Staging and Staging modalitások
a mediastinalis nyirokcsomó metasztázisok az NSCLC-ben szenvedő betegek közel felében vannak jelen. Az NSCLC pontos stádiumozása döntő fontosságú a kezelési lehetőségek meghatározásában, mivel a mediastinalis nyirokcsomó metasztázisának műtét előtti kimutatása terápiás következményekkel jár. Távoli metasztázis hiányában a mediastinalis metasztázis dokumentálása valószínűleg a leggyakoribb elrettentő eszköz a gyógyításhoz.15-26 a tüdőrákban alkalmazott TNM-stádium (lásd: 31.Háttérmagyarázat).1) az ipsilaterális peribronchialis, intrapulmonalis vagy ipsilaterális hilaris nyirokcsomókat N1 betegségnek, az ipsilaterális mediastinalis és subcarinalis nyirokcsomókat pedig N2 betegségnek jelöli. Bár az N2 betegség potenciálisan reszekálható, a legtöbb N2-betegségben szenvedő beteg multimodális kezelést kap. A mediastinalis vagy hilaris csomópontok vagy ipsilaterális vagy kontralaterális scalene vagy supraclavicularis nyirokcsomók kontralaterális nyirokcsomó-érintettsége N3 betegség, amely kizárja a reszekciót (31.1 táblázat és ábra. 31.1 és lásd: 31.1. Háttérmagyarázat).12-14,26,27
jelenleg különböző technikák állnak rendelkezésre a tüdőrák diagnosztizálására és stádiumára, beleértve a sima radiográfiát, a számítógépes tomográfiát (CT), a mágneses rezonancia képalkotást (MRI), a pozitron emissziós tomográfiát (PET), az endobronchialis ultrahangot (EBUS) és az EUS-t. A mellkas CT-vizsgálata a mediastinalis lymphadenopathia kimutatásának jelenlegi szabványa. Általában a mellkasi CT-vizsgálatnál 1 cm-nél nagyobb vagy azzal egyenlő nyirokcsomókat rendellenesnek tekintik. A korábban közzétett tanulmányok áttekintése feltárja a mediastinum CT stádiumának pontosságát 52-88%.28-38 ezt a variációt a nyirokcsomó méretének a malignus jelenléttel való korrelációjának széles skálájának tulajdonították érintettség. Bár az általános tendencia a metasztázis fokozott kockázata, amely korrelál a nyirokcsomó méretének növekedésével, a nyirokcsomó mérete nem pontos kritérium a kockázat értékeléséhez. A mérettel mint kritériummal kapcsolatos problémák közé tartozik a képtelenség megkülönböztetni a gyulladásos vagy reaktív nyirokcsomókat a rosszindulatú érintettségtől. Az egyik vizsgálatban a mediastinalis nyirokcsomók 37% – A,amelyek mérete 2 és 4 cm között volt, jóindulatú volt, egy másik sorozatban a megnagyobbodott csomópontok 38 és 40% – a nem volt rákos.39 Hasonlóképpen, a normál méretű nyirokcsomók rákos gócokat is tartalmazhatnak. McKenna és kollégái40 nem találtak összefüggést a mediastinalis nodális metasztázisok és a nodális méret között. A metasztázisok a normál méretű csomópontok 21%-ában találhatók.41
az MRI kissé jobb lehet A CT-nél a mediastinalis betegség kimutatásában,42 és a PET kimutatták, hogy jobb a CT-nél a mediastinum stádiumában.43,44 a PET nem támaszkodik önkényes mérethatárra a rosszindulatú csomópontok diagnosztizálásához, de kimutatja a megnövekedett glikolitikus sebességet metabolikusan aktív daganatokban. Egy meta-analízisben a pet érzékenysége 79% és specifikussága 91% volt a CT-hez képest, amelynek érzékenysége és specifitása 60% és 77% volt a mediastinalis betegség kimutatására.43 Toloza és kollégái egy másik metaanalízisében 44 összehasonlították a CT, a PET és az EUS teljesítményjellemzőit a mediastinum nem kissejtes tüdőkarcinómában történő stádiumosításához. A pet pontosabb volt, mint a CT vagy az EUS a mediastinalis metasztázisok kimutatásában, 84% – os érzékenységgel és 89% – os specificitással a PET esetében, összehasonlítva a CT-vel (érzékenység 57% és specifitás 82%) és az EUS-val (érzékenység 78% és specifitás 71%). A PET azonban korlátozott a kis léziók esetében (1 cm), hamis negatív eredményeket mutat alacsony metabolikus aktivitású daganatokban, hamis pozitív eredményeket mutat jóindulatú elváltozásokban, például granulomatózus betegségben. Bár a PET viszonylag nagy érzékenységgel rendelkezik, a stádium fontossága és következményei miatt a specifitás még mindig túl alacsony, és a patológiás stádiumot még mindig általában keresik.45-47
a Fritscher-Ravens and associates48 a CT, PET és EUS prospektív összehasonlítását végezte el a metasztatikus nyirokcsomók metasztázisainak kimutatására olyan tüdőrákos betegeknél, akik műtéti resectio céljából mérlegeltek. A bronchoszkópos értékelést követően CT-t, PET–et és EUS-t végeztek a bronchoszkópos biopsziával és citológiával igazolt (n = 25) vagy radiológiailag feltételezett (n = 8) tüdőrák lehetséges mediastinalis érintettségének értékelésére a műtét előtt. A sebészeti szövettant “arany standardként” használták, és 30 betegnél nem kissejtes TÜDŐKARCINÓMÁT, 1 betegnél neuroendokrin tumort és 2 betegnél jóindulatú betegséget tártak fel. A mediastinalis nyirokcsomó stádium helyes előrejelzése tekintetében a CT, PET és EUS érzékenysége 57%, 73% és 94% volt; a specificitás 74%, 83% és 71%; a pontosság pedig 67%, 79% és 82% volt. A PET eredményei javíthatók CT-vel kombinálva (érzékenység 81%, specifitás 94%, pontosság 88%). Az EUS specifitását (71%) finom tűszívás (Fna) citológiával 100% – ra javították. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy egyetlen képalkotó módszer önmagában nem volt meggyőző a potenciális mediastinalis részvétel értékelésében. Azt is felvetették, hogy CT-re lehet szükség a pretrachealis régió és a mellkas többi részének értékeléséhez, és hogy a PET értékes lehet a távoli metasztázisok kimutatásában.
amikor megnagyobbodott nyirokcsomók láthatók a mediastinumban a mellkasi CT-vizsgálat során a szokásos gyakorlat a nyirokcsomó biopszia elvégzése a pontosabb stádium érdekében. A nyirokcsomó biopszia elvégzésének hagyományos módszerei CT vagy bronchoszkópia vagy mindkettő. Az FNA-val végzett bronchoszkópiát általában a CT-n látható gyanús paratrachealis, hilaris és subcarinalis nyirokcsomók értékelésére használják.49-52 a bronchoszkópia szerepe az NSCLC diagnózisában és stádiumában jól megalapozott, érzékenysége körülbelül 60%.Az 53-59 bronchoszkópia azonban nem képes hozzáférni az aortopulmonalis ablakhoz vagy az alsó mediastinalis csomópontokhoz. A mediastinum CT-vezérelt biopsziáját a vaszkuláris és csontos struktúrák fedik le. Ha a nyirokcsomó állapotát nem határozzák meg CT-vel vagy bronchoszkópiával vagy mindkettővel, mediastinoszkópiát és bizonyos esetekben korlátozott thoracotomiát végeznek a betegség stádiumának tisztázására.37,60-62 ezek az eljárások azonban invazívabbak, és általános érzéstelenítést és fekvőbeteg-helyreállítást igényelnek, növelve az átmeneti folyamat idejét, költségeit és kockázatát.63