SCIENZE CLINICHE
Sindrome di Williams. Sviluppo di un nuovo sistema di punteggio per la diagnosi clinica
Síndrome de Williams: proposta de sistema de pontuação para diagnóstico clínico
Sofia Mizuho Miura Sugayama; Cláudio Leone, Maria de Lourdes Lopes Ferrari Chauffaille; Thelma Suely Bene; Chong Ae Kim
Figlio dell’Istituto, São Paulo Scuola di medicina dell’Università di São Paulo/SP, Brasile. E-mail: [email protected]
ABSTRACT
OBIETTIVO: Sviluppare un sistema di punteggio basato sui risultati clinici per aiutare i pediatri nella diagnosi della sindrome di William e per delineare quando potrebbe essere necessario il test di ibridazione fluorescente in situ per rilevare la microdelezione a 7q11.23.
METODI: Il test di ibridazione fluorescente in situ è stato eseguito su 20 pazienti che presentavano caratteristiche cliniche suggestive della sindrome di William. Undici studi sono stati selezionati dalla letteratura in cui c’erano 2 gruppi: pazienti con test di ibridazione fluorescente in situ positivi o negativi. Quarantadue caratteristiche cliniche sono state confrontate con quelle riportate in letteratura per determinare quali sono stati associati ai pazienti affetti (cioè, portando delezioni) utilizzando la meta-analisi. Il 2-tailed Fisher exact test è stato utilizzato in modo che la frequenza dei risultati osservati in pazienti fluorescenti in-situ ibridazione positivi e fluorescenti in-situ ibridazione negativi potrebbero essere confrontati nel presente studio insieme con i pazienti dalla letteratura. Abbiamo sviluppato un sistema di punteggio basato sui risultati clinici e sulle loro associazioni significative con pazienti con test di ibridazione fluorescenti positivi in situ. Da themean e valori di deviazione standard dei dati dai nostri pazienti, abbiamo determinato il punteggio di cut-off che che indicava la necessità di un test di ibridazione fluorescente in-situ per confermare la diagnosi.
RISULTATI: Diciassette pazienti erano positivi all’ibridazione fluorescente in situ e 3 erano negativi all’ibridazione fluorescente in situ. I risultati più discriminatori tra i pazienti positivi all’ibridazione fluorescente in situ sono stati i seguenti: facies tipiche, basso peso alla nascita, difficoltà di alimentazione, stitichezza, stenosi aortica sopravalvare, ritardo mentale e personalità amichevole. La distribuzione dei punti tra i 20 pazienti variava da 19 a 28 punti con un valore medio di 23,3 su un totale possibile di 31 punti. Il punteggio di cut-off che indicava la necessità di un test di ibridazione fluorescente in situ era 20.
CONCLUSIONI: Il nostro sistema di punteggio consente ai medici di distinguere tra quegli individui che possono essere diagnosticati in modo affidabile come sindrome di Williams esclusivamente dai risultati clinici e quelli che devono sottoporsi a test di ibridazione fluorescente in situ per una diagnosi corretta.
PAROLE CHIAVE: Sindrome di Williams. Cromosoma 7. Ibridazione in situ. Gene dell’elastina.
RESUMO
OBJETIVOS: Sviluppare un sistema di punteggio basato sui risultati clinici per assistere i pediatri nella diagnosi clinica della sindrome di Williams-Beuren e nell’indicazione del test di ibridazione in situ di fluorescenza per rilevare la microdelezione a 7q11.23.
metodi: il test di ibridazione in situ per fluorescenza è stato eseguito in 20 pazienti affetti da sindrome di Williams-Beuren, in cui sono stati studiati 42 risultati clinici. Per stabilire quale di questi risultati sarebbe associato al test di ibridazione in situ per fluorescenza positiva, è stata eseguita una meta-analisi con studi di letteratura 11 in cui c’erano due gruppi, ibridazione in situ per fluorescenza positiva e negativa. Le frequenze dei risultati presenti nei soggetti fluorescenza positiva e fluorescenza negativa in questo studio sono state confrontate insieme ai pazienti in letteratura attraverso il test esatto di Fisher. Abbiamo sviluppato un sistema di punteggio basato sui risultati che hanno mostrato una correlazione significativa (p<0.001) per i pazienti ibridazione in situ per fluorescenza positiva. Abbiamo determinato i valori corrispondenti ai percentili in base alla media e alla deviazione standard, calcolati dai 20 pazienti del presente studio.
risultati: Diciassette pazienti sono stati ibridati in situ per fluorescenza positiva e tre per fluorescenza negativa. I risultati più discriminatori nell’ibridazione in situ per fluorescenza positiva (3 punti nel punteggio) sono stati: tipico, basso peso alla nascita, difficoltà alimentari, stitichezza, stenosi aortica sopravalvaria, disabilità mentale e personalità amichevole.La distribuzione dei valori tra i 20 pazienti variava da 19 a 28 punti con una media di 23,3 punti.
conclusioni: il punteggio elaborato ha permesso di proporre il valore di 20 punti per l’indicazione del test di ibridazione in situ per fluorescenza in pazienti con sospetto clinico di sindrome di Williams-Beuren.
UNITERMOS: Sindrome di Williams-Beuren. Coppia cromosomi umani 7. Ibridazione in situ. Gene da elastina.
INTRODUZIONE
sindrome di Williams (WS), conosciuta anche come sindrome di Williams-Beuren (WBS), rari (da 1:20.000 a 1:50.000 nati vivi)1 ed è caratterizzata da anomalie multiple con il tipico viso dysmorphisms, difetti cardiaci congeniti, deficit di crescita, ritardo mentale (RM), e, occasionalmente, infantile ipercalcemia.La sindrome di 2,3 Williams è considerata un aneusomy segmentale a causa di una delezione emizigosa di un gene contiguo al braccio lungo del cromosoma 7 (7q11.23).4,5 La maggior parte delle persone con WS (99%) hanno una cancellazione 1.5 megabase in 7q11.23 che comprende il gene dell’elastina (ELN) e 25-35 altri geni,5,6, tutti rilevabili mediante ibridazione fluorescente in situ (FISH).7,8
La diagnosi di WS viene effettuata mediante valutazione clinica, di solito durante l’infanzia, quando le caratteristiche tipiche del viso diventano più evidenti, diventando riconoscibili già a 4 mesi di età.9 Il test FISH è utile per confermare la diagnosi perché l’ampio spettro fenotipico ostacola la diagnosi, soprattutto nel primo anno di vita. Questo studio fa parte di un progetto istituzionale che mira a stabilire la base genetica delle anomalie congenite prevalenti10 e il suo scopo era quello di sviluppare un sistema di punteggio basato su risultati clinici oggettivi di pazienti con WS per aiutare i pediatri generali a fare una diagnosi clinica della malattia.
METODI
Sono stati inclusi venti pazienti che presentavano caratteristiche cliniche suggestive di WS. L’età media al momento della diagnosi era di 5,9 anni. I cariotipi dei linfociti da un campione di sangue periferico sono stati valutati usando Giemsa-Tripsina-Giemsa banding. L’emizigosità per il gene dell’elastina è stata identificata utilizzando FISH (ibridazione fluorescencein-situ) con la sonda LSI Williams Syndrome Region DNA (VYSIS®) (Figure 1, 2 e 3a, b) come descritto altrove.11
Abbiamo anche eseguito una meta-analisi di 11 studi selezionati dalla letteratura per stabilire le caratteristiche cliniche associate a pazienti FISH-positivi; questi studi sono stati quelli di Borg et al (1995),12 Brewer et al (1995),13 Kotzot et al (1995),14 Lowery et al (1995),15 Nickerson et al (1995),16 Joyce et al (1996)17, Perez Jurado et al (1996),18 Brondum-Nielsen et al (1997),19 Elcioglu et al (1998);20 Mila et al (1999),il 21 e il Beust et al (2000).22 Un totale di 597 pazienti con WS eranoanalisi (compresi 20 pazienti del nostro campione), e tra questi, 361 individui hanno avuto la microdelezione del locus ELN. Abbiamo selezionato opere simili al nostro studio, cioè con la frequenza delle caratteristiche cliniche categorizzate in gruppi 2: individui che erano PESCE-positivi o PESCE-negativi.
Quarantadue caratteristiche cliniche sono state analizzate da 577 pazienti come segue: basso peso alla nascita, difficoltà ad alimentarsi, ritardo di crescita, vomito, stitichezza, bitemporale restringimento, fronte ampia, periorbitale pienezza, tv, malar, le guance piene, basso della radice del naso, breve nasino all’insù, lungo philtrum, bocca, labbra spesse, piccola mascella, anomalie dentali, voce rauca, strabismo, stellate iris modello, supravalvular stenosi aortica (SVAS), polmonare stenosi dell’arteria, prolasso della valvola mitrale, aortica, coartazione, camere non-SVA malattia di cuore congenita, ombelicale/ernia inguinale, anomalie renali, ipertensione arteriosa, ipercalcemia, contratture articolari, quinto dito clinodactyly, unghie ipoplasiche, bassa statura, microcefalia, ipotonia, ritardo dello sviluppo, iperacusia, ritardo mentale, eccessiva amicizia, iperattività, ansia e loquacia.
Abbiamo utilizzato il test Fisher exact a 2 code per confrontare le frequenze delle caratteristiche cliniche WS presentate dai nostri pazienti che erano FISH-positive e Fish-negative, nonché quelle riportate in letteratura utilizzando la meta-analisi.22 Abbiamo considerato un’associazione tra i risultati clinici di WS e la presenza di una microdelezione nel locus del gene dell’elastina statisticamente significativa quando P < 0.001.
Il livello di significatività (a = 0,05) è stato regolato utilizzando la correzione di Bonferroni per confronti multipli. Ciò è stato ottenuto dividendo il livello di significatività (a = 0,05) per il numero totale di confronti a coppie della presenza della microdelezione con le caratteristiche cliniche (42). L’uso di un livello di significatività così rigoroso riduce le possibilità di un errore di tipo I o l’effetto di Bonferroni. La correzione di Bonferroni viene utilizzata quando vengono eseguiti contemporaneamente più test statistici dipendenti o indipendenti. Sebbene un certo valore alfa possa essere appropriato per ogni singolo confronto, non è appropriato per l’insieme di tutti i confronti. Per evitare un gran numero di falsi positivi, i valori alfa devono essere abbassati per tenere conto del numero di confronti eseguiti.23,24
Abbiamo sviluppato un sistema di punteggio (Tabella 1) basato sui risultati clinici per i quali la meta-analisi ha mostrato un’associazione significativa (P < 0,001) con test FISH-positivi. Abbiamo anche incluso risultati clinici con il livello di significatività vicino alla “a” corretta utilizzando la correzione di Bonferroni al fine di avere un numero maggiore di variabili oggettive, che facilita la diagnosi WS per i pediatri generali. Il punteggio è stato fatto come segue: 3 punti per i risultati clinici con un livello di significatività sotto P < 0.001, 2 punti per le caratteristiche con P vicino (anche se non statisticamente significativa) al valore “a” utilizzando la correzione di Bonferroni; e 1 punto per le caratteristiche con P vicino a l’una senza l’utilizzo di correzione di Bonferroni errore (vale a dire, a = 0.05), che sarebbe stato significativo se P non fosse stato corretto. Abbiamo deciso di escludere alcune caratteristiche che avrebbero potuto essere incluse nel sistema di punteggio esclusivamente da questi criteri, perché queste caratteristiche non possono essere caratterizzate oggettivamente. Il metodo Kolmogorov-Smirnov è stato utilizzato per verificare se i valori ottenuti dal sistema di punteggio presentassero una distribuzione gaussiana.23 Abbiamo correlato i punteggi con i percentili, in base ai mezzi e alle deviazioni standard dei dati raccolti dai pazienti 20 del presente studio.
RISULTATI
Il cariotipo con colorazione GTG è risultato normale in tutti e 20 i pazienti. La delezione del gene elastina è stata trovata in 17 pazienti su 20. In entrambi i gruppi, le principali lamentele erano l’incapacità di prosperare e la difficoltà di alimentazione. La stitichezza è stata osservata nel 59% dei pazienti positivi al PESCE. Tutti i pazienti hanno presentato facies tipiche (Figura 4a, b). Anomalie dentali, voce rauca, strabismo, pattern stellato dell’iride e tortuosità dei vasi retinici sono state osservate solo in pazienti positivi al PESCE. Anomalie cardiache sono state diagnosticate in tutti i pazienti che erano PESCE-positivi tranne 1, ma erano assenti nei pazienti PESCE-negativi. I difetti cardiaci più frequenti erano la stenosi aortica sopravalvare (SVAS), la stenosi polmonare di ramo e il prolasso della valvola mitrale. Inoltre, le ernie inguinali e ombelicali sono state rilevate nel 41% dei pazienti positivi al PESCE e in 1 individuo negativo al PESCE. Anomalie renali sono state diagnosticate in 5 / 17 pazienti FISH-positivi e in 1 individuo del gruppo FISH-negativo. L’ipertensione è stata diagnosticata in 3 pazienti con delezioni genomiche e in nessuno dei pazienti senza delezioni. Sebbene l’ipercalcemia non sia stata osservata nel nostro campione, l’ipercalciuria intermittente è stata rilevata in 4 su 17 pazienti positivi al PESCE e in 2 su 3 negativi al PESCE. Tutti i pazienti presentavano ipotonia, sviluppo psicomotorio ritardato e scoordinazione motoria. L’iperacusia è stata riscontrata nel 59% dei pazienti FISH-positivi e in nessuno dei gruppi FISH-negativi. Il ritardo mentale (MR) e la personalità amichevole si sono verificati nel 95% di tutti i pazienti, cioè in tutti i pazienti con delezioni genomiche e in 2 dei 3 pazienti senza delezioni.
I dettagli del sistema di punteggio sono i seguenti (vedi anche Tabella 1):
Il verificarsi di tipico viso dysmorphisms (bitemporale restringimento, fronte ampia, periorbitale pienezza, guance piene, a breve il nasino all’insù, lungo philtrum, bocca, labbra spesse), ritardo di crescita, difficoltà ad alimentarsi, costipazione all’infanzia, anomalie dentali, SVAS, SIGNOR, e personalità amichevole erano significativamente più frequenti (P < 0.001) nel gruppo con delezioni genomiche rispetto al gruppo senza eliminazioni; queste caratteristiche sono stati ricevuto un punteggio di 3.
Stra Strabismo, radice nasale bassa, malare piatto e ritardo dello sviluppo hanno mostrato un’associazione significativa con delezioni genomiche mediante analisi univariata a = 0,05. I valori di P erano vicini al valore alfa corretto quando si utilizzava la correzione di Bonferroni; a queste caratteristiche veniva assegnato un punteggio di 2.
Failure La mancata crescita, la cardiopatia congenita non SVAS, l’ipertensione arteriosa, le contratture articolari, l’iperacusia e le unghie ipoplastiche hanno mostrato un’associazione significativa sull’analisi univariata a = 0.05, ma i valori P erano più vicini al valore a rispetto al valore corretto per l’errore di Bonferroni; a queste caratteristiche è stato assegnato un punteggio di 1.
Attribuendo il punteggio in base ai valori descritti, i punteggi totali nei 17 pazienti FISH-positivi variavano da 19 (caso 1) a 28 punti (casi 8 e 13) su un possibile punteggio totale di 31. I punteggi nei 3 pazienti FISH-negativi sono stati 12 (caso 6), 15 (caso 9) e 16 (caso 16). (La tabella 2 mostra il punteggio individuale per il nostro campione). Il valore medio della curva di distribuzione dei punti totali dai nostri pazienti era 23.3 (mediana 24) e la deviazione standard era 2,8. L ‘ intervallo di confidenza del 95% della media era compreso tra 17,8 (limite inferiore) e 24,7 (limite superiore).
Il 25 percentile della distribuzione della curva di punteggio era di 18 punti. Per aumentare la precisione del sistema di punteggio, abbiamo scelto di stabilire il livello di taglio a 20 punti perché questo valore era compreso tra il 10 e il 15 percentili della curva gaussiana. Pertanto, la probabilità che un paziente con un valore uguale o superiore a 20 punti abbia un test FISH negativo sarebbe bassa nel nostro sistema di punteggio. Pertanto, il test FISH sarebbe indicato per le persone sospettate di avere WS, ma con un punteggio totale inferiore a 20 punti.
DISCUSSIONE
La proporzione dei pazienti FISH-positivi e FISH-negativi nel presente lavoro e dei pazienti dalla letteratura utilizzata nell’esecuzione della meta-analisi sono elencati nella Tabella 3. Abbiamo osservato che in quei lavori in cui la frequenza dei test positivi al PESCE era bassa rispetto alla maggior parte degli studi, non esisteva un criterio clinico rigoroso per eseguire il test FISH. Joyce et al (1996) 17 hanno eseguito FISH su una serie di 52 pazienti divisi in 3 gruppi: 23 individui WS classici; 22 pazienti atipici con sospetta WS; e 7 pazienti con SVAS isolato e stenosi polmonare periferica. Nel gruppo WS classico, 22/23 (96%) hanno avuto una microdelezione nel locus ELN. Nel gruppo WS sospetto 2/22 (9%) pazienti sono stati trovati con la microdelezione. Tra 7 pazienti con SVAS isolata e stenosi polmonare periferica, il test FISH è risultato positivo solo in 1/7 (14%) individui affetti da SVAS. Nel campione di Brondum-Nielsen et al, 19 19/24 pazienti FISH-positivi con sospetta WS avevano manifestazioni tipiche di WS. Nessuno dei 20 individui FISH-negative ha presentato caratteristiche tipiche di WS, e il PESCE è stato effettuato a causa del ritardo dello sviluppo e della presenza di alcune caratteristiche suggestive di WS.
Le 9 caratteristiche (basso peso alla nascita, difficoltà di alimentazione, ossitipazione durante l’infanzia, caratteristiche facciali tipiche, anomalie dentali, voce rauca, SVAS, MR e personalità amichevole) che hanno mostrato una differenza significativa tra pazienti FISH-positivi e quelli FISH-negativi sonocaratteristiche classiche di WS.7,8 Queste caratteristiche erano state descritte prima della scoperta della microdelezione a 7q11.23.2,3
Il basso peso alla nascita è attribuito al ritardo di crescita intra-uterino, che è stato trovato per la maggior parte dei pazienti positivi al PESCE degli studi selezionati da noi per la meta-analisi. Le difficoltà di alimentazione e l’ossessione erano anche presenti con maggiore frequenza in individui positivi al PESCE dagli studi selezionati, e queste sono anche complicazioni comunemente osservate associate all’ipercalcemia durante l’infanzia.9 Tuttavia, l’ipercalcemia non ha mostrato una differenza significativa tra pazienti FISH-positivi e quelli FISH-negativi nella meta-analisi perché è stata documentata nella popolazione generale a bassa frequenza.
Sebbene le caratteristiche facciali tipiche fossero presentate dalla maggior parte degli individui con sospetto di WS, questa caratteristica stava discriminando tra i pazienti che sopportavano la microdelezione. Attribuiamo questo fatto ad alcune indagini che avevano effettuato test FISH in un gran numero di pazienti senza i dismorfismi facciali caratteristici del WS. La maggior parte di questi individui ha presentato ritardo dello sviluppo, MR o ipercalcemia e alcune delle 11 caratteristiche facciali che comprendono gli aspetti facciali tipici di WS.
La stenosi aortica sopravalvare era significativamente associata alla microdelezione perché la frequenza di questo difetto cardiaco era molto bassa nel gran numero di pazienti FISH-negativi. La frequenza della voce rauca nei pazienti FISH-negativi era molto bassa negli studi di Joyce et al, 17 Mila et al, 21 e Beust et al22 ed era assente nei pazienti FISH-negativi nello studio di Borg et al12 e nel nostro campione.
Ci sono 4 sistemi di punteggio fenotipo per WS in letteratura. Preus (1985) 26 ha studiato 52 pazienti con sospetto clinico di WS ed ha elaborato un sistema dettagliato basato su 50 caratteristiche cliniche, la maggior parte delle quali costituite da dismorfismi facciali minori e analisi di dermatoglifi. Lowery et al (1995) 8 hanno sviluppato un sistema di punteggio fenotipo basato su 6 risultati clinici di 110 pazienti con WS con microdelezione a 7q11.23 confermata dal test FISH. Si pensava che i pazienti con 4-10 punti in questo sistema di punteggio avessero “WS classico” e quelli con punti compresi tra 0 e 3 erano considerati “incerti” per avere una diagnosi di WS.
Non abbiamo utilizzato il punteggio Preus per il nostro campione a causa della complessità e della presenza di diverse caratteristiche soggettive. E il sistema di punteggio fenotipo proposto da Lowery et al non ha discriminato tra pazienti tipici e atipici del nostro campione perché il punteggio totale dei pazienti FISH-positivi e-negativi è stato classificato nella stessa categoria del fenotipo classico WS.
È stato proposto un sistema di punteggio clinico per WS basato su uno studio su 107 pazienti con WS confermato dal test FISH (The Health Care Supervision for Children with Williams syndrome (2001)27 dal Committee on Genetics of American Academy of Pediatrics). Questo sistema di punteggio è diviso in 7 elementi: crescita, comportamento, sviluppo, caratteristiche facciali, problemi cardiovascolari, anomalie del tessuto connettivo e studi sul calcio.
La diagnosi precoce di WS è essenziale per un’adeguata gestione delle complicanze cardiovascolari, renali e urinarie28, incluso il rischio di morte improvvisa.29,30 Considerando la variabilità dell’espressione WS, abbiamo sviluppato un sistema di punteggio semplificato con caratteristiche cliniche oggettive per facilitare la diagnosi clinica per i pediatri generali che non hanno familiarità con WS.
Pertanto, secondo la Tabella 1, la presenza di caratteristiche che determinano 20 punti è fortemente indicativa di WS, mentre i punti totali al di sotto di questo valore indicherebbero la necessità di eseguire il test FISH per stabilire la diagnosi appropriata.
RINGRAZIAMENTI
Gli autori sono grati a Kikue Terada Abe, PhD, per aver eseguito i test FISH.
2. I nostri servizi sono a vostra disposizione. Stenosi aortica sopravalvolare. Circolazione 1961;21:1311-18.
3. Beuren AJ. Stenosi aortica sopravalvolare: una sindrome complessa con e senza ritardo mentale. Difetti alla nascita: OAS VIII 1962; 5:45-56.
5. Merla G, Ucla C, Guipponi M, Reymond A. identificazione di trascrizioni aggiuntive nella regione critica della sindrome di Williams-Beuren. Hum Genet. 2002;110:429-38.
6. Merla G, Howald C, Henrichsen CN, Lyle R, Wyss C, Zabot M-T, et al. La delezione submicroscopica in pazienti con sindrome di Williams-Beuren influenza i livelli di espressione dei geni fiancheggianti non emizigoti. Sono J Hum Genet. 2006;79:332-41.
10. Ok TS, Oliveira WP, Raiz-Junior R, Rodrigues JC, Del Negro GMB. Frequenza della mutazione DF508 in 108 pazienti con fibrosi cistica a San Paolo: confronto con i dati brasiliani riportati. Clinica. 2005; 60(2):131-134.
12. Borg I, Delhanty JDA, Baraitser M. Rilevamento di emizigosità nel locus di elastina mediante analisi FISH come test diagnostico in entrambi i casi classici e atipici di sindrome di Williams. J Med Genet. 1995;32:692-6.
14. Il suo nome deriva dal greco antico, che significa “terra”, “terra”, “terra”, “terra”, “terra”, “terra”, “terra”, “terra”, “terra”, “terra”, “terra”, “terra”, “terra”, “terra”. Fenotipo della sindrome di Williams-Beuren associata a emizigosità nel locus di elastina. Eur J Pediatr. 1995;154:477-82.
18. Perez Jurado LA, Popoli R, Kaplan P, Hamel CJ, Francke U. Definizione molecolare della delezione cromosomica 7 nella sindrome di Williams e gli effetti genitore-di-origine sulla crescita. Sono J Hum Genet. 1996;59:781-92.
19. Brondum-Nielsen K, Beck B, Gyftidimou J, Horlyk H, Liljenberg U, Petersen MB, et al. Indagine delle delezioni a 7q11.23 in 44 pazienti di cui per Williams-Beuren syndorme, utilizzando PESCE e quattro polimorfismi del DNA. Hum Genet. 1997;99:56-61.
21. Mila M, Carrio A, Sanchez A, Gomez D, Jimenez D, Estivill X, et al. Caratterizzazione clinica, studi molecolari e FISH in 80 pazienti con sospetto clinico di sindrome di Williams-Beuren. Med Clin. 1999;113:46-9.
22. Beust G, Laccone FA, Del Pilar AM, Wessel A. Aspetti clinici e genetica della sindrome di Williams-Beuren: studio clinico e genetico molecolare su 44 pazienti con sospetta sindrome di Williams-Beuren. Klin Padiatr. 2000;212:299-307.
24. Perneger TV. “Cosa c’ è di sbagliato con Bonferroni regolazioni.”Brit Med J. 1998; 316 : 1236-8.
26. Preus M. La sindrome di Williams: definizione oggettiva e diagnosi. Clin Genet. 1984;25:422-8.
27. Supervisione sanitaria per i bambini con sindrome di Williams. Accademia Americana di Pediatria. 2001;107:1192-204.
28. Il sito utilizza cookie tecnici e di terze parti. Risultati renali e urinari in 20 pazienti con sindrome di Williams-Beuren diagnosticati mediante ibridazione in situ a fluorescenza (FISH). Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo. 2004; 59:266-72,2004.
29. Conway JR, Noonan J, Marion RW, Steeg CN. Infarto miocardico che porta alla morte improvvisa nella sindrome di Williams: relazione di tre casi. J Pediatr. 1990;117:593-5.