ペーシングの適応症：ガイドラインの意味を理解する単一のリード、両室、またはAICD？

ACCEL|近年、主要な研究が報告されており、デバイス療法で最適に治療できる徐脈性不整脈および頻脈性不整脈の自然史に関する知識が進歩しています。 また、不整脈および心不全（HF）による罹患率および死亡率を遅延させ、さらには予防することができる装置の技術にも大きな進歩があった。

ペーシングはかつてはかなり簡単な技術でした。 今日、ある特定の患者にペースメーカーを移植する決定がなされたら臨床医は多数の利用できるペースメーカーの発電機および鉛間で決定しなければならない。 発電機の選択は率の応答のためのセンサーの単一対二重部屋対biventricular装置、単極対両極速度を計るか、または感知構成、存在およびタイプ、および自動捕獲の証明、心房療法、サイズおよび電池容量のような進んだ機能を含んでいる。 （表は、ペーシングのための最も一般的に遭遇する適応症のための異なるペースメーカーの妥当性を要約しています。)

医師が特定の患者のペースメーカーシステムを選択する際の重要な課題は、最初にペースメーカーの必要性に関連する異常の進行を予測し、後でこれらの開発に最

したがって、現在のガイドラインでは、移植時に必要以上に広範な能力を持つペースメーカーを選択することは合理的であるが、将来的には有用である可能性があると述べている。1洞結節機能不全および発作性AFを有する一部の患者は、例えば、将来房室ブロックを発症する可能性があり（疾患、薬物療法、またはカテーテルアブレーションの自然な進行の結果として）、最終的にはモード切り替え機能を備えたデュアルチャンバーペースメーカーの恩恵を受ける可能性がある。

同様に、ペースメーカーの移植が指示されている場合、ガイドラインでは、患者が短期間で後者の資格を得る可能性が高いと考えられる場合、より能力の高い装置の移植に考慮する必要があると述べている。 より多くの「可能な」デバイスには、CRT、ペーシングではあるが除細動機能（CRT-P）、または除細動機能を備えたCRT（CRT-D）が含まれます。

例えば、ガイドラインは、ペースメーカーではなくicdの初期移植によって最もよく役立つ可能性がある、非常に低いLVEFを有するMIの設定で発生する心臓ブロ このような場合、ガイドラインでは、第二のアップグレード手順を回避することの利点は、より能力の高いデバイスの最終的な必要性に関する不確実性

一部の患者、特に除細動バックアップなしでQOLを強化したい患者にはCRT-Pの役割があります。 ガイドラインは、重要な併存疾患を有する高齢患者がそのような個人であることに留意する。 特に、ＣＲＴ−Ｐ単独からの重要な生存上の利益がある。

更新されたガイドライン

以前は、crtのための唯一のクラスI勧告は、洞調律を伴う比較的重篤な症状（NYHA機能クラスIIIまたはIV HF）を有する患者、LVEF=35％、QRS持続時間=0.12秒であった。 更新されたガイドラインのために、1このクラスIの徴候はNYHAのクラスIIの患者に拡大され、CRTがより穏やかな徴候の人口のために”示される”明確なメッ

具体的には、ガイドラインの臨床勧告の更新には、

QRS持続時間=150ミリ秒の患者に対するクラスI勧告の制限が含まれています。

左束枝ブロック（LBBB）パターンを有する患者に対するクラスI適応の制限。

NYHAクラスIIへのクラスI表示の拡張（およびQRS持続時間=150msのLBBB）。

LVEF=30%、HFの虚血性病因、洞調律、QRS持続時間=150msのLBBB、およびNYHAクラスI症状を有する患者に対するクラスIIbの追加（有用である可能性がある）勧告の追加。

CRTの適応のさらなる大きな拡大–NYHAクラスI症状を有する患者で初めて–勧告クラスIIb（”考慮される可能性がある”）が提供されています。 これは、虚血、LBBB、およびQRS持続時間=150msに起因する比較的重度の心筋症（LVEF=30％）を有する患者に限定されるが、以前は候補とみなされなかった患者にCRTのオプ

男性と女性

女性の間で植込み型除細動器とCRTの有意な利用不足が男性に比べてあります。 しかし、女性は男性と同じ程度に一次予防ICD療法の恩恵を受けることはないようです。

Patton、MD、および同僚は、HFを有する女性は男性よりも死亡率が低く、全原因死亡リスクのスペクトル全体にわたって突然の死亡者が少ないことを報告し2このデータは、ICD利益の性差が存在する可能性を支持する。

あるメタアナリシスでは、ICDsを受けた心不全の女性における全死因死亡率の統計的に有意な減少は示されなかった（ハザード比：1.01）。3一方では、女性は入院の減らされた数およびより強い逆の心室の改造の点ではCRT療法に人よりよい応答があるようです。 重要なことに、その違いはベースライン特性の違いによって説明されていません。4

確かに、CRTからの利益の大きさの面では、最大の利益は、女性、より広いQRS、LBBB、および非虚血性心筋症のために見られます。 中間利益は、男性および虚血性心筋症を有する個人の間で見られるが、最も低い利益（非応答者）は、より狭いQRSまたは非左バンドル枝ブロックを有する。

1. Tracy CM,Epstein AE,Darbar D,et al. J-Am-Coll. 2013;61:e6-e75.

http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1486116

2. Rho RW,Patton KK,Poole JE,et al. 循環。 2012;126:2402-7.
3. Ghanbari H,Dalloul G,Hasan R,et al. アーチインターンメッド. 2009;169:1500-6.
4. Cheng A,Gold MR,Waggoner AD,et al. 心のリズム。 2012;9:736-41.