Ho l’HIV o no? Mancanza di rilevamento dell’RNA e il caso per il test del DNA sensibile

Abstract

Presentiamo un caso di un maschio di 20 anni che ha avuto risultati ambigui del test HIV dopo essere entrato in un nuovo fornitore di cure e il cui stato è stato successivamente complicato da RNA virale non rilevabile dalla terapia antiretrovirale (ART). La verifica dello stato dell’infezione da HIV può occasionalmente richiedere test del DNA sensibili che potrebbero dover essere considerati nelle linee guida diagnostiche per risolvere la diagnosi e garantire un’adeguata gestione dell’ARTE.

Nel 2017, è stato diagnosticato un 85.8% delle persone con HIV negli Stati Uniti e in 42 giurisdizioni con dati disponibili, il 62.7% delle persone con HIV diagnosticato è stato soppresso viralmente . Il national Ending the HIV Epidemic plan (EHE) mira ad aumentare la consapevolezza dello stato di infezione tra le persone con HIV al 95% e ad ottenere la soppressione virologica nel 95% delle persone con diagnosi di HIV .

Nonostante le capacità di test HIV altamente avanzate, ci sono ancora problemi sostanziali nel fornire e interpretare i risultati dei test HIV, fornire i risultati dei test, il collegamento con i fornitori di cure HIV, la conservazione dell’ARTE e il raggiungimento e il mantenimento della soppressione virale dell’HIV.

L’introduzione della terapia antiretrovirale (ART) ha notevolmente ridotto la morbilità e la mortalità e la soppressione virale riduce notevolmente la trasmissione dell’HIV ai non infetti . Se assunto come prescritto, ART può sopprimere la carica virale (VL), mantenere la conta delle cellule CD4, prevenire l’AIDS e prolungare la sopravvivenza. La raccomandazione attuale è di iniziare l’ARTE il prima possibile dopo la diagnosi . L ” inizio precoce di ART è stato segnalato per migliorare la prognosi, ma presenta anche sfide per il futuro test HIV e la diagnosi quando ri-verifica dello stato di HIV può essere richiesto .

Presentiamo un caso di un veterano militare maschio di 20 anni che ha subito l’iniziazione dell’ARTE rapida dopo un risultato del test HIV-1 Ab-positivo, ma prima di ricevere i risultati della carica virale dell’HIV-1. Test di follow-up 1 anno dopo presso il Veterans Affairs Connecticut Healthcare System (VACHS) ha portato a una serie di risultati ambigui del test HIV, in particolare con lo screening dell’HIV e test supplementari. In questo breve rapporto, esaminiamo i risultati dei test HIV nel contesto della verifica dello stato di infezione, l’algoritmo diagnostico HIV raccomandato e quando e quale tipo di test HIV aggiuntivo potrebbe essere eseguito per risolvere i risultati dei test insoliti.

METODI

Test diagnostico HIV eseguito quando un maschio nero di 20 anni impegnato in nuove cure presso una clinica di malattie infettive VA (ID) nell’agosto di 2019 ha prodotto risultati ambigui che hanno indotto una serie di test di laboratorio aggiuntivi per verificare l’infezione da HIV-1 (Tabella 1). È importante sottolineare che la risoluzione dello stato dell’HIV richiedeva il coordinamento con i test di laboratorio eseguiti con i VACHS, i laboratori commerciali e il CDC.

RISULTATI

L’individuo ha riferito durante la visita che gli era stato diagnosticato l’HIV-1 durante i test di ammissione all’accademia militare di routine a luglio 2018 e si è riferito a una clinica ID accademica vicina 1 mese dopo. Da notare, è stato congedato dall’accademia militare in base al risultato del test. Un mese dopo questa diagnosi iniziale dell’anticorpo HIV-1 e 3 giorni prima della sua visita ID di follow-up, è stato eseguito il test della carica virale dell’HIV-1 RNA (VL), ma i risultati della VL non erano ancora disponibili al momento della visita ID. Alla visita ID, l’individuo ha riferito al fornitore che era recentemente diventato sessualmente attivo e si era impegnato in rapporti anali condomless ricettivi con partner maschili di stato HIV sconosciuto quell’anno, incluso ~1 mese prima del risultato del test sulla sua ammissione all’accademia militare. Ha riferito di aver ricevuto un risultato del test HIV-negativo l’anno prima dell’ingresso nell’accademia militare in una clinica walk-in locale; ha anche riferito che non aveva preso la profilassi pre-esposizione (PrEP) in quel momento. Il suo primo fornitore di ID ha prescritto dolutegravir + tenofovir / emtricitabina in base al risultato positivo del test HIV-1 Ab che ha ricevuto all’accademia militare; i risultati VL non erano disponibili al momento della visita. Dopo la visita iniziale di ID, il risultato VL pre-ART è stato riportato come 28 copie di RNA / mL, il test supplementare di Geenius HIV è stato HIV-1 Ab positivo e la conta dei CD4 è stata di 1114 cellule/mL. Il cliente è stato quindi contattato per confermare lo stato di infezione da HIV-positivo e istruito a continuare il regime ART prescritto. Un mese di iniziazione post-ART, il VL è stato segnalato come target non rilevato (TND) e il suo conteggio CD4 era 650 cell/mL. È stato continuato sul regime ART prescritto fino a quando il fornitore ha deciso di cambiare il suo regime ART a dicembre 2018 a bictegravir/TAF/emtricitabina una volta al giorno per facilitare il dosaggio prima del suo trasferimento nel Connecticut (CT) per frequentare il college. Successivamente, ha avuto 2 risultati del test HIV VL TND a gennaio e marzo di 2019 e a marzo 2019 ha avuto un CD4 di 755 cellule/mL. A luglio 2019, l’individuo si è trasferito in CT e ha cercato di iniziare la cura con i VACHS.

L’individuo ha quindi presentato la visita alla clinica ID presso i VACHS in agosto 2019 per stabilire nuove cure per l’HIV. Non ha riportato interruzioni nell’ART e il suo schermo VACHS HIV Ab/Ag è stato ripetutamente reattivo con un basso rapporto segnale-cutoff (S/CO), un test supplementare di Geenius HIV-1/2 (Geenius) HIV-1 indeterminato e HIV-1 RNA riportato come TND. Il laboratorio di stato CT ha confermato l’HIV combo Ag / Ab enzyme immunoassay (EIA) come ripetutamente reattivo, e Geenius HIV-1 risultati indeterminati e Western blot (WB) corroborato il Geenius, che era TND. Un test qualitativo del DNA HIV-1 è stato eseguito 2 settimane dopo nel tentativo di rilevare il DNA provirale che potrebbe essere rilevabile nonostante la soppressione della replicazione virale, ma il DNA dell’HIV non è stato rilevato. Da questi risultati, il provider di ID VA ora temeva che l’individuo potesse essere stato diagnosticato erroneamente con l’HIV perché l’RNA originale dell’HIV era solo 28 copie/mL e avrebbe potuto essere un risultato spurio. L’individuo comunicava regolarmente con il fornitore di ID VACHS, e ad un certo punto il paziente ha chiesto se era veramente sieropositivo. Il fornitore di ID ha dichiarato che era incerta, ma avrebbe lavorato con esperti per determinare il suo stato. Inoltre, il fornitore di ID era molto preoccupato che se non avesse attualmente l’infezione da HIV e il trattamento fosse stato interrotto, sarebbe stato a rischio di contrarre l’HIV tramite un rapporto anale condomless. Dopo aver consultato numerosi fornitori di HIV, il CT state lab, e una hotline, ART è stato interrotto settembre 6, e 1 mese dopo la cessazione ART ottobre 2 HIV-1 RNA e DNA del paziente è rimasto TND. Tuttavia, anche in questo momento il suo rapporto Ab/Ag S/CO è aumentato a 25 volte il risultato precedente, e un test di differenziazione di Geenius era ora HIV-1-positivo, un risultato inaspettato dato che l’acido nucleico HIV non era rilevabile. Precedente regime ART dell ” individuo è stato riavviato ottobre 25 come profilassi cautelativa a causa della segnalazione individuale continuato rapporto sessuale condomless. Il piano era di ripetere l’esame del sangue 1 mese dopo, e i campioni sono stati ottenuti il 15 novembre presso i VACHS. Campioni di sangue sono stati anche inviati al CDC il 22 novembre 2019, per i test. Il CDC ha riportato HIV combo Ag / Ab EIA ripetutamente reattivo e Geenius HIV-1-positivo; la continua assenza di RNA rilevabile dopo la reinizializzazione di ART è stata verificata da un test qualitativo Aptima HIV-1 RNA non reattivo. Mentre la progressione dei test sierologici ha fortemente suggerito l’infezione da HIV e il paziente ha soddisfatto i criteri sierologici per la diagnosi, la nostra precedente incapacità di rilevare l’HIV RNA o il DNA era preoccupante. Dopo aver consultato il CDC HIV Reference Laboratory, un campione dalla stessa data di raccolta novembre 22 è stato anche inviato per il test di resistenza del DNA provirale HIV-1 commerciale mediante sequenziamento profondo. Questo test del DNA è stato segnalato come HIV-1 sottotipo B rilevato. L’individuo è stato informato dei risultati del test del DNA ed è stato raccomandato di continuare ART.

DISCUSSIONE

Questo case report evidenzia le limitazioni nella capacità degli operatori sanitari di verificare lo stato dell’infezione da HIV dopo l’inizio della terapia, quando necessario, dove un ostacolo alle risposte immunologiche che portano a risultati diagnostici ambigui potrebbe essere un problema, in particolare se l’ART è stato avviato all’inizio dell’infezione. L’uso di VL per confermare l’infezione da HIV potrebbe non essere utile nei casi di mancanza atipica di espressione dell’RNA e il dialogo con i medici dell’HIV sull’interpretazione appropriata è giustificato. Le ragioni alla base di questi risultati diagnostici discordanti sono speculative, poiché la durata dell’infezione prima dell’inizio dell’ARTE e la possibilità di un uso non documentato della preparazione sono sconosciute. Dato il basso valore VL iniziale riportato, la persona qui descritta potrebbe non aver avuto un risultato VL riproducibile rilevabile con test ripetuti. Pertanto, con risultati iniziali VL molto bassi e l’assenza di un secondo test sierologico definitivo, si deve considerare se sia opportuno iniziare immediatamente il trattamento. Un successivo test sierologico di laboratorio può essere raccomandato per escludere una reattività potenzialmente spuria nel test sierologico iniziale e/o VL. Il caso riportato qui evidenzia la complessità di considerare VL (o un test di acido nucleico qualitativo) il secondo passo in un algoritmo diagnostico e il dialogo con i medici di cura dell’HIV sui suoi limiti è giustificato.

Come illustrato qui, l’HIV VL persistentemente non rilevabile anche dopo la cessazione dell’ART ha portato a una grande incertezza sullo stato dell’infezione, mentre i test anticorpali basati su laboratorio indicavano la presenza di HIV. Per risolvere rari casi di risultati contrastanti o discordanti del test HIV, possono essere necessari saggi sensibili per il rilevamento del DNA. Le caratteristiche di prestazione clinica di questi test non sono ben descritte in pazienti complessi simili al paziente descritto qui, e abbiamo beneficiato della discussione con il CDC e gli esperti locali nella diagnostica dell’HIV. In questo caso, il test diretto (reazione a catena della polimerasi standard) per il DNA dell’HIV è stato sorprendentemente negativo; solo il nostro altissimo sospetto clinico ci ha portato a perseguire un test del DNA sensibile che coinvolge il sequenziamento profondo. Non siamo a conoscenza di alcun confronto della sensibilità di queste modalità per la rilevazione clinica del DNA provirale. Tuttavia, la disponibilità di una diagnostica del DNA sensibile approvata all’inizio del corso dei test risolverebbe casi come questo molto prima. Le informazioni acquisite da ulteriori ricerche sui test cellulari potrebbero dover essere prese in considerazione per le linee guida di test. I progressi diagnostici nei test non basati sul plasma potrebbero rivelarsi vantaggiosi per risolvere diagnosi difficili e garantire un’adeguata gestione dell’ARTE.

Riconoscimenti

Sostegno finanziario. Questo lavoro è stato sostenuto attraverso il National Institute of Drug Abuse (NIDA) independent scientist award (K02DA032322) a S. A. S.

Disclaimer. Il contenuto è di esclusiva responsabilità degli autori e non rappresenta necessariamente le opinioni ufficiali del National Institutes of Health o dei Centers for Disease Control o del Veterans Administration Healthcare System.

Potenziali conflitti di interesse. Springer NIH e VA finanziamento della ricerca; consulenza scientifica per Alkermes Inc. Tutti gli autori hanno presentato il modulo ICMJE per la divulgazione di potenziali conflitti di interesse. I conflitti che gli editori considerano rilevanti per il contenuto del manoscritto sono stati divulgati.

Consenso del paziente. Questo studio non include fattori che richiedono il consenso del paziente.