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D: I pazienti hanno davvero bisogno di una colostomia permanente dopo l’intervento chirurgico per il cancro del retto?
A: Questa è una domanda davvero interessante! Quello che sappiamo dalla letteratura è che l’utilizzo di una resezione addominoperineale con una colostomia finale per il cancro del retto è estremamente variabile quando si guardano diversi chirurghi o diversi centri.
Quello che molti di noi che fanno un sacco di chirurgia del cancro del retto sanno dalle nostre pratiche è lo stesso. Ci vengono inviati pazienti con tumori mid-rettali a cui è stato detto che hanno bisogno di una colostomia finale permanente. Ci mandano pazienti con tumori non ricostruibili a cui è stato detto che possono avere un’anastomosi coloanale.
La cosa più importante è che il paziente ha un’operazione di cancro di alta qualità. Ciò significa seguire religiosamente i principi di un’appropriata valutazione preoperatoria, una radiazione preoperatoria appropriata e selettiva o chemoradiazione e, soprattutto, una perfetta escissione mesorettale totale anatomica. Nei pazienti che hanno bisogno del muscolo anale tolto, questo comprende un’escissione opportunamente ampia dei muscoli levatori con un campione cilindrico, recentemente ridescritto come una resezione abdominoperineale extralevator, ma in realtà ciò che Sir Ernest Miles ha proposto ed eseguito circa 100 anni fa.
In pazienti che possono avere un’anastomosi coloanale, questi stessi principi del cancro sono seguiti. Ma un’enorme quantità di attenzione deve essere posta nell’anastomosi tecnicamente perfetta ― con un perfetto apporto di sangue misurato vedendo il sanguinamento pulsante dal vaso marginale ― e un’eccellente portata dell’intestino, quindi non c’è tensione sull’anastomosi.
Il modo in cui scegliamo i pazienti che possono avere un’anastomosi dipende in ultima analisi dalle caratteristiche del paziente e del chirurgo. Se un paziente è motivato ad avere un’anastomosi coloanale, sopporterà la sindrome da resezione anteriore bassa e alcune infiltrazioni che possono avere, allora sono un paziente appropriato. Il paziente deve essere in grado di funzionare adeguatamente ed essere mobile. Hanno bisogno di sfinteri adeguati e il tumore deve essere in una posizione appropriata.
Detto tutto ciò, la maggior parte dei pazienti con cancro rettale basso può subire un’anastomosi coloanale. Per i tumori del retto superiore, abbiamo bisogno di un margine di 5 cm con una transezione perpendicolare del mesoretto. Per i tumori nei terzi medio e inferiore, questo spesso significa transettare l’intestino all’anello ano-rettale. In qualcuno in cui posso ottenere un margine di 2 cm, questo è il margine minimo che accetterò.
Alcuni pazienti, tuttavia, avranno un tumore al di sotto dell’anello ano-rettale. Se riesco a ottenere un margine di 2 cm scendendo alla linea dentata e facendo una resezione intersfinterica, allora lo farò. Per questi pazienti, purché non si tratti di un tumore scarsamente differenziato e finché abbiamo discusso la funzione postoperatoria con il paziente, possiamo effettivamente prendere un margine di 1 cm e fare un’anastomosi cucita a mano dopo aver fatto una resezione intersfinterica. I dati oncologici suggeriscono che questo è equivalente a una resezione addominoperineale in questi tumori molto bassi. I pazienti motivati con buoni sfinteri possono fare bene e godere della possibilità di evitare una stomia permanente.
Alla fine della giornata, la cosa più importante è assicurarsi che il paziente con un cancro del retto medio o inferiore venga valutato da un team multidisciplinare che veda un volume elevato di questi pazienti e quindi comprenda le complessità del trattamento del cancro del retto e individui il processo decisionale come richiesto.
Conor Delaney, MD,PhD
Presidente, Digestive Disease & Surgery Institute
Cleveland Clinic
Seguire Dr. Delaney su Twitter @ConorDelaneyMD
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