Ben A. Williams, PhD, è venuto dalla sua sfiducia nei trial randomizzati controllati (RCT) nel modo più duro: ha sviluppato una sorta di cancro al cervello senza alcun trattamento provato.
C’erano stati studi randomizzati di vari approcci, ma erano tutti fallimenti, dice Williams, professore emerito di psicologia presso l’Università della California a San Diego. E anche se diversi farmaci avevano aiutato una piccola percentuale di pazienti in studi di fase II, dice, può essere difficile entrare in possesso di terapie non ancora controllati da studi di fase III.
“La medicina stava fondamentalmente dicendo che se non è fatto in questo modo, non conta”, dice Williams, descrivendo le difficoltà che i suoi medici avevano nell’accedere a terapie che probabilmente non lo aiuterebbero, ma potrebbero. “Il problema è la mentalità one-size-fits-all.”
Come Williams, molti altri psicologi — così come i ricercatori medici — mettono in discussione l’ipotesi da parte del National Institutes of Health, la Food and Drug Administration e altri che gli RCT dovrebbero essere il gold standard per la ricerca clinica. Mentre la metodologia-che prevede l’assegnazione casuale dei partecipanti a un gruppo di trattamento o di controllo — ha i suoi punti di forza, dicono, ha anche gravi limitazioni che vengono spesso trascurate o ignorate.
Poiché i partecipanti allo studio in genere non rappresentano la popolazione nel suo complesso, ad esempio, i risultati degli RCT potrebbero non applicarsi più in generale. E anche se lo facessero, è impossibile dire da un RCT quale sottoinsieme di partecipanti abbia effettivamente beneficiato dell’intervento in fase di studio.
Questi critici non vogliono rifiutare del tutto gli RCT. Piuttosto, vogliono integrare i loro risultati con prove provenienti da altre metodologie, come studi epidemiologici, esperimenti su un singolo caso, l’uso di controlli storici o semplicemente un’esperienza clinica.
Punti di forza e di debolezza
Nessuno nega che gli RCT abbiano i loro punti di forza.
“Gli studi randomizzati fanno due cose che sono molto rare tra gli altri progetti”, afferma William R. Shadish, PhD, professore di scienze psicologiche presso l’Università della California a Merced. “Producono una stima dell’effetto che è imparziale e coerente.”Sebbene Shadish sia riluttante a descrivere gli RTC come il gold standard perché la frase connota la perfezione, si descrive come un “grande fan” della metodologia.
” Se si può fare una prova randomizzata,” dice, ” con tutti i mezzi farlo.”
Ma non è sempre possibile. Per loro stessa natura, dice, alcune domande non consentono l’assegnazione casuale dei partecipanti. Fare ciò potrebbe essere immorale, per esempio.
Anche quando gli RCT sono fattibili, potrebbero non fornire le risposte che i ricercatori stanno cercando.
“Tutti gli RCT fanno è mostrare che quello con cui hai a che fare non è l’olio di serpente”, afferma Williams. “Non ti dicono le informazioni critiche di cui hai bisogno, ovvero quali pazienti trarranno beneficio dal trattamento.”
Per tenere conto dell’eterogeneità tra i partecipanti, spiega, gli RCT devono essere abbastanza grandi per ottenere una significatività statistica. Ciò che i ricercatori finiscono con, dice, sono le ” tendenze centrali “di un numero molto elevato di persone — una misura che” non sarà rappresentativa di gran parte di nessuno se li guardi come individui.”
Andare oltre il contesto di un RCT stesso, e l’applicabilità dei risultati ai singoli pazienti diventa ancora più problematico.
Per prima cosa, i partecipanti agli RCT tendono ad essere una “popolazione piuttosto rarefatta” che non è rappresentativa della popolazione del mondo reale che un intervento alla fine avrebbe preso di mira, afferma Steven J. Breckler, PhD, direttore esecutivo della Direzione scientifica dell’APA.
“Pensa alle persone che si presentano per le sperimentazioni farmacologiche — pazienti che probabilmente hanno provato tutto il resto e sono alla disperata ricerca di un qualche tipo di trattamento”, dice, aggiungendo che sono ulteriormente vagliati mentre i ricercatori eliminano gli aspiranti partecipanti con condizioni di co-morbosità e simili. “I risultati di quel processo generalizzeranno te e me? O veniamo da una popolazione di persone che non si sarebbero mai iscritte a un processo per cominciare?”
Esperimenti, dice Breckler, in genere comportano un compromesso tra validità interna-la capacità di tracciare inferenze causali all’intervento — e validità esterna — la generalizzabilità dei risultati.
“Ciò che le persone sembrano non riconoscere è che l’RCT perfetto è progettato rigorosamente con validità interna in mente”, dice.
Gli RCT possono essere particolarmente adatti agli interventi psicologici rispetto a quelli medici, aggiunge Breckler. In contrasto con i farmaci che hanno un effetto biochimico semplice che è improbabile che vari tra gli individui, dice, gli interventi psicologici tendono ad interagire con fattori come il sesso, l’età e il livello di istruzione.
Integrazione degli RCT
Nessuno suggerisce che i ricercatori rinuncino agli RCT. Invece, sollecitano l’integrazione di RCT con altre forme di prova.
“La pratica basata sull’evidenza dovrebbe basarsi su una base di prove molto ampia e diversificata”, afferma Breckler. “Gli RCT sarebbero una fonte, ma ci sono molte altre fonti.”Queste fonti potrebbero includere dati di prova di fase II, dati epidemiologici, dati qualitativi e rapporti dal campo da parte dei medici che utilizzano un intervento, dicono Breckler e altri.
Williams sostiene l’uso dei controlli storici come fonte supplementare di informazioni.
In questa metodologia, i ricercatori esaminano i risultati di precedenti studi non randomizzati per stabilire una linea di base grezza. Quindi confrontano i risultati delle successive prove non randomizzate con quel benchmark.
L’approccio funziona, afferma Williams, aggiungendo che il processo consente di testare molti interventi in rapida successione. Di fronte ai fallimenti degli RCT per il trattamento del glioblastoma, ad esempio, i ricercatori si sono rivolti al record storico e hanno scoperto che solo il 15% di quelli con il cancro non aveva progressione della malattia sei mesi dopo l’inizio del trattamento.
“Hanno scoperto che se aggiungi questa cosa al trattamento standard, puoi spingere quel numero fino al 25 percento e aggiungere due cose e spingerlo fino al 35 percento”, dice. “È un confronto grezzo, senza dubbio, ma risulta essere un modo efficace di fare la ricerca.”
La FDA ha accettato, approvando un farmaco per il trattamento del glioblastoma non sulla base di un RCT ma su più studi di fase II i cui risultati erano migliori della norma storica.
Gli esperimenti su singolo caso sono un’altra importante fonte di prova, afferma Alan E. Kazdin, PhD, past president di APA e professore di psicologia e psichiatria infantile a Yale. A differenza degli RCT, che coinvolgono molti soggetti e poche osservazioni, i disegni a caso singolo coinvolgono molte osservazioni ma spesso pochi soggetti. Invece di fare semplicemente una pre e post valutazione, il ricercatore valuta il comportamento — di un individuo, di una classe, persino di un’intera scuola-nel tempo.
Dire che un paziente ha un tic, dice Kazdin. In un design a caso singolo, il ricercatore osserverebbe il paziente e stabilirebbe il numero di tic all’ora. Il ricercatore avrebbe quindi condurre un intervento e guardare cosa succede nel tempo.
“Se fai una valutazione prima di un trattamento e una valutazione dopo il trattamento e confronti il gruppo che l’ha ottenuto con il gruppo che non l’ha fatto, perdi la ricchezza del cambiamento in un giorno per giorno, settimana per settimana, mese per mese”, afferma Kazdin, sottolineando che i progetti a caso singolo non sono semplici casi di studio.
Per Kazdin, l’eccessivo affidamento sugli RCT significa perdere ogni sorta di informazioni preziose. Pensa al programma telescopio della nazione, dice. Il telescopio Hubble guarda la luce visibile. Un altro telescopio guarda i raggi X. Un altro gestisce i raggi gamma.
“Il metodo che usi per studiare qualcosa può influenzare i risultati che ottieni”, afferma Kazdin. “Per questo motivo, si desidera sempre utilizzare il maggior numero possibile di metodi diversi.”*
Rebecca A. Clay è una scrittrice a Washington, DC