az véletlenül felfedezett hasnyálmirigy-ciszta kezelésének első lépése annak mérlegelése, hogy miként találták meg, mondta Michelle A. Anderson, MD, MSc, egy 2019-es belgyógyászati találkozón, amelynek címe: “hasnyálmirigy-problémák: a rejtélyek feltárása.”
“ha a cisztát felfedező teszt nem hasnyálmirigy-protokoll CT volt—a beteg bemegy az ER-be, mert úgy gondolja, hogy vesekő van, és visszaadja a jelentést, hogy cisztájuk van-ez szinte mindig nem ellentmondásos tanulmány lesz” – mondta.
a következő lépés ebben az esetben a hasnyálmirigy-protokoll CT vagy MRI/mágneses rezonancia cholangiopancreatography (MRCP) megrendelése, vagy endoszkópos ultrahang (EUS). Az MRCP-t előnyben részesítik a CT-vel szemben, mert az utóbbi kevésbé érzékeny a cisztás daganatok meghatározására és kimutatására-mondta Dr. Anderson, a Michigan-i Egyetem Ann Arbor-i Michigan Orvostudományi docense.
ezek a kiegészítő vizsgálatok azonban bizonyos helyzetekben nem indokoltak-mondta. Ha van egy klasszikus megjelenése savós ciszta, amely sok microcompartments hasonlít egy méhsejt, a beteg savós cystadenoma. “Ezeknek nincs kockázata a rák kialakulásának, és nincs szükség további értékelésre” – mondta Dr. Anderson.
további vizsgálatok szintén nem indokoltak azoknál a betegeknél, akik nem képesek műtétre, Dr. Anderson megjegyezte. “Miért töltenénk több időt és pénzt MRI-vel vagy további vizsgálatokkal vagy endoszkópos ultrahanggal egy olyan személynél, aki nem sebészjelölt? Csak dokumentáld, hogy ez a döntésed, és Lépj tovább.”
Hasonlóképpen, egy pszeudocisztás és akut pancreatitisben szenvedő betegnek nincs szüksége további értékelésre, mert az akut pancreatitis környezetében a legtöbb ciszta önállóan oldódik meg, jegyezte meg.
azonban arra figyelmeztetett, hogy azok a betegek, akiknél akut pancreatitis jelentkezik, nincs pancreatitis anamnézis, és egy újonnan felfedezett hasnyálmirigy ciszta teljesen más kategóriába tartoznak.
” az akut pancreatitis hátterében kialakuló ciszták időbe telik a fal le. A folyadékgyűjtemény körül falat kell húzni. Szóval gondolkodnod kellene … ez egy olyan beteg, akinek már volt cisztája, és ez egy figyelmeztető jel. Ez valószínűleg egy neoplasztikus ciszta, és ez okozza az akut pancreatitist ” – mondta Dr. Anderson.
ne feledje, hogy míg a hasnyálmirigy cisztás neoplazmái tünetmentesek, a betegek elkezdhetik jelenteni a tüneteket, miután meghallják, hogy cisztájuk van, mondta Dr. Anderson. “Fel fognak lépni az internetre—minden betegünk ezt csinálja—a Google-re fogják ezt keresni, majd megijednek, mert azt hiszik, hogy hasnyálmirigyrákjuk van. És akkor elkezdődnek ezek a leírhatatlan tünetek: ‘azt hiszem, van némi hasi fájdalom. Itt fáj, ” azt mondta. “Legyen óvatos, hogy a tüneteket tulajdonítsa, és leginkább megnyugtassa a beteget. Ezen ciszták többségének alacsony a rák kockázata.”
mit kell keresni a képalkotás során
aggasztó képalkotási eredmények közé tartoznak a 3 cm átmérőjű vagy annál nagyobb ciszták, a fő hasnyálmirigy-csatorna hirtelen változása, a főcsatorna dilatációja, amely legalább 5 mm átmérőjű, a fő hasnyálmirigy-csatorna fokális dilatációja, valamint egy falfestménycsomó vagy egy szilárd komponens. “Minden olyan beteget, akinek ilyen jellemzői vannak, akár jelek, akár tünetek, akár képalkotó jellemzők, mint ez, multidiszciplináris központba kell utalni és/vagy eus-n kell átesni, esetleg biopsziával” – mondta Dr. Anderson.
a betegeket az EUS-ra vagy egy alspecialistára kell utalni, ha cisztával másodlagos sárgasággal rendelkeznek, vagy emelkedett szérum CA19-9 szintjük van egy cisztával együtt-jegyezte meg.
egyébként az EUS hasznos a hasnyálmirigy-ciszták értékelésében, ha a CT vagy az MRI meghatározatlan volt, vagy ha a közös epevezeték vagy a fő hasnyálmirigy-csatorna elvágódott-mondta Dr. Anderson. “Az egyik dolog, amit láthattunk azoknál a betegeknél, akiknél ezek a cisztás daganatok vannak, az az, hogy fokozott a kockázata a szinkron elváltozásnak a hasnyálmirigy más részein, egy szilárd adenokarcinóma. És nem értjük, miért, valószínűleg mezőhiba, és csak megnövekedett a kockázatuk. Így az EUS képes felismerni ezeket a kis daganatokat ” – mondta.
az EUS a megjelenés alapján is segíthet a ciszták azonosításában. A serózus ciszták Méhsejt megjelenésével ellentétben a mucinos ciszták gyakran makrocisztikusak, és lehetnek uniocularis vagy multiocularis, és az intraductalis papilláris nyálkahártya neoplazmák (IPMNs) freskócsomókkal rendelkeznek, amelyek finom tűs biopsziára irányulhatnak, mondta Dr. Anderson.
két esetet tárgyalt, az első egy 55 éves férfi, akit vese/hasnyálmirigy transzplantációra soroltak fel. Tünetmentes volt, keresztmetszeti képalkotáson esett át a transzplantáció előtti értékelés részeként, amely különböző rekeszekkel rendelkező cisztás hasnyálmirigy-elváltozást tárt fel. A biopszia során a carcinoembryonic antigént (CEA) 1400-nál mértük, a cisztát mucinosnak azonosítva. “Nem kérdés, hogy ez volt” – mondta Dr. Anderson. “Mivel a főcsatorna átmérője normális volt … ez definíció szerint azt jelenti, hogy ez egy oldalágú IPMN.”Ez a fajta ciszta alacsony kockázatot jelent a hasnyálmirigyrákra való átalakulásra, kevesebb, mint 15%, Dr. Anderson azt mondta, ezért a beteget transzplantációra ajánlották.
ezzel szemben egy 86 éves nő, aki otthon esett, képalkotáson esett át az ED-ben, és kiderült, hogy cisztája van egy majdnem centiméter méretű falfestménycsomóval. A fő hasnyálmirigy-csatorna átmérője 11,2 mm volt, szemben a normál 3 mm-es átmérővel. az endoszkópos értékelés kimutatta a főcsatorna IPMN-jét és a hasnyálmirigyből származó jelentős mennyiségű nyálkát.
“ez a nyálka, ez a vastag, kitartó nyálka, valójában az, amiről azt gondoljuk, hogy pancreatitist okoz ezekben a betegekben” – mondta Dr. Anderson. “Bedugja a csatornákat, és a pancreatitis tényleges epizódjához vezet.”Azoknál a betegeknél, akiknél ezek a képalkotó eredmények vannak, a hasnyálmirigyrák magas, legalább 40% – os kockázata van. Ebben az esetben nem volt szükség biopsziára, és a beteg a pancreatectomia ellen döntött. Figyelembe véve a korát és a kapcsolódó kockázatokat, Dr. Anderson azt mondta: “nem tudom, hogy ez rossz döntés volt-e.”
mit kell figyelni
a hasnyálmirigy-ciszták megfigyelése az a terület, amellyel a legtöbb belgyógyász foglalkozik gyakorlatában, mondta Dr. Anderson. Gyors áttekintést nyújtott azokról a betegekről, akiknél nincs szükség felügyeletre: tüneti elváltozásokkal rendelkezők (azonnal multidiszciplináris értékelésre kell utalni őket), magas kockázatú jellemzőkkel rendelkezők, akik jó jelöltek a műtétre, és azok, akik rossz jelöltek a műtétre vagy elutasítják azt.
a nem kezelt ciszták kezelését és felügyeletét elsősorban a méret vezérli, mondta Dr. Anderson. “Sok ilyen betegnek egynél több cisztája lesz, igaz? Multifokális betegségük lesz; van egy hét milliméteres, egy centiméter, egy két centiméteres … a legnagyobb ciszta átmérőjének kell vezetnie.”
a centiméternél kisebb méretű cisztákat kétévente négy évig lehet beolvasni, szemben a 3 cm-nél nagyobbakkal, amelyeket multidiszciplináris csoportra kell utalni. Ha azonban a betegeket nem irányítják, az EUS-val váltakozó MRI-t félévente, három éven keresztül kell elvégezni.
a következő dolog, amit figyelembe kell venni, hogy a ciszta stabil marad-e, mondta Dr. Anderson. A ciszták, amelyek három-öt év után stabilak maradnak, két-három évente leképezhetők. Néhány irányelv, mint például az amerikai Gastroenterológiai Szövetség (AGA), azt javasolja, hogy a nyomon követést öt év változás nélkül szüntessék meg, míg az American College of Gastroenterology (ACG) konzervatívabb megközelítést alkalmaz.
“azt fogja mondani, hogy nagyon kevés gasztroenterológus kényelmes abbahagyása, különösen, mondjuk, egy középkorú beteg, aki ezeket a cisztákat. Személyesen láttam olyan orvosokat, akik abbahagyták ezeket a megfigyeléseket, és a betegek rákká alakultak, így nem tudom, hogy egyetértek-e az Aga irányelvével” – mondta Dr. Anderson. “Úgy gondolom, hogy az ACG iránymutatása az agresszivitás és az ajánlások szempontjából középút, és ezt az iránymutatást követem.”
az interval képalkotással nem kezelt cisztákat követő Belgyógyászoknak olyan betegeket kell utalniuk, akiknél újonnan kialakuló cukorbetegség alakul ki, különösen, ha normális testtömeg-indexük van, mondta Dr. Anderson. “Ennek csengőnek kell lennie a fejedben. Ennek vörös zászlónak kell lennie számodra, hogy valami megváltozott, ” azt mondta. Ezenkívül sok ciszta növekszik az idő múlásával, de az elfogadható növekedés határideje kevesebb, mint 3 mm évente. “Ha évente három vagy több millimétert nőnek, ez aggasztó jel, és ezt a beteget kell utalni” – mondta.
a reszekción átesett betegek, akiknél mucinosus cisztás daganatot (MCN) diagnosztizáltak, nem igényelnek megfigyelést, mondta Dr. Anderson. “Az MCN-ek nem ismétlődnek meg. Ha egy elváltozást teljesen reszektálnak, akkor nincs szükségük további nyomon követésre. Másrészt, ha a betegnek IPMN-je van, az terepi hiba. Az egész hasnyálmirigyet érinti, és ezeknek az embereknek felügyeletre van szükségük.”
az alacsony fokú diszpláziában vagy mérsékelt diszpláziában szenvedőknek félévente anamnézist, fizikai és MRI-t vagy EUS-t kell végezniük. Az újbóli beavatkozást fontolóra kell venni, ha a végleges patológiai jelentésben magas fokú dysplasia szerepel-mondta Dr. Anderson.
“ezen betegek némelyike rákos lesz a reszekció során. Ha ez megtörténik, és ez az Ön betege, akkor kövesse az NCCN irányelveit, amelyeket akkor tenne, ha a betegnek csak a malom hasnyálmirigyrákja lenne”-mondta. “És soha nem rossz, ha egy pancreatológusra vagy egy multidiszciplináris csapatra utalunk.”