Il primo passo nella gestione di una cisti pancreatica scoperta incidentalmente è considerare come è stata trovata, ha detto Michelle A. Anderson, MD, MSc, in una sessione di Internal Medicine Meeting 2019 intitolata ” Problemi al pancreas: svelare i misteri.”
“Se il test che ha scoperto la cisti non era una TC del protocollo pancreatico, il tuo paziente va al pronto soccorso perché pensi che abbiano calcoli renali, e ottieni il rapporto che hanno una cisti-che sarà quasi sempre uno studio non contrastante”, ha detto.
Il passo successivo in questo caso è quello di ordinare un protocollo pancreatico TC o MRI/risonanza magnetica colangiopancreatografia (MRCP), o fare riferimento per l’ecografia endoscopica (EUS). MRCP è preferito rispetto CT perché quest’ultimo è meno sensibile per la definizione e la rilevazione di neoplasie cistiche, ha detto il dottor Anderson, professore associato presso Michigan Medicine presso l’Università del Michigan ad Ann Arbor.
Tuttavia, questi test aggiuntivi non sono garantiti in determinate situazioni, ha detto. Se c’è l’aspetto classico di una cisti sierosa, che ha molti microcompartimenti e assomiglia a un nido d’ape, il paziente ha un cistoadenoma sieroso. “Questi non hanno alcun rischio di diventare cancerosi e non hanno bisogno di ulteriori valutazioni”, ha detto il dottor Anderson.
Test aggiuntivi non sono garantiti anche nei pazienti che non sono in grado di sottoporsi a un intervento chirurgico, ha osservato il Dr. Anderson. “Perché dovremmo spendere più tempo e denaro facendo la risonanza magnetica o ulteriori test o ultrasuoni endoscopici in una persona che non è un candidato chirurgico? Basta documentare che questo è il tuo processo decisionale nel grafico e andare avanti.”
Allo stesso modo, un paziente con una pseudocisti e una storia di pancreatite acuta non ha bisogno di ulteriori valutazioni, perché la maggior parte delle cisti nel contesto della pancreatite acuta si risolvono in modo indipendente, ha osservato.
Tuttavia, ha avvertito che i pazienti che presentano pancreatite acuta, nessuna storia di pancreatite e una cisti pancreatica appena scoperta sono in una categoria diversa del tutto.
“Le cisti che si formano nell’ambito della pancreatite acuta richiedono tempo per staccarsi. Quella collezione di fluidi deve avere un muro intorno ad essa. E così si dovrebbe pensare … questo è un paziente che aveva già una cisti, e questo è un segnale di avvertimento. Questa è probabilmente una cisti neoplastica, e sta causando la pancreatite acuta”, ha detto il dottor Anderson.
Tieni presente che mentre la maggior parte delle neoplasie cistiche del pancreas sono asintomatiche, i pazienti potrebbero iniziare a segnalare i sintomi dopo aver sentito di avere una cisti, ha affermato il Dr. Anderson. “Andranno online-tutti i nostri pazienti lo fanno-lo faranno su Google, e poi entreranno spaventati, perché pensano di avere un cancro al pancreas. E poi cominceranno ad avere questi sintomi anonimi: “Penso di avere qualche dolore addominale. Fa male qui”, ha detto. “Fai attenzione ad attribuire sintomi a, e soprattutto rassicurare il paziente. La maggior parte di queste cisti ha bassi rischi di cancro.”
Cosa cercare nell’imaging
Risultati di imaging preoccupanti includono cisti di 3 cm di diametro o più, un brusco cambiamento nel dotto pancreatico principale, dilatazione del dotto principale di 5 mm o più di diametro e dilatazione focale del dotto pancreatico principale e un nodulo murale o un componente solido. “Tutti i pazienti che hanno caratteristiche come questa, segni o sintomi o caratteristiche di imaging come questo, dovrebbero essere indirizzati a un centro multidisciplinare e / o sottoposti a EUS, possibilmente con biopsia”, ha detto il Dr. Anderson.
I pazienti devono anche essere indirizzati a EUS o a un sottospecialista se presentano ittero secondario a una cisti o hanno elevati livelli sierici di CA19-9 insieme a una cisti, ha osservato.
Altrimenti, EUS è utile nella valutazione delle cisti pancreatiche se una TC o una risonanza magnetica erano indeterminate o se c’è un taglio del dotto biliare comune o del dotto pancreatico principale, ha detto il Dr. Anderson. “Una delle cose che … abbiamo visto nei pazienti che hanno queste neoplasie cistiche è che sono ad aumentato rischio di una lesione sincrona altrove nel pancreas, un adenocarcinoma solido. E non capiamo perché, probabilmente è un difetto di campo, e hanno solo questo rischio aumentato. E così EUS può rilevare questi piccoli tumori”, ha detto.
EUS può anche aiutare a identificare le cisti in base all’aspetto. In contrasto con l’aspetto a nido d’ape delle cisti sierose, le cisti mucinose sono spesso macrocistiche e possono essere unioculari o multioculari, e le neoplasie della mucosa papillare intraduttale (IPMNs) hanno noduli murali che possono essere mirati per la biopsia con ago sottile, ha detto il Dr. Anderson.
Ha discusso due casi, il primo un uomo di 55 anni che è stato elencato per un trapianto di rene/pancreas. Era asintomatico ed era stato sottoposto a imaging in sezione trasversale come parte della sua valutazione pre-trapianto, che ha rivelato una lesione pancreatica cistica con diversi compartimenti. Alla biopsia, l’antigene carcinoembrionico (CEA) è stato misurato a 1.400, identificando la cisti come mucinosa. “Non c’è dubbio che è quello che era”, ha detto il dottor Anderson. “Perché il condotto principale era di diametro normale means che per definizione significa che questo è un IPMN a ramo laterale.”Questo tipo di cisti comporta un basso rischio di trasformazione in cancro al pancreas, meno del 15%, il dott. Anderson ha detto, quindi il paziente è stato raccomandato per il trapianto.
Al contrario, una donna di 86 anni che era caduta a casa è stata sottoposta a imaging nell’ED ed è stata trovata con una cisti con un nodulo murale di quasi un centimetro. Il dotto pancreatico principale aveva un diametro di 11,2 mm contro un diametro normale di 3 mm. La valutazione endoscopica ha rivelato un IPMN del dotto principale e quantità significative di muco che emana dal pancreas.
“Quel muco, quel muco denso e tenace, è in realtà ciò che pensiamo causi pancreatite in alcuni di questi pazienti”, ha detto il dottor Anderson. “Collega i condotti e porta a un episodio reale di pancreatite.”I pazienti con questi risultati di imaging hanno un alto rischio per tutta la vita di cancro al pancreas, almeno il 40%, ha osservato. In questo caso, non è stata necessaria alcuna biopsia e il paziente ha optato per una pancreatectomia. Data la sua età e i rischi associati, il dottor Anderson ha detto: “Non lo so che è stata una cattiva decisione.”
Cosa guardare per
La sorveglianza delle cisti pancreatiche è l’area che la maggior parte degli internisti avrà a che fare con le loro pratiche, ha detto il Dr. Anderson. Ha fornito una rapida panoramica dei pazienti in cui non è necessaria la sorveglianza: quelli con lesioni sintomatiche (dovrebbero essere indirizzati immediatamente per una valutazione multidisciplinare), quelli con caratteristiche ad alto rischio che sono buoni candidati per la chirurgia e quelli che sono poveri candidati per la chirurgia o la declinano.
La gestione e la sorveglianza delle cisti non selezionate sono principalmente guidate dalle dimensioni, ha affermato il Dr. Anderson. “Molti di questi pazienti avranno più di una cisti, giusto? Avranno una malattia multifocale; avranno un sette millimetri, un centimetro, uno di due centimetri should dovresti essere guidato dal diametro della cisti più grande.”
Le cisti di dimensioni inferiori a un centimetro possono essere scansionate ogni due anni per quattro anni, rispetto a quelle superiori a 3 cm, che dovrebbero essere indirizzate a un team multidisciplinare. Se i pazienti non vengono indirizzati, tuttavia, la risonanza magnetica alternata con EUS dovrebbe essere eseguita ogni sei mesi per tre anni.
La prossima cosa da considerare è se la cisti rimane stabile, ha detto il Dr. Anderson. Le cisti che rimangono stabili in termini di dimensioni dopo tre o cinque anni possono essere imaged ogni due o tre anni. Alcune linee guida, come quelle dell’American Gastroenterological Association (AGA), raccomandano che il follow-up possa essere interrotto dopo cinque anni di nessun cambiamento, mentre l’American College of Gastroenterology (ACG) adotta un approccio più conservativo, ha detto.
” Ti dirò che pochissimi gastroenterologi sono a loro agio con l’interruzione, specialmente, ad esempio, in un paziente di mezza età che ha queste cisti. Ho visto personalmente medici che hanno smesso di guardare questi e pazienti trasformati in cancro, quindi non lo so che sono d’accordo con le linee guida AGA”, ha detto il dottor Anderson. “Penso che la linea guida ACG sia a metà strada in termini di aggressività e raccomandazioni, e questa è la linea guida che seguo.”
Gli internisti che seguono cisti non selezionate con imaging a intervalli dovrebbero indirizzare i pazienti che sviluppano il diabete di nuova insorgenza, specialmente se hanno un indice di massa corporea normale, ha detto il Dr. Anderson. “Questo dovrebbe suonare un campanello nella tua testa. Questa dovrebbe essere una bandiera rossa per te che qualcosa è cambiato”, ha detto. Inoltre, molte cisti cresceranno nel tempo, ma il taglio per una crescita accettabile è inferiore a 3 mm all’anno. “Se crescono di tre o più millimetri all’anno, questo è un segno preoccupante e dovresti fare riferimento a quel paziente”, ha detto.
I pazienti che sono stati sottoposti a resezione e sono stati diagnosticati con una neoplasia cistica mucinosa (MCN) non hanno bisogno di sorveglianza, ha detto il Dr. Anderson. “MCN non si ripetono. Se hanno una lesione resecata completamente, non hanno bisogno di ulteriori follow-up. D’altra parte, se il paziente ha IPMN, questo è un difetto di campo. Colpisce l’intero pancreas e quelle persone richiedono sorveglianza.”
Quelli con displasia di basso grado o displasia moderata dovrebbero sottoporsi a una storia e fisica e MRI o EUS ogni sei mesi. Il reintervento dovrebbe essere considerato se la displasia di alto grado è annotata sul rapporto finale di patologia, Dr. Anderson ha detto.
” Alcuni di questi pazienti avranno il cancro nella loro resezione. Se ciò accade, e questo è il tuo paziente, allora dovresti seguire le linee guida NCCN che faresti se il paziente avesse appena avuto un cancro al pancreas”, ha detto. “E non è mai sbagliato considerare di riferirsi a un pancreatologo o a un team multidisciplinare.”