Interrompere lo Spurgo: 8 insidie da evitare nel controllo dell’emorragia

Interrompere lo Spurgo, la campagna nazionale avviata dalla Casa Bianca in risposta ai numerosi recenti active shooter incidenti negli stati UNITI, ha ottenuto un significativo di attenzione e di sostegno nel corso degli ultimi due anni. Situazioni sparatutto attivi, accoppiato con la ricerca che è venuto fuori dei conflitti in Iraq e Afghanistan, ci hanno aiutato a chiarire che la più grande causa di morte prevenibile dopo il trauma è emorragia incontrollata, sia interna che esterna. Nel trattamento dell’infarto miocardico, è stato a lungo detto che “il tempo è muscolare.”Allo stesso modo nel trauma, ora abbiamo una maggiore comprensione che il tempo è globuli rossi e ogni RBC conta verso la sopravvivenza finale del paziente traumatizzato.

Come risultato diretto di questa realizzazione, diverse tecniche di controllo dell’emorragia trascurate sono diventate componenti importanti dei programmi educativi medici civili progettati per formare i risponditori cittadini, il personale di pubblica sicurezza e i fornitori di assistenza medica di tutti i livelli. Questi includono tecniche che una volta venivano eseguite solo entro i confini dell’OR — come l’imballaggio di un vaso sanguigno sanguinante — e interventi che sono stati a lungo disapprovati — vale a dire, l’applicazione del laccio emostatico.

Mentre queste tecniche di controllo dell’emorragia non sono particolarmente difficili da imparare e padroneggiare, ci sono una serie di insidie legate all’esecuzione di questi interventi che possono influenzare negativamente l’esito finale della vittima del trauma.

Per molti decenni l’insegnamento tradizionale è stato che l’applicazione di un laccio emostatico era la procedura di ultima scelta quando si trattava di controllare il sanguinamento da un braccio o una gamba. Solo se tutti gli altri sforzi di controllo emorragia fallito era un laccio emostatico da considerare. Anche allora, è stato usato con grande riluttanza e cautela per preoccupazione per causare la successiva amputazione dell’arto ferito.

L’esperienza acquisita negli ultimi 15 anni di combattimento ha chiaramente dimostrato che i lacci emostatici raccomandati e disponibili in commercio possono, infatti, essere utilizzati in modo sicuro. I dati dell’esercito americano hanno dimostrato che la sopravvivenza per le vittime di traumi che hanno un laccio emostatico applicato prima di sanguinare in stato di shock è 9 volte maggiore rispetto alle vittime che ricevono un laccio emostatico dopo essere andate in stato di shock. Inoltre, i dati mostrano che i lacci emostatici possono essere applicati in modo sicuro a un’estremità per un periodo fino a 2 ore senza preoccuparsi dell’amputazione. In effetti, non ci sono state amputazioni nell’esercito degli Stati Uniti come risultato diretto dell’applicazione del laccio emostatico in pazienti con un tempo di applicazione di 2 ore o meno.

Questo periodo di tempo rientra nel periodo di cura della maggior parte dei pazienti traumatizzati trattati nelle aree urbane e suburbane degli Stati Uniti, Il che significa che gli individui addestrati non dovrebbero più avere alcuna esitazione ad applicare un laccio emostatico a un’estremità per emorragia esterna pericolosa per la vita. Il laccio emostatico non dovrebbe più essere l’ultima scelta per il controllo dell’emorragia — dovrebbe essere la prima scelta.

Non fare un laccio emostatico abbastanza stretto da cancellare l’impulso distale

Ogni volta che un laccio emostatico viene applicato a un’estremità per il controllo dell’emorragia, dovrebbe essere fatto abbastanza stretto da cancellare completamente l’impulso distale. Questo per garantire che nessun sangue superi il laccio emostatico e arrivi all’estremità.

Ci sono due ragioni importanti per questo. In primo luogo, se il sangue è in grado di superare il laccio emostatico, il paziente continuerà a sanguinare, sconfiggendo così lo scopo di applicarlo in primo luogo. In secondo luogo, se il laccio emostatico non è abbastanza stretto da fungere da ostruzione al flusso sanguigno arterioso, più che probabile servirà da ostruzione al deflusso venoso. Ciò aumenta la probabilità di sviluppare la sindrome compartimentale nelle estremità, potenzialmente con conseguente danno del nervo e del muscolo.

Non utilizzare un secondo laccio emostatico

Nella maggior parte dei casi, l’applicazione di un singolo laccio emostatico controllerà l’emorragia. Ci sono casi, tuttavia, quando un laccio emostatico è stato posto e stretto il più possibile, ma è ancora inadeguato per controllare il sanguinamento. Queste situazioni si verificano in genere quando la ferita si trova all’estremità inferiore e il laccio emostatico è stato applicato alla coscia.

L’esperienza mostra che un singolo laccio emostatico potrebbe non essere in grado di controllare l’emorragia — o cancellare il polso distale — nelle vittime di traumi con cosce grandi e molto muscolose o in quelle obese. In questi casi, non ci dovrebbe essere alcuna esitazione ad applicare un secondo laccio emostatico. Posizionare il secondo laccio emostatico direttamente sopra e adiacente al primo laccio emostatico e serrarlo se necessario fino a quando l’emorragia non si arresta.

Allentando periodicamente un laccio emostatico

Per molti decenni, le lezioni di primo soccorso hanno insegnato che ogni volta che un laccio emostatico è stato applicato a un’estremità, il laccio emostatico deve essere allentato ogni 15-20 minuti per consentire al sangue di tornare nel braccio o nella gamba. Il pensiero era che permettendo al sangue di rientrare all’estremità, l’ossigeno fresco sarebbe stato fornito all’estremità, rendendolo più in grado di tollerare il laccio emostatico e quindi sopravvivere più a lungo. Tuttavia, come si può immaginare, il risultato di allentare un laccio emostatico è che la vittima inizia a sanguinare di nuovo.

All’inizio della guerra in Iraq e Afghanistan, l’esercito statunitense raccomandò la pratica dell’allentamento periodico. Ma dopo aver quasi causato la morte di diversi soldati per dissanguamento graduale, l’esercito ha cambiato la sua pratica. La raccomandazione attuale è che una volta applicato e stretto un laccio emostatico, non deve essere allentato o rimosso fino a quando la fonte dell’emorragia non può essere controllata con altri mezzi.

Utilizzando un laccio emostatico improvvisato

Quando un laccio emostatico commerciale non è disponibile, molte persone tenteranno di modellare un laccio emostatico improvvisato utilizzando qualsiasi materiale sia a portata di mano. Questi spesso includono materiali come cinture, corde, corde o lacci delle scarpe. Il fatto è che i lacci emostatici improvvisati troppo spesso non riescono a raggiungere l’obiettivo desiderato di controllo dell’emorragia o portano a complicazioni secondarie.

Ad esempio, l’uso di una cintura di cuoio come laccio emostatico non ha solitamente successo perché la pelle è troppo rigida e non può essere adeguatamente attorcigliata e stretta per fermare l’emorragia. Stringa, corda e lacci delle scarpe possono spesso essere fatti abbastanza stretti per fermare il sanguinamento, ma di solito sono piuttosto sottili e stretti. Tutta la compressione viene applicata a un’area così piccola che comunemente provocano danni alle strutture sottostanti come i nervi. Infine, molti lacci emostatici improvvisati non possono essere serrati abbastanza da ostruire il flusso sanguigno arterioso e servono solo come lacci emostatici venosi (vedi numero 2 sopra).

L’insegnamento tradizionale sulla costruzione di un laccio emostatico improvvisato era quello di rotolare o piegare una cravatta (o altro materiale abbastanza flessibile) ad una larghezza di circa 2 pollici e di stringerlo con una sorta di verricello. La maggior parte dei prodotti laccio emostatico disponibili in commercio, in particolare quelli raccomandati dalle forze armate statunitensi, hanno una larghezza di almeno 1,5 pollici (o più ampia) e includono il verricello. I lacci emostatici larghi sono meglio tollerati dalla vittima e meno probabilità di causare danni alle strutture sottostanti.

In realtà, improvvisare un laccio emostatico richiede la conoscenza della procedura e della pratica corretta da realizzare in modo tempestivo. Se non sei praticato nell’improvvisare un laccio emostatico o non ci sono materiali adeguati a portata di mano, la mia raccomandazione è di applicare una pressione diretta usando le mani (vedi il numero 8 sotto).

Imballare una ferita con un prodotto di garza emostatica e supponendo che tu abbia finito

La garza emostatica è un prodotto disponibile in commercio, solitamente costituito da un rotolo di garza impregnato con un composto come il caolino o il chitosano. Quando si impacca una ferita con uno di questi prodotti, ci sono una serie di punti importanti da ricordare.

• Innanzitutto, deve essere visualizzato il punto di sanguinamento all’interno della ferita. Se la ferita è piena di sangue, dovrebbe essere delicatamente spazzata via in modo che il vaso sanguinante nella ferita possa essere visto.
• In secondo luogo, la garza emostatica deve essere posizionata direttamente sul punto di sanguinamento visualizzato e la pressione deve essere mantenuta sul sito mentre l’imballaggio progredisce.
• In terzo luogo, la maggior parte della garza possibile deve essere imballata nella ferita aperta. La maggior parte di questi rotoli di garza sono lunghi 12 piedi. Il vostro obiettivo è quello di cercare di ottenere l’intero 12 piedi confezionati nella ferita.
• In quarto luogo, una volta che la ferita è imballata, la pressione diretta deve essere applicata direttamente sull’imballaggio e sulla ferita per un periodo di almeno 3 minuti (dall’orologio). Questi prodotti non funzionano solo da soli; tutti richiedono un periodo di pressione diretta. È la combinazione di imballaggio e pressione diretta che aiuta a controllare l’emorragia. Imballando la ferita il più strettamente possibile con una garza e quindi applicando una pressione sulla parte superiore dell’imballaggio, la pressione viene trasmessa verso il basso nella ferita e sul vaso sanguinante.
• Infine, dopo che sono trascorsi i 3 minuti di pressione diretta, rivalutare. Se l’emorragia è controllata, avvolgere il sito con una sorta di benda elastica come una benda Ace per tenere l’imballaggio in posizione. Se il sanguinamento continua, imballare più garza sulla parte superiore e applicare nuovamente la pressione diretta.

Lasciare che il disagio e il dolore della vittima interferiscano con ciò che è necessario fare

Non dovrebbe sorprendere che tutti questi interventi di controllo dell’emorragia — applicazione del laccio emostatico, imballaggio della ferita e pressione diretta — aumentino il disagio del paziente e causino dolore significativo. Recenti rapporti militari raccontano di soldati che hanno perso la maggior parte di una gamba per un’esplosione e avevano un laccio emostatico applicato a ciò che rimaneva dell’estremità. Questi soldati spesso riportano un dolore maggiore dal laccio emostatico che dall’amputazione stessa.

Il dolore e il disagio di un paziente non dovrebbero dissuaderti dal fare ciò che è necessario per controllare il suo sanguinamento. Dì al paziente che sai cosa stai per fare causerà loro dolore, ma è necessario fermare l’emorragia e salvarli dall’dissanguamento. Fornire analgesia non appena possibile data la situazione.

Non fare nulla quando un laccio emostatico o un imballaggio per ferite non sono disponibili

Cosa fare quando i materiali di controllo dell’emorragia non sono disponibili o sono stati utilizzati su un’altra vittima? La mancanza di un laccio emostatico o di una garza emostatica non dovrebbe fermare lo sforzo di controllare il sanguinamento. Anche senza alcuna attrezzatura, l’emorragia può essere spesso controllata e fermata.

La pressione diretta su una ferita usando due mani e il peso corporeo è un metodo efficace per rallentare il sanguinamento o fermarlo del tutto. Il rovescio della medaglia, se si può chiamare così, è che questo metodo di controllo dell’emorragia richiede tempo per essere efficace. In molti casi, ci vorranno 10 o più minuti di pressione continua per arginare il flusso sanguigno e formare un coagulo adeguato nel punto di sanguinamento. Soprattutto, non dovrebbe esserci alcun rilascio della pressione durante questo periodo per vedere se è efficace. Lasciando sulla pressione permetterà l’emorragia ricominciare e annullare qualsiasi beneficio ottenuto fino a quel punto.

Se la garza emostatica non è disponibile, l’imballaggio della ferita può ancora essere realizzato usando una garza normale o un panno pulito. Entrambi sono ugualmente efficaci come garza emostatica. La differenza principale è il tempo. A differenza della garza emostatica (che deve essere applicata con pressione diretta per un minimo di 3 minuti), le ferite imballate con garza o panno normale richiedono che la pressione sia mantenuta per un periodo di tempo più lungo.

Nessuno dovrebbe morire per emorragia incontrollata

Come sostenuto dal Consenso di Hartford sul miglioramento della sopravvivenza da eventi sparatutto attivi, nessuno dovrebbe morire per emorragia incontrollata. Tecniche e interventi che sono stati convalidati come efficaci dopo anni di conflitto — ed evitando errori e insidie comuni nell’applicazione — aiuteranno sia i fornitori addestrati che i risponditori cittadini a ottimizzare la sopravvivenza per le vittime sanguinanti.

Peter T. Pons, MD, FACEP è professore emerito nel Dipartimento di medicina d’urgenza presso la University of Colorado School of Medicine.

Risorse raccomandate

American College of Surgeons. Ferma l’emorragia. www.bleedingcontrol.org.

Strategie per migliorare la sopravvivenza in sparatutto attivo ed eventi intenzionali di massa: un compendio. Bull Am Coll Surg. 2015;100 (15) Suppl.

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Bulger EM, Snyder D, Schoelles K, et al. Una linea guida preospedaliera basata sull’evidenza per il controllo esterno dell’emorragia: American College of Surgeons Comitato sul trauma. Prehosp Cura Emerg. 2014;18(2):163-73.

Watters JM, Van PY, Hamilton GJ, Sambasivan C, Differding JA, Schreiber MA. Le medicazioni emostatiche avanzate non sono superiori alla garza per la cura in scenari di incendio. J Trauma. 2011;70(6):1413-9.