Hidradenitis Suppurativa :una sfida di trattamento

Trattamento

Non esiste una cura per hidradenitis suppurativa. Tuttavia, sono disponibili diverse opzioni di trattamento, tra cui strategie preventive, mediche, chirurgiche e psicologiche (Tabella 4). A causa della varietà di modi in cui la malattia può manifestarsi e progredire, il trattamento deve essere basato sulla presentazione e sulle circostanze del paziente. Pochi studi controllati randomizzati di alta qualità o revisioni sistemiche hanno affrontato il trattamento di questa condizione.

Sebbene esista un’abbondanza di consigli aneddotici per la prevenzione dell’hidradenite suppurativa, pochi metodi si sono dimostrati efficaci per tutti i pazienti. In uno studio,3 24 per cento dei pazienti non ha trovato nulla per aiutare la loro condizione, nonostante una durata media della malattia di quasi 19 anni.

Per ragioni sconosciute, le donne sono più colpite degli uomini. Deodoranti, rasatura e depilazione non sono stati supportati come causa di questa discrepanza in almeno uno studio.12 Tuttavia, questi dovrebbero essere evitati se causano irritazione. Impacchi caldi, antisettici topici e sapone antibatterico possono aiutare nei pazienti con follicolite. Per aiutare ad alleviare l’ansia del paziente sulla condizione, i medici dovrebbero sottolineare che l’hidradenite suppurativa non è causata da scarsa igiene e non è contagiosa.

La progressione di hidradenitis può essere avanzata da eccessiva adiposità ascellare perché questo crea un ambiente ideale per la crescita batterica e produce anche attrito. Pertanto, un metodo di prevenzione può essere la perdita di peso. Tuttavia, anche se perdere peso migliora i sintomi, non fornisce una cura. L’attrito dai vestiti aumenta il dolore e il disagio e i pazienti devono evitare di indossare indumenti stretti e sintetici vicino alle aree interessate. Anche il calore e l’umidità sono stati associati a fiammate e l’esposizione prolungata a climi caldi e umidi dovrebbe essere evitata, se possibile. I metodi di gestione dello stress possono essere utili perché la malattia può essere aggravata durante i periodi di maggiore stress psicosociale.

TRATTAMENTO MEDICO

Il trattamento iniziale di hidradenitis suppurativa può iniziare con misure conservative come bagni caldi, idroterapia e detergenti topici per ridurre la carica batterica.13 I farmaci antinfiammatori non steroidei possono alleviare il dolore e l’infiammazione. Gli antibiotici, sebbene non dimostrati efficaci, sono il pilastro del trattamento medico, specialmente per le lesioni sospettate di essere superinfette.

Non ci sono prove che la terapia antibiotica soppressiva cronica alteri la storia naturale dell’idradenite. In uno studio3 su 110 pazienti con hidradenitis, la durata media dei noduli dolorosi era di 6,9 giorni-circa la durata di un ciclo medio di antibiotici. Pertanto, la risposta percepita di hidradenitis suppurativa agli antibiotici può essere spiegata dalla storia naturale della condizione stessa, mettendo in discussione l’uso di routine di antibiotici.3 Un’opzione è quella di coltivare il drenaggio da un grande nodulo e trattare in base ai risultati. Staphylococcus comunemente è isolato; altri agenti patogeni includono Escherichia coli e streptococco β-emolitico. La flora enterica può essere trovata nelle culture dalle regioni perianali. Possono anche essere trovati più organismi, compresi i batteri anaerobici.8

Il trattamento antibiotico empirico può essere dato quando le misure conservative con l’osservazione di parecchi giorni non hanno migliorato i sintomi. Tuttavia, quando si sospetta la superinfezione, è meglio trattare in base ai risultati della coltura del drenaggio. Il trattamento può iniziare con antibiotici topici o sistemici, o entrambi. L’unico antibiotico topico che si è dimostrato efficace in uno studio controllato randomizzato è la clindamicina (Cleocina).1 Gli agenti Antistaphylococcal sono i migliori per la malattia ascellare e una copertura più ampia è migliore per la malattia perineale. Sono stati utilizzati dicloxacillina (Dynapen; da 1 a 2 g al giorno), eritromicina (1 g al giorno), tetraciclina (1 g al giorno) e minociclina (Minocina; 1 g al giorno). Le cefalosporine possono essere utili per la cellulite attiva concomitante. Per la malattia grave e ricorrente, l’evidenza aneddotica suggerisce che possono essere necessari due mesi o più di terapia antibiotica per prevenire la progressione e il peggioramento dell’infezione concomitante.

Altre opzioni di trattamento medico affrontano la possibile eziologia ormonale dell’hidradenite; queste opzioni includono agenti contraccettivi orali che contengono un alto rapporto estrogeno-progesterone e una bassa androgenicità del progesterone.14 Due pazienti con grave malattia di lunga data hanno beneficiato di finasteride (Proscar) alla dose di 5 mg al giorno.15 In Europa, l’antiandrogeno ciproterone acetato (Cyprostat) ha avuto successo in alcuni studi,16 ma attualmente non è approvato per l’uso negli Stati Uniti.

I retinoidi orali, che funzionano inibendo la funzione della ghiandola sebacea e la cheratinizzazione anormale, inoltre sono stati usati. È stato raccomandato un pre-trattamento con isotretinoina (Accutane) alla dose di 0,5-1,0 mg per kg al giorno per alcuni mesi prima dell’intervento chirurgico per ridurre i componenti infiammatori.17 Nessun consenso sul dosaggio e sulla durata della terapia con isotretinoina è stato raggiunto dai pochi studi che l’hanno studiata come possibile opzione terapeutica. Gli effetti collaterali di isotretinoina rimangono un problema importante e includono difetti alla nascita, epatotossicità, pseudotumor cerebri e aggressività.

I corticosteroidi e gli immunosoppressori sono altre possibilità di trattamento. Il tri-amcinolone attuale (Aristocort) può essere un’opzione, ma la ricerca insufficiente è stata condotta affinchè sia raccomandata ordinariamente. La ciclosporina orale (Sandimmune) ha mostrato qualche beneficio, ma il trattamento cronico può causare grave tossicità.18

IL TRATTAMENTO CHIRURGICO

Per la malattia precoce e limitata che si presenta con un ascesso fluttuante, l’incisione e il drenaggio possono essere una buona prima opzione. Tuttavia, questa procedura fornisce solo sollievo a breve termine e ha un impatto limitato sul decorso della malattia. Quando le tracce del seno di hidradenitis sono ben consolidate ma relativamente superficiali, possono essere aperte o aperte.19 Poiché queste tracce sono rivestite da epitelio, il pavimento della pista può essere preservato; questo facilita una rapida guarigione e riduce al minimo le cicatrici.10

La terapia escisionale precoce, piuttosto che ritardata, è stata raccomandata da alcuni esperti come trattamento di scelta perché ripetuti trattamenti falliti portano alla malattia ad essere più diffusa e grave alla presentazione, rendendo più difficili le opzioni chirurgiche.17,20 Pazienti devono essere informati che la chirurgia tratta solo la malattia che è presente nel sito dell’escissione; è possibile una recidiva in un nuovo sito. In uno studio21 di 82 pazienti trattati con escissione ampia, i tassi di recidiva erano pari a zero per la malattia perianale, 3 per cento per la malattia ascellare e 37 per cento per la malattia inguinoperineale. Obesità, escissione insufficiente, significativa macerazione cutanea e infezione cronica della pelle possono aumentare l’incidenza di recidiva.21 In un altro studio, 20 il tasso complessivo di complicanze era del 17,8%; la maggior parte delle complicazioni erano minori, come la deiscenza della sutura, il sanguinamento postoperatorio e l’ematoma. Il tasso di recidiva in questo studio era del 2,5% ed era correlato alla gravità del disturbo.20

ALTRE OPZIONI DI TRATTAMENTO

La radioterapia è stata studiata come potenziale opzione di trattamento. In uno studio22 sugli effetti della radioterapia in 231 pazienti, il 38% ha avuto un sollievo completo e il 40% ha mostrato un netto miglioramento dei sintomi. Tuttavia, la possibilità di effetti collaterali a lungo termine deve essere discussa a fondo con il paziente.

È stata presa in considerazione anche la crioterapia. In un piccolo studio, a 23 10 pazienti che non hanno risposto agli antibiotici sistemici è stato somministrato un ciclo di crioterapia; otto pazienti hanno riportato miglioramenti. Tuttavia, i pazienti hanno anche sperimentato dolore significativo, tempo di guarigione prolungato (media, 25 giorni) e infezione post-trattamento. Un laser ad anidride carbonica utilizzato in combinazione con la guarigione della seconda intenzione ha fornito sollievo per alcuni pazienti.24