Trattenere il respiro, sto per mostrare la mia età-non che il mio follicolo cupola sparse non è sufficiente di un indicatore. Nel 1994 mentre stavo facendo la mia residenza in un centro di chirurgia oftalmica secondaria, ho lavorato in un centro chirurgico.
Questo centro era all’avanguardia di tutte le procedure chirurgiche di rifrazione e cataratta, sia da una via di sperimentazione clinica o come il primo ad attuare. Essendo che la clinica era in Arizona, una posizione probabile ufficio era nella zona di Sun City.
C’era un oculista affermato con un grande seguito nel locale di Sun City. Questo MD sarebbe effettivamente volare in una settimana al mese da Chicago per continuare la sua pratica in Arizona.
Sebbene le mie interazioni con lui fossero limitate, ricordo una conversazione che ha risuonato nel mio acume clinico.
Sound advice
Ha coraggiosamente espresso, attraverso una bocca piena di biscotti di zucchero e caffè, ” Che cosa è con voi ei vostri colleghi optometria essere così paura di usare steroidi?”
Boom. Cambia la vita.
Come questo era 25 anni fa, la nozione di utilizzo di steroidi è stato considerato ad alto rischio e tabù-un sacramento a meno che un OD assolutamente sapeva che c’era infiammazione.
Escludere tutto prima, avviare un antibiotico, fare un esame del sangue, contare all’indietro da 1.000 e poi chiedere: dovrei davvero?
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Inoltre, questo era prima di qualsiasi progresso reale (negli Stati Uniti) nell’area della chirurgia refrattiva corneale.
Lo steroide di scelta allora era acetato di prednisolone (forte di Pred, Allergan), un farmaco della sospensione che da allora ha dimostrato troppo efficace per le reazioni infiammatorie delicate. Quindi, l’idea di usare uno steroide “più spesso” era un evento raro e non visto come qualcosa di più che spericolato.
Tuttavia, il panorama degli steroidi è cambiato negli ultimi due decenni e mezzo. Ciò ha anche significato che la capacità e l’opportunità di ODs di utilizzare questi moderni farmaci farmacologici è cambiata.
L’ODs non può guardare oltre il modo in cui l’infiammazione è stata una forza dirompente nella malattia più comunemente cronica che affligge i pazienti: l’occhio secco.
Steroidi
L’ironia è che alcuni steroidi più anziani hanno fatto una rinascita per aiutare con l’infiammazione sulla superficie anteriore.
Uno di questi esempi-Flarex 0.1% di Eyevance (fluorometholone acetate ophthalmic suspension) – fornisce una migliore penetrazione della formulazione di acetato, che consente allo steroide di accedere alla superficie anteriore in tutte le aree necessarie.
Mentre lo zilet di Bausch + Lomb (loteprednol etabonato 0.5% e tobramicina 0,3% sospensione oftalmica) funziona come un complimento per i pazienti con infezione batterica e infiammazione, Flarex dimostra di essere uno strumento efficace per quando l’infiammazione sulla superficie oculare deve essere sedata.
Pazienti chirurgici
Un’altra area in cui gli steroidi hanno avuto un impatto è nel modo in cui vengono gestiti i pazienti chirurgici refrattivi e refrattivi alla cataratta.
Alla fine del 1990-quando la cheratectomia fotorefrattiva (PRK) e la cheratomileusis in situ assistita da laser (LASIK) erano un intervento chirurgico in crescita-ODs si basava sull’acetato di prednisolone per essere il cavallo da lavoro.
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Tuttavia, per i pazienti che hanno sviluppato foschia corneale secondaria a PRK/epi-LASIK, l’ODs ha anche dovuto lavorare con un aumento della pressione intraoculare (IOP) e potenziale danno glaucomatoso.
LASIK è anche incline alle sequele di steroidi. Infatti, ci sono stati casi di glaucoma secondario segnalati a causa di un aumento della IOP da uno steroide.
Fluido indotto da elevazione estrema da riempire sotto il lembo. Successivamente, questi pazienti hanno avuto misurazioni della IOP entro i limiti normali, poiché il tonometro stava rimbalzando dal fluido sotto il lembo.
L’analizzatore di risposta oculare ( Reichert) può essere utilizzato per evitare di confondere IOP post-intervento chirurgico. Questa corda tesa è stata bilanciata dall’aggiunta di loteprednol (Lotemax, Alrex; Baush + Lomb). Lo steroide a base di estere è stato in grado di essere scomposto più velocemente e ha mostrato meno picchi di IOP.
Poiché la chirurgia refrattiva induce un’infiammazione che può limitare il potenziale di acuità visiva o avere effetti transitori sulla cornea, gli steroidi sono una necessità.
Steroidi oggi
Questo vale anche per la chirurgia moderna della cataratta. L’uso del laser a femtosecondi ha posto una rete di sicurezza di prevedibilità per i pazienti con cataratta-in particolare quelli con una lente più densa. Il laser toglie la facoemulsificazione inutile che può indurre una maggiore infiammazione interna.
Ancora ODs continuano a cercare opportunità per rendere questo processo di guarigione più veloce e più sicuro.
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Bausch + Lomb ha preso lotprednol alla dimensione delle particelle submicron e ha messo Lotemax SM (loteprednol etabonate 0.5% e tobramicina 0.3% sospensione oftalmica) sul mercato.
Lotemax SM è stato anche progettato per essere paziente-friendly con gli ingredienti idratanti glicerina e glicole propilenico, un pH vicino a quello delle lacrime umane e la più bassa percentuale di conservante (0.003% benzalconio cloruro), in una formulazione loteprednol etabonate.
Lo stesso è stato fatto da Kala Pharmaceuticals con l’introduzione del suo steroide Inveltys (loteprednol etabonate ophthalmic suspension 1%), che ha utilizzato la tecnologia proprietaria AMPPLIFY Drug Delivery di Kala per migliorare la penetrazione nei tessuti bersaglio dell’occhio.
Inveltys vanta un dosaggio bid, che può essere un vantaggio per la conformità del paziente. Questo non tiene conto degli steroidi provati e veri come Pred Forte e Durezol (emulsione oftalmica difluprednate, Novartis).
Conclusione
Ora ci sono più farmaci per personalizzare la goccia antinfiammatoria di scelta. Questo è esemplificato quando si guarda a una procedura come l’intarsio Kamra (CorneaGen). Questo intarsio funziona meglio quando la cornea è priva di edema o infiammazione.
Tuttavia, è noto che l’infiammazione subclinica e clinica segue i pazienti nelle loro attività quotidiane, specialmente dopo l’intervento chirurgico. ODs può ora utilizzare efficaci steroidi penetranti, meno IOP chiodatura, e un migliore dosaggio per questi pazienti per un cono più prolungato.
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