absztrakt
császármetszés heg terhesség egy ritka típusú méhen kívüli terhesség társított súlyos szövődmények, mint a méhrepedés, kontrollálhatatlan vérzés, ami oda vezethet, hogy méheltávolítás, és végleges meddőség. Számos terápiás lehetőség áll rendelkezésre, például dilatáció & Curetage, trofoblasztikus szövetek kivágása laparotómiával vagy laparoszkópiával, szisztémásan beadott metotrexát, újabban méhartéria embolizáció. A metotrexát alkalmazása néha laparotómiát igényelt később súlyos vérzés miatt. Ezen a papíron keresztül, bebizonyítottuk, hogy az életképes császármetszéses hegterhesség biztonságosan kezelhető szisztémásan szállított metotrexáttal, hosszan tartó nyomon követés árán.
1. Bevezetés
a császármetszéses hegterhesség (CSP) egy méhen kívüli terhesség, amelyet a myometriumba implantáltak egy korábbi császármetszéses heg helyén. Ez a legritkább fajta méhen kívüli terhesség és vezethet súlyos szövődmények, mint például a méh zavar és súlyos vérzés . Ezért fontos, hogy korai és pontos diagnózist kapjunk a szövődmények elkerülése és a termékenység megőrzése érdekében. Többféle konzervatív kezelést alkalmaztak: dilatáció és curettage, trofoblasztikus szövetek kivágása (laparotomia vagy laparoszkópia) , metotrexát helyi és/vagy szisztémás beadása , trofoblasztikus kiürítéssel járó bilaterális hypogastricus arteria ligation, és szelektív méhartéria embolizáció curettage és/vagy MTX adagolással kombinálva .
ebben a tanulmányban egy életképes császármetszéses hegterhesség esetét írjuk le, amelyet sikeresen kezeltek szisztémásan beadott MTX-vel, majd ultrahang irányítással dilatációval és kurettázással.
2. Az eset
egy 35 éves nő, gravida 2 para 1, akinek korábban császármetszése volt, 6 hetes terhesség alatt hüvelyi vérzés miatt kórházba került. A fizikális vizsgálat stabil életjeleket mutatott, míg a bimanual vizsgálat megnagyobbodott méht tárt fel adnexális tömegek nélkül. A transzvaginális ultrahang 36 mm-es, jól körülhatárolható terhességi zsákot mutatott ki, amelynek koronafarm hossza 11,6 mm, és magzati szívműködést mutatott a méh alsó elülső falában (1.és 2. ábra). A méhnyak elülső falában csak 1,3 mm myometrium látható (3.ábra). Nem volt folyadék a zsákutcában. A humán koriongonadotropin (hCG) 6332 mUI/mL szérumszintje. Ezek az eredmények kompatibilisek voltak a császármetszéses heg terhességgel. A mágneses rezonancia képalkotás kimutatta, hogy a terhességi zsákot az előző császármetszés heg helyén ültették be, a myometrium beavatkozása nélkül a szerosába (4.és 5. ábra), megerősítve a diagnózist. A beteg tanácsot kapott a kezelési lehetőségeivel kapcsolatban, és mivel korábban császármetszése volt, az orvosi kezelést választotta. Így intramuszkulárisan megkapta a metotrexát első adagját (0.nap) (75 mg: 1 mg/testtömeg Kg). A humán koriongonadotropin hematokrit alegységének szérumszintje a 4. napon 18157 mUI/mL volt, ami második adag metotrexátot igényelt. Ezt a második adagot enyhe hüvelyi vérzés követte. A 8. napon a 62562 mUI/mL-re csökkent a hCG-szint, és a beteget elbocsátották, majd ambulánsan követték, amíg a 34.napon a hCG-szint teljes negatívvá nem vált. A transzvaginális ultrahang feltárta a magzat nélküli terhességi zsák fennmaradását, ezért úgy döntöttünk, hogy ultrahang irányítással folytatjuk a D-t és a C-t. Tíz nappal a D és C után megerősítést nyert, hogy a betegnek nincs hüvelyi vérzése, nincs fájdalma, és a szérum kimutathatatlan szintje volt. Orális fogamzásgátlást írtak fel. Kontroll hiszteroszalpingográfiát hajtottak végre, 2 hónappal a curettage után a heg értékelése érdekében. Nem tárt fel sem folytonossági megoldást, sem fistulát.
transzvaginális ultrahang kép a heg terhesség Korona-far hossza 11,6 mm magzati szívműködés.
transzvaginális ultrahang kép a heg terhesség. Gesztációs zsák a méh alsó elülső falában (nyílfej), üres méh (nyíl).
transzvaginális ultrahang kép a heg terhesség csak 1,3 mm myometrium láthatóvá az elülső fal a méhnyak, üres méhnyakon (nyíl).
mágneses rezonancia képalkotás császármetszés heg terhesség, üres méh (nyíl), üres nyaki csatorna (nyíl fej).
mágneses rezonancia képalkotás a myometriummal körülvett terhességi zsák (nyílfej), a myometrium hiánya a terhességi zsák és a húgyhólyag között (nyíl).
3. Vita
a császármetszések növekvő aránya az elmúlt két évtizedben olyan szövődményeket hozott nyilvánosságra, amelyek a múltban nem voltak olyan gyakoriak, beleértve a császármetszés hegterhességét is. Ezt az állapotot úgy definiálják, mint egy olyan terhességet, amelyet teljesen körülvesz a myometrium és a császármetszés hegének rostos szövetei, és elválasztják az endometrium üregétől és az endocervicalis csatornától . Az első esetet 1978-ban jelentették (Larsen és Solomon) postabortalis vérzésként, amit a szerzők méhheg sacculusnak neveztek . Azóta olyan esetekről számoltak be, amelyek jobb megértést eredményeztek.
az ilyen típusú méhen kívüli terhesség lehetséges előfordulása 1/1800-tól 1/2200 terhességig terjed . A bejelentett eset 12 hónapon belül történt, amely alatt összesen 62 méhen kívüli terhességet diagnosztizáltak osztályunkban.
a császármetszéses hegterhesség patofiziológiáját még meg kell állapítani, de lehetséges, hogy a conceptus a császármetszés mikroszkopikus dehiscent traktusán keresztül behatol a myometriumba heg vagy a terhességi zsák beültetése rosszul gyógyult császármetszéses hegben történik. Ez az endometrium hibájából is származhat, amelyet az asszisztált reprodukciós technikákban végzett eljárások által létrehozott trauma okoz .
ennek az állapotnak a természettörténete továbbra sem tisztázott, olyan terhességet eredményezhet, amely a növekedés során elveszíti érrendszeri kapcsolatait, ezáltal spontán vetélést okozva, vagy tovább növekedhet, új, erősebb érrendszeri kapcsolatokat szerezve, amelyek alacsonyan fekvő tapadó placentává végződnek, a környező szervek inváziójával vagy anélkül . A korai diagnózis ezért fontos a súlyos szövődmények elkerülése érdekében.
a leggyakoribb tünet a fájdalommentes hüvelyi vérzés, amely masszív lehet. Mivel a CSP-nek nincs specifikus klinikai tünete, az endovaginális ultrahangvizsgálat és a color flow Doppler elengedhetetlen a diagnózishoz. A diagnózis szonográfiai kritériumai a következők: (i) üres méh és üres méhnyakcsatorna; (ii) a zsák kialakulása az isthmikus rész elülső falában; (iii) a méh elülső falának megszakadása, amelyet a méh sagittális síkján mutattak ki, amely az amniotikus zsákon halad át; (iv) hiányzik vagy csökkent az egészséges myometrium a hólyag és a zsák között;(v) nagy sebesség, alacsony impedanciájú peri-trofoblasztikus vaszkuláris áramlás a zsákot egyértelműen körülvevő Doppler-vizsgálat javasolt.
a vetélés (abortusz és kimaradt abortusz) és a cervicoisthmicalis terhesség zavart okozhat a CSP diagnózisában. Az ultrahangvizsgálat értékes diagnosztikai eszköz ezen állapotok megkülönböztetésére. A CSP és a cervicoisthmical terhesség közötti különbségtételi pontok közé tartozik az egészséges méhszövet hiánya a zsák és a húgyhólyag között .
a CSP ritkasága miatt nincsenek optimális vonalak a terápiához. A kezelési módok orvosi vagy sebészeti jellegűek, és néha kombinálódnak. A sebészeti megközelítés radikális és konzervatív eljárásokat tartalmaz. A radikális eljárás hysterectomiából áll, amikor a méh megreped, vagy ha a vérzés ellenőrizhetetlen. A konzervatív eljárás magában foglalja (i) a terhesség kiürítését és a méhhiba javítását laparotómiával vagy laparoszkópiával , (ii) a trofoblasztikus szövetek dilatációját és curettage-ját és kivágását laparotómiával vagy laparoszkópiával , és (iii) A D és C-hez kapcsolódó kétoldalú hypogastricus artéria lekötését laparoszkópos irányítással . Az orvosi kezelés MTX-beadásból áll helyileg vagy szisztémásan egyes szerzők kombinálják a zsákba injektált MTX-t és a kálium-kloridot, amelyet helyileg injektálnak a magzati szívbe . Az orvosi kezelés hosszabb követést igényel (a hCG szint akár 4 hónapot is igénybe vehet, hogy visszatérjen a normális szintre), és magas költségekkel jár. Az MTX injekció beadása után vérzés léphet fel, mint a jelentett esetben, amely műtéti beavatkozást igényelhet. A terhesség reszorpciójának sikertelensége és a viszonylag nagy gesztációs zsák tartóssága dilatációt és curettage-t vagy laparoszkópos beavatkozást jelenthet. Egy másik fontos kérdés az orvosi kezelés után maradt méhheg állapota, valamint annak későbbi viselkedése a jövőbeli terhességekben (dehiscenciákról számolnak be) .
egy másik kezelési lehetőség a méh artéria embolizációja UAE, amelyet széles körben elfogadnak konzervatív kezelésként szülés utáni vérzés, a méh mióma esetében a legjobb módszernek tekintik a masszív vérzés megelőzésére D és C alatt nyaki terhesség esetén. Bár az Egyesült Arab Emírségek ígéretesnek tűnik a stabil esetek kezelésében, nem ajánlott elsődleges vonalterápiaként.
esetünkben, mivel a beteg stabil volt, és nem akart sebészeti beavatkozást végezni, és mivel nem volt lehetőség az Egyesült Arab Emírségek számára, orvosi kezelést választottunk. A D és C használatát a terhességi zsák tartóssága diktálta, a hCG negativitása ellenére.
a CSP azonnali szövődményei a méhrepedés, a súlyos vérzés, a hysterectomia szükségessége és az anyai morbiditás. Az orvosi, UAE vagy konzervatív sebészeti kezelések után figyelembe veendő hosszú távú eredmények a jövőbeli termékenység és a CSP megismétlődése. Egy 2007-es tanulmány kedvező reprodukciós eredményekről és alacsony ismétlődési arányról számolt be.
4. Következtetés
ebben a megfigyelésben kimutattuk, hogy az életképes CSP biztonságosan kezelhető szisztémás metotrexát injekcióval, majd ezt követő dilatációval és kurettázással. A kezelési lehetőségekkel kapcsolatos döntéseket részben a terhességi kor, a hCG-szint, a magzati szívműködés jelenléte, a jövőbeli termékenység vágya, valamint a rendelkezésre álló tapasztalatok és létesítmények határozzák meg. A CSP-ben szenvedő betegek tanácsadása nem könnyű, mivel nincs adat az optimális kezelésről. További jelentésekre van szükség az ezen állapot kezelési módjainak racionalizálásához.
beleegyezés
a betegtől írásbeli tájékoztatáson alapuló beleegyezést kaptak e cikk és a kísérő képek közzétételéhez. Az írásbeli hozzájárulás egy példányát a folyóirat főszerkesztője felülvizsgálhatja.
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy nincsenek versengő érdekeik.
Szerzői Hozzájárulások
A. Fadhlaoui elemezte és értelmezte a beteg adatait, és hozzájárult a kézirat előkészítéséhez, segített az ultrahangban, és elvégezte a D és C-t, M. Khrouf segített az irodalom áttekintésében és a papír előkészítésében, K. HH Adapmiri nyomon követte a beteget a nyomon követés során, K. Nouira elvégezte az ultrahangot és az MRI-t, A. Chaker és F. Zhioua részt vett a papír áttekintésében. Minden szerző elolvasta és jóváhagyta a végleges dokumentumot.