okozzanak.
az Iliosacralis csavarokat fekvő vagy hajlamos helyzetbe lehet helyezni a szakrális törések stabilizálása érdekében zárt manipulációs eszközök után. A kapcsolódó elülső törések csökkentése és stabilizálása megkönnyíti a szakrális törések csökkentését, lehetővé téve a biztonságos iliosacralis csavar elhelyezését. A perkután iliosacralis csavaros technika ellenjavallatai a képtelenség elérni a szakrális törés, szakrális diszmorfizmus vagy a debridementet igénylő idegi foramina törései.
foraminális törmelék jelenléte és/vagy foraminális dekompresszió esetén mérlegelni kell a Neurodiagnosztikai monitorozást. Számos különböző típusú monitorozást alkalmaztak jó eredményekkel, beleértve a szomatoszenzoros kiváltott potenciált, a folyamatos elektromiográfiát (EMG) és az inger által kiváltott EMG-t. A neurodiagnosztikai monitorozás nem védi meg a beteget az anatómia és a radiológiai összefüggések gyenge megértésével rendelkező sebésztől.
eljárási részletek
preoperatív vontatás a nagy kismedencei fordítások megelőzése és a beteg kényelmének biztosítása érdekében figyelembe kell venni az elmozdult kismedencei törésekben szenvedő betegeket. A csontváz tapadása előnyös az ipsilaterális distalis combcsontban, ha nem ellenjavallt. 10-30 Font vontatás elegendő az ideiglenes stabilizáció céljainak eléréséhez. Az ülőideg sérüléseivel rendelkező betegeket hasítani kell az equinus deformitások elkerülése érdekében.
mélyvénás trombózis (DVT) profilaxis mechanikus vagy farmakológiai úton ajánlott a preoperatív körülmények között. A szubkután heparint, az alacsony molekulatömegű heparint (LMWH), a warfarint és az aszpirint mind a DVT megelőzésére használják. A kompressziós tömlőt és a szekvenciális kompressziós eszközöket farmakológiai módszerekkel kombinálva is használják a DVT kialakulásának megelőzésére. Az Inferior vena cava (IVC) szűrőket alkalmanként alkalmazzák, ha a farmakológiai profilaxis ellenjavallt vagy DVT-t észleltek. Mérlegelni kell a preoperatív duplex ultrahangvizsgálatot, különösen azoknál a betegeknél, akiknek a műtét előtt hosszan tartó fekvése van.
hematokrit szűrést kell végezni, és a betegnek a műtét előtt típusnak és keresztméretnek kell lennie. A sejtmegtakarítók értékes eszközök a vérátömlesztés szükségességének csökkentésére, ezért a preoperatív időszakban fenn kell tartani őket.
a neurológiai sérülésekben szenvedő betegek különös figyelmet igényelnek a preoperatív időszakban. Az ülőideg-palsiákat fel kell ismerni, az equinus kontraktúrák megelőzése érdekében a boka hasadása szükséges. A lumbosacralis plexus összes vagy részének sérülései kismedencei gyűrű sérülésekkel fordulhatnak elő. Ha lehetséges, ezeket a sérüléseket egyértelműen dokumentálni kell a preoperatív környezetben, hogy elkerüljék a lehetséges iatrogén sérülésekkel kapcsolatos zavart. Szükség lehet neurodiagnosztikai monitorozásra, és indokolt esetben műtét előtt el kell végezni.
ha intraoperatív fluoroszkópiát kell alkalmazni, és a beteg orális kontrasztot vett be, anteroposterior (AP) kismedencei röntgenfelvétel javasolt a műtét előtt annak biztosítása érdekében, hogy a fluoroszkópos vizualizáció megfelelő legyen. A maradék kontrasztot a műtét előtt ki kell üríteni, a bélürítés után pedig ismételt AP medenceröntgen-vizsgálatot kell végezni.
a lemezek preoperatív sablonozása a csontváz modellre előnyös lehet a működési idő csökkentésével és az operatív hatékonyság növelésével. Például a transziliális lemezeket könnyen kontúrozhatjuk egy csontváz modellre, majd sterilizálás után szükség esetén kisebb módosításokkal felvihetjük az iliumra.
az operatív táblázatot általában úgy választják meg, hogy lehetővé tegye az intraoperatív fluoroszkópos képalkotást, és radiolucens táblázat ajánlott. A fekvő pozicionáláshoz lumbosacrális támaszt helyeznek a beteg háta alá a gerinc tengelye mentén, amely szükség esetén lehetővé teszi az iliosacralis csavar behelyezését. A karokat a testhez képest 90-re helyezik el párnázott karlapokon, hogy lehetővé tegyék a C-kar megfelelő elhelyezkedését. Ha vontatást kell használni, akkor az asztalról egy vontatóberendezést lehet használni, vagy a vontatást úgy lehet alkalmazni, hogy a súlyokat az asztal oldalára akasztják.
hajlamos pozícionálás érhető el ugyanazon az asztalon Párnázott mellkasi tekercsek segítségével, amelyek enyhítik a hasi nyomást és lehetővé teszik a szellőzést. A párnákat a térd előtt, a párnákat pedig a lábak előtt helyezik el, hogy felemeljék a lábujjakat az asztalról. A karok repülő helyzetben vannak, 45 db vállrablás és semleges vállmagasság mellett. A könyökök 90 6db-ra vannak hajlítva, a kezek pedig a karlapokon helyezkednek el.
neurológiai monitorozás esetén a beállítást műtét előtt kell elvégezni. A technikusnak meg kell állapítania a Beállítás működését, és meg kell szerezni az alapértékeket. A vizsgáztató és az aneszteziológus között meg kell érteni az alkalmazandó érzéstelenítő szerek típusát, mivel a neurológiai felvételek bizonyos érzéstelenítőktől függően változnak.