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心不全は、米国の主要な健康問題である。 約五百万人が心不全を持っており、550,000人の患者が毎年心不全と診断されています。1,2心不全は、一般的に高齢者の疾患として特徴付けられ、心不全で入院した患者の約80％が65歳以上である。 したがって、心不全の発生率は、人口の年齢とともに増加すると予想される。2心不全関連の入院は、約25％増加し、1990年から1999年の間に百万人以上に増加した。 2001年には、心不全が直接53,000人の死亡を引き起こした。 近年、心不全関連の死亡が増加しており、これは以前の心血管イベントからの生存率の増加に起因する可能性があります。
心不全は、心臓に機能的または構造的変化が起こり、呼吸困難、疲労、運動耐性の制限、肺うっ血、末梢浮腫などの臨床症状を生じる臨床症候群である。1-3冠動脈疾患（CAD）、糖尿病、肥満、高血圧、および心筋症の家族歴などの多くの既知の危険因子は、心不全の発症および進行に関連している（表1）。4さらに、弁膜性心疾患は依然として心不全の一般的な原因である。 高血圧は心不全に時間のおよそ90%先行し、患者の心不全の危険を三重増加します。5CADは収縮期心不全の最も一般的な原因である。 心筋梗塞（MI）は、患者のほぼ70％における収縮期心不全を占めています。 収縮期機能不全および心不全に関連する追加の病因には、拡張型心筋症および心室肥大が含まれる。2,4
病態生理学
収縮期心不全は、特に労作時に非効率的な心拍出量をもたらす左心室収縮性の障害と関連している。 心不全は通常中心の構造の変更で起因する心筋層の傷害か圧力から始まります;これは心臓改造として知られています。 心臓リモデリングは、数ヶ月または数年までに症状の発症に先行する。 拡張が心室をより球形に変化させると、血行力学的ストレスが心室の壁にひずみを加え始め、機械的機能が低下し、僧帽弁を通る逆流流が増加する。1-3
神経ホルモン系は、心臓リモデリングの加速に積極的な役割を持っています。 心不全患者は、ノルエピネフリン、アンギオテンシンII、アルドステロン、エンドセリン、バソプレシン、およびサイトカインのレベルを増加させている。 レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の活性化は末梢血管収縮を増加させ、その結果、後負荷および心臓リモデリングが増加する。 さらに、交感神経系の活性化は頻脈を引き起こし、心筋酸素需要の増加をもたらす。 供給の変化のない心臓酸素需要の増加は、心筋虚血の増加およびさらなる心臓リモデリングを引き起こす可能性がある。 神経ホルモンは、さらに心臓のアーキテクチャとパフォーマンスを変更することができ、細胞に対する心毒性効果を発揮することができます。2
臨床プレゼンテーション
収縮期心不全は、症候学の評価、および身体所見を含む徹底的な患者の病歴から収集されたデータに基づいて診断されたシ ほとんどの患者は、運動耐性の低下、体液貯留、または症状のない3つの方法のいずれかで存在します。2,6労作時の呼吸困難および息切れは、心不全の基本的な症状である。 身体検査では、末梢浮腫、肺うっ血、または両方の症状が存在することがあります。2
心不全の分類は、American College of Cardiology/American Heart Associationの心不全の四つの段階（表1）、心機能障害（ステージA）のリスクがあるから難治性心不全（ステージD）までの範囲、およびNew York Heart Association（NYHA）のガイ2,6NYHA分類は、心不全によって課される機能的制限の程度を定量化するために最も一般的に使用される方法である（表2）。 全体として、心不全の機能的分類は、心臓リモデリングの進行のために経時的に低下する傾向がある。2
単一の最も有用な診断テストは中心に構造および機能異常があるかどうか定めるのにドップラー流れの調査と共に使用されている広範囲の二次元 経胸エコー心エコー図（TTE）は、音波を使用して心臓の画像を生成する非侵襲的超音波検査です。 それは左の心室の放出の一部分(LVEF)、心室の次元および容積、壁の容積、中心の部屋の幾何学および地域壁の動きの推定で情報を提供する。 収縮期心不全の患者では、LVEFは通常40％未満である。2心不全における病因、重症度、および潜在的な薬物関連治療効果を評価するためにTTEと併用される他の研究には、ベースライン胸部x線写真、12鉛心電図、脳ナトリウム利尿ペプチド、血清電解質、および腎機能の測定が含まれる。 これらの研究は、医療従事者が患者が臨床状態の変化を経験したかどうかを判断するためのベースラインとしてそれらを使用する可能性があるた2,6
収縮期心不全の管理
非薬理学的
高血圧、糖尿病、脂質異常症、アテローム性動脈硬化性血管疾患、甲状腺疾患などの危険因子を制御することは、心不全および心臓リモデリングの進行を遅らせる可能性がある。2,4,6心不全患者は、呼吸器感染症などの併存疾患のリスクを軽減するために、インフルエンザおよび肺炎球菌ワクチンを受けるべきである。2最も重要な変更可能な危険因子は、喫煙、アルコール、違法薬物使用などのリスクの高い行動です。2,7
ナトリウム制限(?2グラム/日）体積過負荷の減少を助け、利尿薬の使用を減少させる可能性があります。 なお、毎日の重量を量ることは患者が利尿の適量の調節が基づいているかもしれない容積の状態を査定することを可能にします。 しかし、食事中のナトリウム制限が罹患率または死亡率に及ぼす影響を調べた研究はない。7,8身体活動は、安定した心不全患者の死亡率および入院率を減少させることが示されている。 運動の制限は、患者の運動不耐性に寄与する可能性があり、物理的な脱コンディショニングを促進します。 最後に、食事療法および治療上の投薬レジメンの遵守は、急性入院の予防において重要な役割を果たす。2,7
Pharmacologic
心不全のほとんどの患者は、ループ利尿薬、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害剤またはアンジオテンシンII受容体遮断薬（ARB）、およびβ-アドレナリン受容体遮断薬の標準的な併用療法で管理されている。1,2利尿薬は、心不全における容積過負荷の症状の軽減のための主力であるが、ACE阻害剤、ARBs、およびβ遮断薬は罹患率および死亡率を低下させることが示されている。2アルドステロンの反対者は徴候のNYHAのクラスIIIまたはIVの心不全の患者のためのadjunctive療法としてまたは心不全の減らされた左心室機能そして臨床 患者が徴候であり続ければ徴候を減らし、入院を減らし、練習の許容を高めるためにジゴキシンは標準的な薬物の養生法に加えるかもしれません。 心不全を治療するために使用される薬物は、表3に記載されている。 収縮期心不全に対する生活様式の修正および薬物療法は、罹患率および死亡率を減少させ、心臓リモデリングの進行を予防し、患者の生活の質を向上させるように設計されている。2
利尿薬:ボリューム過負荷の対症療法の主力心不全では、利尿薬は、肺鬱血、末梢浮腫、頸静脈拡張、および/または体重の増加を引き起こす体液貯留を減少させる。 Henleのループで機能するループdiureticsは20%から25%によって血清ナトリウムの排泄物を高め、自由な水除去を高め、そして腎臓の減損の患者の効力を維持します。1,2対照的に、チアジド利尿薬は、ナトリウム排泄を5％から10％減少させ、遊離水除去を強化し、慢性腎臓病患者におけるその有効性を失う（クレアチニンクリアランス<40mL/分）。 ループdiureticsは心不全の処置のための好まれた代理店ですが、thiazidesは穏やかな流動保持および高血圧の患者で使用されるかもしれません。 利尿薬、ACE阻害剤およびβ遮断薬は、C期心不全のすべての患者に使用することが推奨されています。2つの研究では、利尿薬が心不全患者の心機能、症状、および運動不耐性を改善することが示されている。 しかし、死亡率に対する利尿薬の長期的な影響は不明である。1,2,8
ACE阻害剤：ACE阻害剤は、アンジオテンシンIからアンジオテンシンIIへの変換を遮断し、アンジオテンシンII誘導血管収縮を防止することにより、レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の活性を低下させる。 それらはまたナトリウムおよび流動保持の減少をもたらすアルドステロン解放を禁じます。 これらの複合効果は、前負荷および後負荷の両方を減少させ、心臓リモデリングの進行を遅らせる。1,2ACE阻害剤はまた、強化されたキニンとキニン媒介プロスタグランジン産生との追加の活性を有することができます。2ACE阻害剤の有効性を評価する30以上の臨床比較試験は、ACE阻害剤が死亡リスクおよび死亡および入院の複合リスクを低減することを実証している。 左心室収縮期心不全のすべての患者には、禁忌でない限りACE阻害剤を投与すべきである（血管浮腫、両側腎動脈狭窄、血清カリウム>5.5mEq/L、妊娠、症候性低血圧、または不安定な腎不全）。 ACE阻害剤は、低用量で開始され、副作用の忍容性に基づいてゆっくりと滴定されるべきである。1,2,8
ARBs：ACE阻害剤の試験と比較して、心不全患者におけるARBsの使用を研究した臨床試験は少なくなっています; したがって、これらの薬剤は、ACE阻害剤の実証された不耐性を有する患者のために予約されている。 ARBsはアンギオテンシン受容体に結合することによってアンギオテンシンIIを選択的にブロックする。 ARBは、咳や血管浮腫などのキニン有害反応の重症度を軽減しますが、血管浮腫はこれらの薬剤で報告されています。 ACE阻害剤を含む標準療法へのARBの添加は、左心室の大きさおよび入院回数を減少させる可能性があるが、死亡率の減少にはエビデンスが不十分である。2,8 1つの調査はカンデサルタンがACEの抑制剤に加えた心血管の死を減らしたことを示しました。しかし9、Miおよび心不全の患者のvalsartanの別の調査は単独でACEの抑制剤と比較されて一緒に与えられるvalsartanおよびACEの抑制剤からの利点を示さなかった。10ACE阻害剤、ARBs、およびアルドステロン拮抗薬の組み合わせを処方することは、高カリウム血症のリスクのために推奨されない。 ARBは、心不全の治療におけるACE阻害剤の代替品である。2
Β-アドレナリン受容体遮断薬：3種類のβ-遮断薬が死亡率を低下させることが示されている: β-1受容体を選択的にブロックする徐放性メトプロロールおよびビソプロロール、およびα-1、β-1、およびβ-2受容体をブロックするカルベジロール。1,2,8比較して、短時間作用型メトプロロールはカルベジロールと比較して効果が少ないことが研究で示されたが、使用されたメトプロロールの用量は推奨された目標用量よりも低かった。11標準療法に加えて、ベータ遮断薬は心不全のための死そして入院の結合された減少を示しました。 ベータ遮断薬は否定的な変力作用を上回るsympathetic神経系からの悪影響を禁じます。2全体として、β遮断薬は、心不全および急性代償不全を悪化させるリスクのために、非常に低用量で開始され、最低2週間間隔でゆっくりと滴定され、急1,2
アルドステロン拮抗薬:アルドステロン拮抗薬は、ネフロンの遠位尿細管のアルドステロン受容体を遮断し、カリウム保持、ナトリウム排泄、および軽度の利尿をもたらす。 アルドステロンの反対者は適度に厳しくか厳しい心不全および最近の代償不全の患者またはMIの直後の左の心室の機能障害とのそれらで推薦され2NYHAクラスIIIおよびIV心不全患者のACE阻害剤に低用量のスピロノラクトンを添加した場合、患者は全死因死亡率が30％減少した。12別の調査はMI以外原因と関連している心不全の処置のeplerenoneの使用のデータがないが、EPLERENONEがLVEFの患者の死亡率の減少をMIの40日以内の14%よりより少しも13アルドステロンの反対者の最も顕著な制限要因は可能性としては生命にかかわるhyperkalemiaです。2,14高カリウム血症は、血清クレアチニンが1.6mg/dLを超えると徐々に増加しますが、研究では2.0から2.5mg/dLのエントリーレベルの血清クレアチニンを有する患者におけるアルドステロン拮抗薬を検討しているにもかかわらず、増加します。 さらに、1リットルあたり5.0mEq以上の血清カリウムを有する患者では、アルドステロン拮抗薬を避けるべきである。2
ジゴキシン：ジゴキシンは、ナトリウム-カリウムアデノシントリホスファターゼ（ATPase）ポンプを阻害し、細胞内カルシウムを増加させることにより、心臓の収縮性を高める働きをする強心配糖体である。 ジゴキシンは心不全NYHAのクラスIIかIII.2を緩和するために穏やかの患者の徴候制御のために推薦されますポストhocの分析では、0.5から0.9ng/mL間のジゴキシンの血清の集中は入院を減らしました;但し、1ng/mLより大きい集中は偽薬と比較される高められた死亡率の方に傾向と関連付けられました。研究ではジゴキシンが死亡率を低下させることは示されていないが、この薬剤は症状および運動不耐性を改善し、入院を減少させ、全体的な生活の質2,8,16
血管拡張薬の組み合わせ: Hydralazineおよびisosorbideのdinitrate(ISDN)の組合せの推薦はACEの抑制剤かARBを容認する無力を示した患者のために予約されます。 しかし、症候性NYHA IIIまたはIV心不全を有するアフリカ系アメリカ人患者のコホートを含む最近の試験では、標準療法（すなわち、ACE阻害剤、利尿剤、およびベータブロッカー）へのヒドララジンおよびISDNの組み合わせの添加は、生存率の43％の改善およびプラセボ対最初の入院のリスクの33％の減少をもたらした。理論的には、ヒドララジンとＩＳＤＮの組み合わせは、一酸化窒素の生物学的利用能を高めることができる。2組合せISDNおよびhydralazine（BiDil）は標準的な心不全療法へadjunctive療法としてアフリカ系アメリカ人のためにだけ承認されるFDAです。18ヒドララジンは、後負荷を減少させる作用を有する細動脈血管拡張剤であり、ISDNは、前負荷を減少させる作用を有する静脈血管拡張剤である。 血管拡張剤のこの組合せは逃された線量のような頭痛または目まいおよび承諾問題のような耐え難い悪影響をもたらすかもしれないがアフリカ系アメリカ人の人口のためにadjunctive療法として使用されるかもしれないので、ACEの抑制剤かARBsに好まれません。2
代替薬：サンザシの葉と花、またCrataegus抽出物として知られている、軽度の心不全（NYHA II）のために提唱されています。 In vitroの調査によって、サンザシの葉は肯定的な変力作用、vasodilating特性および高められた冠状血の流れを示しました。 軽度の心不全患者の自覚症状の改善が研究されている。 ジギタリス様の効果のために、Crataegus抽出物とジギタリスの両方を服用している患者は注意深く監視されるべきである。 報告された有害な副作用は、胃腸症状、動悸、胸痛、およびめまいであった。19,20
心不全の治療に使用されている別の代替医療は、脂溶性ビタミンであるcoenyzme Q10です。 いくつかの研究では、コエンザイムQ10が入院、呼吸困難、および浮腫の頻度の改善につながったことが示された。しかし、無作為化された二重盲検プラセボ対照試験では、心不全患者におけるLVEF、運動耐性、またはピーク酸素消費において、coenyzme Q10とプラセボとの間に差は22コエンザイムQ10の文書化された有害作用は、胃腸の不快感、低血糖、および低血圧であった。心不全の治療における有効性と安全性を評価するために、Crataegus抽出物とcoenyzme Q10の21の臨床比較試験が進行中です。20,21
心不全における有害な薬物
いくつかのクラスの薬物は心不全を悪化させる可能性があり、避けるべきである。 アミオダロンまたはドフェチリドを除く抗不整脈薬は、心臓に心臓抑制剤および不整脈誘発効果を引き起こし、急性代償不全をもたらす可能性があ1,2第一世代のカルシウムチャネル遮断薬は、心血管イベントの増加および心不全の悪化と関連している。 より新しい、長時間作用性カルシウムチャネル遮断薬アムロジピンおよびフェロジピンは安全であるようであるが調査は死亡率の統計的に有意な減少を示しなかった。2,8,23thiazolidinedionesは体重増加および流動保持と関連付けられ、多分心不全をもたらすか、または激しい心不全のexacerbationを沈殿させます。 但し、浮腫はthiazolidinedionesがインシュリン療法を伴って使用されるとき起こるためにが本当らしいです。24,25したがって、チアゾリジンジオンは、糖尿病およびNYHAクラスIIIまたはIV心不全の患者には推奨されない。25-27Nsaidは、ナトリウム保持および末梢血管収縮を引き起こし、急性心不全の悪化を沈殿させる。 さらに、それらは有効性を低下させ、ACE阻害剤および利尿薬からの毒性のリスクを高める。 アスピリンをACE阻害剤と組み合わせて使用すると、薬物相互作用の可能性があるが、議論の余地があり、さらなる研究が必要である。2
薬剤師の役割
心不全における薬物療法の利点を理解することは、最適な医薬品ケアにつながる可能性があります。 薬剤師は、患者が喫煙、アルコール消費、違法で有害なOTC薬物使用などのリスクの高い行動を特定し、軽減するのを助けることができます。 さらに、薬剤師は、心不全の徴候および症状を含む疾患状態の進行について患者を監視し、患者に体重をグラフ化するよう奨励する必要がある。
心不全に対する食事制限、運動ガイドライン、および投薬レジメンの遵守を患者に奨励することは、薬剤師の優先事項であるべきである。 治療上の薬物へのNonadherenceは死亡率の増加と関連付けられ、薬物の不利な副作用と関連しているかもしれません。 薬剤師は死亡率を減らすために彼らの薬物と迎合的であるように患者を監視し、励ますべきです。 薬物関連の悪影響について患者および他のヘルスケアの専門家を監視し、教育することによって、薬剤師は薬物の承諾を高めるのを助けるかもし さらに、薬剤師は、最適な医薬品ケアを提供し、死亡リスクを低減するために、ACE阻害剤などの薬物療法の代替案を認識し、他の医療提供者と死亡率の便
患者および医療提供者は、一般的な薬物療法と心不全の増悪との関連を認識していない可能性がある。 Nsaidを含むいくつかの一般的なOTC薬は、心不全患者に禁忌であるため、なぜ彼または彼女はこれらの薬を服用すべきではないかについて患者を教育する 薬剤師は、入院につながる可能性のある有害な薬物-薬物および薬物-疾患の相互作用について、患者を監視し、医療提供者および患者に相談する必要が
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