Discussione
Sebbene non comuni (presenti nel 4% delle donne), quando presenti, i VV sono molto fastidiosi soprattutto durante la gravidanza. Le cause non sono note. Tuttavia, come le vene varicose degli arti inferiori, VV nelle donne non gravide può essere causato da insufficienza venosa locale e incompetenza. È probabile che i fattori genetici svolgano un ruolo nella predisposizione a questi cambiamenti venosi. Comunemente, varici appaiono durante l’ultimo trimestre di gravidanza come arti inferiori vene ingrandire a causa della compressione delle vene pelviche dall’utero in crescita. Più frequentemente, VV presente con PC. PC è caratterizzato da disagio pelvico cronico esacerbato da prolungata in piedi e il coito in donne che hanno varicosità periovarian su studi di imaging.1-4, 7 L’eziologia dei PC non è chiara e il trattamento ottimale è incerto. VV sono rari nelle donne non gravide. Quando presente, la maggior parte delle donne si lamentano di disagio pelvico soprattutto con sforzo o prolungata in piedi. Le donne con VV sono spesso asintomatiche. Le donne sintomatiche possono descrivere disagio vulvare, gonfiore, e la pressione che sono esacerbati da prolungata in piedi, esercizio fisico, e il coito. Nelle donne non gravide, i sintomi possono essere aggravati dalle mestruazioni e possono rappresentare una manifestazione di PC.8-11
La nostra paziente era una giovane donna che non poteva rimanere incinta a causa del suo enorme VV che stava sfigurando che suo marito ne era respinto e non poteva avere attività sessuale con lei. Nell’ultimo anno, ha cercato di farsi curare senza successo. Era una donna molto timida e religiosa che rifiutava di essere esaminata da un medico maschio. È stata indirizzata da molti ginecologi femminili e chirurghi generali alla chirurgia vascolare dove le femmine non sono disponibili in questa specialità. Quindi, ha provato la medicina a base di erbe e tradizionale senza risultati. Suo marito che voleva più figli progettava di sposarsi di nuovo. Questo l’ha fatta decidere di accettare il suo referral ginecologo e cercare un trattamento dalla clinica di chirurgia vascolare. A parte le dimensioni e la posizione delle varici, non ha avuto lamentele. Ha negato di avere dolore o disagio nella zona pelvica e degli arti inferiori, con o senza mestruazioni. Il suo ginecologo ha riferito nella sua valutazione che il paziente non ha problemi ginecologici ed è chiaro dall’infezione. Quando diagnosticato clinicamente, è importante confermare l’origine del reflusso venoso per pianificare la terapia. Le modalità diagnostiche utilizzate nello studio di questa condizione includono DU del sistema venoso pelvico (transaddominale e transvaginale) e degli arti inferiori, TC, venografia MR e venografia diretta dal catetere.1
Abbiamo iniziato con l’ecografia non invasiva che ha mostrato SFJ destro incompetente e EPV con reflusso grave. Il GSV sotto la sua giunzione con l’EPV era competente e con diametro normale. Il resto dell’esame era normale. Con assenza di PC e DU risultati, anche se rari, varici isolati sono stati diagnosticati. Tuttavia, in considerazione delle circostanze culturali e sociali del nostro paziente e del fatto che DU ha una bassa sensibilità per rilevare le vene pelviche, avevamo bisogno di confermare l’origine del reflusso. È stata eseguita la venografia MR che ha dimostrato le vene ovariche e pelviche di dimensioni normali e la comunicazione del VV a una grande vena superiore della coscia (EPV).
Non esiste un approccio standard al trattamento della VV e il trattamento ottimale non è noto. La terapia è individualizzata in base ai sintomi e all’origine del reflusso. In precedenza, la gestione di PC e VV era l’isterectomia e/o la legatura delle vene ovariche. È stato sostituito dalla legatura laparoscopica delle vene ovariche. Tuttavia, a causa della loro complicazione e dell’alto tasso di recidiva, sono stati sostituiti dalla tecnica più comunemente eseguita ora, che è l’embolizzazione delle varici utilizzando la radiologia interventistica. Questa tecnica ha successo clinico del 70% -85% con il minimo disagio del paziente.12-15
Abbiamo preso in considerazione questa tecnica; tuttavia, l’embolizzazione selettiva dell’EPV non eliminerà le enormi varici almeno a breve termine, che è la preoccupazione principale del paziente. La scleroterapia a schiuma diretta DU-guidata è stata utilizzata con successo nella gestione delle varici in combinazione con un’altra modalità come la radiologia chirurgica o interventistica per eliminare il reflusso delle vene ovariche.16-18 Per cancellare le varici mediante scleroterapia, saranno necessarie più sessioni per un periodo di tempo a seconda dell’estensione delle varici. Inoltre, la trombosi delle varici mediante scleroterapia causa dolore e disagio fino alla risoluzione del trombo. Le varici del nostro paziente erano grandi, sporgenti come una massa. Con la scleroterapia, ci sarà un dolore e un disagio significativi oltre a un lungo periodo di risoluzione e un’improbabile soddisfazione estetica. L’escissione locale di VV e la scleroterapia sono state riferite per essere sufficienti in pazienti con le varici.5
Al fine di raggiungere la soddisfazione del paziente e gestire la sua condizione, abbiamo scelto di eseguire la legatura chirurgica di SFJ e di tutti i suoi affluenti con transezione dell’EPV e escissione di varici e pelle ridondante. La scleroterapia supplementare delle piccole varicosità rimanenti ha raggiunto la completa soddisfazione terapeutica e cosmetica.