予防は、特に急性薬に対する禁忌または忍容性の問題のために個々の頭痛を正常に治療できない人に役立 高血圧、不安障害、うつ病、双極性障害、線維筋痛症、てんかんなどの付随する病状を有する患者は、片頭痛予防に使用されるのと同じ薬の恩恵を受ける
予防における成功のためのガイドライン
医師と患者が治療のための合理的な目標を持ち、成功を適切に定義することが重要です表1。 医師が頭痛からの自由を期待したり約束したりすることは合理的ではありません。 全体的な障害の軽減と生活の質の向上が主な目標です。
患者は、副作用が発生したときに、患者が投薬を中止しないように、明確かつ支持的な方法で投薬の最も一般的な副作用を知らされるべきである。 医者および患者はpharmacologic処置が頻繁にトレードオフを含み、ある副作用が受諾可能なgivøenであるかもしれないことを確認するべきです不能の減少。
有効性を評価するには、適切な用量での適切な試用期間が必要です。 薬物および物質の過剰使用は巧妙な防止に最もよい環境を提供するために除去されなければならない。 さらに、片頭痛のトリガーの同一証明そして制御は必要です。
過少治療の結果
過少治療は、患者と全体的な経済的および医療資源の生活の質に影響を与える多くの結果につながります。 以下の結果の多くは、適切な片頭痛予防戦略によって回避することができる（表2）。
頻繁な頭痛は、しばしば急性薬の過剰使用およびその後の急性薬の失敗につながる。 Migraineursは平均的な人よりも多くの仕事日と社会的機能を欠場します。 彼らはまた、高価で不便な緊急治療室や緊急ケアサービスを利用する傾向があります。 片頭痛の不能に帰因する直接および間接費用はannually1十億およびannually18十億をそれぞれ毎年超過すると推定されます。3なお、患者および医者の欲求不満のために、不完全に制御された片頭痛の患者はよりよい選択があるとき麻薬の薬物との第一次処置のための危険
断続的な片頭痛のコントロールが不十分な患者（月に15日未満）は、慢性片頭痛の発症リスクが高い（月に15日以上）と考えられている。2つのメカニズムは、薬物の過剰使用に関連している可能性があります。2,4-7別の機構は、疼痛経路の頻繁な活性化が最終的に疼痛事象およびより大きな疼痛野の発達を開始するための閾値を下げることにつながるキンドリング効果に関連している可能性がある。6,7
片頭痛患者では無症状の脳病変が同定されている。 オランダの研究では、無症状の脳病変の有病率を評価するために、片頭痛患者の脳のMRIスキャンと年齢に一致したコントロールのMRIスキャンを比較し 参加者のいずれも脳卒中の病歴がなく、すべてが研究に含める時点で正常な神経学的検査を受けていた。
後部循環、特に小脳における梗塞の統計的に高い数は、対照と比較してオーラを有する片頭痛を有する患者において明らかであった。 梗塞のリスクは、頭痛の頻度の増加とともに増加した（月に1回以上の頭痛として定義される）。 片頭痛を有する女性（男性ではない）でも深部白質病変のリスクが高く、このリスクは頭痛の頻度の増加とともに増加した。8この研究の結果は興味深いものであり、追加の研究で確認する必要があります。
片頭痛予防試験
片頭痛予防試験は時間の経過とともに改善しています。 統計的に有意な所見を有する以前の研究は、より最近の研究と合理的に比較されない可能性があるように、より厳密な研究デザインとより意味の 実際、1997年以前に実施された予防試験のレビューでは、これらの研究のほとんどは適切な科学的厳密さを欠いていたと結論づけられました。9
さて、研究の標準は無作為化、二重盲検、およびプラセボ対照（RDBPC）です。 研究は、統計分析を適切に実行し、有効性を評価するのに十分な大きさの母集団サイズと十分な長さの研究期間を有するべきである。 片頭痛の定義は、国際頭痛協会の基準に基づいている必要があります。
研究で無作為化されたすべての参加者は、研究を完了した人（完全な研究）だけでなく、統計分析（治療意図の集団）に含める必要があります。 完全な研究は、人工的に高いエンドポイントを実証し、副作用や薬効の欠如に起因するドロップアウトを考慮に入れていません。
現在使用されている主なエンドポイントは、平均毎月の片頭痛頻度と50％のレスポンダー率の減少です。 これは、投薬を受けている患者の50％における頭痛の50％の減少として定義される任意の尺度である。
プラセボの反応は、通常、急性片頭痛および予防研究の両方で非常に高い（約20％から30％、またはそれ以上）。 参加者は、研究の結果を妨げる可能性のある他の薬を使用すべきではありません。 最後に、最良に設計された試験では、既知の効果的な片頭痛予防薬を組み込んだアクティブコンパレータアームを使用して、研究薬の有効性だけでなく、
降圧薬
b遮断薬米国頭痛コンソーシアムによる試験のエビデンスに基づくレビュー10は、片頭痛予防におけるb遮断薬の有効性を支持した。 Propranololおよびtimololは両方片頭痛の防止のためのFDA公認のmedica-tionsで、証拠の質のための借款団で最も高い等級を受け取りました。 Propranololのための有効な線量の範囲は60から320mg/dです;timololのために、それは20から60mg/d.b遮断薬の副作用は疲労、眠気、orthostatic低血圧、不況、性機能障害および練習の不耐 アテノロール（50〜200mg/d）、メトプロロール（50〜200mg/d）、およびナドロール（20〜240mg/d）も有効であると考えられたが、証拠の質および有効性評価は低かった。
カルシウムチャネル遮断薬三つの二重盲検プラセボ対照研究は、プラセボよりもベラパミルの優位性を示した（片頭痛の頻度の18％から49％の減少）。11-13これらの研究は、科学的スコアが低いと考えられており、参加者の数が少なく、中退率が高いことによって制限されています。9,14verapamilより有効なプロダクトが片頭痛の頭痛のためにあるが、まだ群発頭痛の処置のための選択の代理店に残ります。
アンギオテンシンII受容体遮断薬カンデサルタン（Atacand、AstraZeneca）は、4週間のプラセボランイン期間を有するRDBPCクロスオーバー試験で評価され、その後12週間の治療期間astrazenecaは4週間のプラセボ洗浄によって分離された。
アンギオテンシンII受容体遮断薬カンデサルタン（Atacand、AstraZeneca）は、4週間のプラセボ洗浄によって分離されたRDBPCクロスオーバー試験で評価された。15人の患者はカンデサルタン16mg/dか一致の偽薬を12週間受け取るために無作為に割り当てられました、別の12週間反対の処置の腕（偽薬かカンデサルタン）へのクロスオーバーとの4週のwashoutの期間に先行していました。
分析は、治療意図の集団を構成した57人の患者に対して行われた。 エンドポイントは、全体の12週間の治療期間にわたって頭痛の日、頭痛の時間、片頭痛の日、および片頭痛の時間の合計数を測定した非伝統的な形式で
主要な終点は、12週間の総頭痛日数でした。 カンデサルタンを投与された患者は、プラセボを投与された患者の平均13.6日と比較して18.5日であった。 レスポンダー率は31.6％であり、頭痛の日数が50％減少したことを示しています。
抗うつ薬
三環系抗うつ薬（TCAs）有効性に関する一般的なコンセンサスにもかかわらず、TCAsのどれも片頭痛予防のためにFDA承認されていません。 有効な線量の範囲は25から150のmg/d.です。 ある研究では、アミトリプチリンによる片頭痛発作の40％の減少が示された。16の副作用には、鎮静、体重増加、口渇、尿閉、便秘、および起立性低血圧が含まれる。 より少なく厳密なエビデンスの質はdesipramine、doxepin、nortriptylineおよびprotriptylineを含む他の三環系および多環系抗鬱剤との効力を、支えます。10
選択的セロトニン再取り込み阻害剤（Ssri）SSRIフルオキセチン（Prozac、Lilly）は2RDBPC研究で評価され、矛盾する結果が得られた。17,18最初の試験では、フルオキセチン20から40mg/dは10週の期間にわたって評価されました。 三十から二の参加者は、包含基準を満たしたが、唯一の18の参加者は、研究を完了しました。
“completers”のうち、フルオキセチンを投与された患者では、プラセボを投与された患者と比較して、頭痛スコアの統計的に有意な改善が見られた。 頭痛スコアは、頭痛の強さおよび持続時間ならびに使用される薬物の量に基づいて計算された。
第二の試験では、フルオキセチン20-40mg/dは、慢性の毎日の頭痛や片頭痛の患者で16週間研究されました。 慢性の毎日の頭痛の患者が寄与するようであったが、積極的に扱われた片頭痛のグループの重要な改善は見られませんでした。 しかし、著者らは、この改善は研究薬の気分改変特性に起因していると考えている。
現時点では、フルオキセチン、セルトラリン（Zoloft、Pfizer）、パロキセチン（Paxil、GlaxoSmithKline）、シュウ酸エスシタロプラム（Lexapro、Forest）を含む片頭痛予防のためのSsriの日常的な使用を推奨するエビデンスの質が不十分である。
セロトニン-ノルエピネフリン再取り込み阻害剤（Snri）SNRIベンラファキシン延長放出（Effexor XR、Wyeth）は、オープンラベル遡及チャートレビューで114人の患者で研究されました。19人の患者は37.5から300mg/dの適量でvenlafaxineを与えられて16からの月ごとの頭痛の平均数の減少を示しました。1日平均11.1回の訪問で、平均して6ヶ月後に発生した。
回答率は28％でした。 患者の二十から七パーセントは、副作用（18％）または有効性（9％）の欠如のために治療を中止しました。
トルコの研究者チームによるRDBPC研究では、75および150mg/日のベンラファキシン投与量を10週間の試験でプラセボと比較した。20主な終点は頭痛発作の数であり、これはプラセボを受けた参加者と比較して150mg/dレジメンを受けた研究参加者の統計的に低いことが判明した。 この研究では、レスポンダー率のエンドポイントや平均毎月の片頭痛頻度の減少には対処していませんでした。
ANTIEPILEPTICS–NEUROSTABILIZERS
Topiramate Topiramate（Topamax、Ortho McNeil）は片頭痛の防止のためのFDAの承認を得る最も新しい薬物です。 それはスルファメート置換された単糖類である。 片頭痛予防の正確なメカニズムは不明である。 薬剤の行為の知られていたメカニズムはシナプス前電圧ゲートで処理されたナトリウムおよびLタイプカルシウムチャネルの阻止を含んでいます;gアミノ酪酸-受容器の塩化物の変化の促進; シナプス後ＡＭＰＡ／カイニン酸グルタミン酸受容体の阻害；および炭酸脱水酵素阻害。
米国で完了した2つの試験（MIGR-001およびMIGR-002）は、これまでに実施された最大かつ最良に設計されたRDBPC片頭痛予防研究を表しています。21,22これらの研究には、970ヶ月の試験に参加した6人が含まれていました。 参加者は、50、100、または200mgのトピラメートの総用量、または試験期間にわたって2分割用量で投与されたプラセボにランダムに割り当てられた。 試験薬物を、目標用量に達するまで、２ ５ｍｇ／ｗｋ増分で滴定した。
両研究において、100mg/dおよび200mg/d用量で、毎月の平均片頭痛頻度の統計的に有意な改善が見られた。 レスポンダー率は、200mg/d群（MIGR-002）の47％から100mg/d群（MIGR-001）の54％の範囲であった。 頻度の改善は早ければ1ヶ月で見られました。
観察された最も一般的な副作用は、感覚異常、疲労、悪心、および食欲不振であった。 体重減少はすべての用量で見られたが、より多くの参加者（11％）が最高の試験用量（200mg/d）でこの効果を経験した。
Divalproex sodium Divalproex sodium(Depakote,Abbott)およびdivalproex sodium extended-release(Depakote ER,Abbott)は、片頭痛予防薬として承認されています。 延長放出製剤は、17週間のRDBPC研究で研究された。 著者らは、500または1000mgの1日1回の用量（1000mgの用量が許容されない場合、患者は500mgの用量を受けた）がプラセボよりも効果的であると結論づけた。
合計237人の患者が治療目的の人口を構成しました。 主要な終点はベースラインと比較される4週の片頭痛の頭痛率の減少でした。 活動的な薬物と扱われた患者は4.2から3.6の減少を見た偽薬を受け取っている患者と比較される4.4から3.2に減る彼らの平均月例片頭痛の頻度
プラセボ群の24％と比較して、活動群の参加者のわずか30％が頭痛の頻度の50％の減少を達成した（統計的有意性を達成しなかった）。 活動的な薬物と扱われた患者の六十から八パーセントは副作用を経験しました。 率は偽薬のグループ（70%）で見られたそれに類似していました。 治療された患者の四十から二パーセントは、少なくとも2％の体重増加を示した。しかし23人の臨床医はdivalproexナトリウムが妊娠の部門Dの薬物であることを覚えているべきです。 この分類は、薬物が胎児奇形の発生率の増加と関連していることを示している。
ガバペンチンガバペンチン（Neurontin、Pfizer）1800-2400mg/dのRDBPC研究では、プラセボよりも効果的であることが示された。24この研究は、12週間に加えて、最初の4週間の単一盲検プラセボベースライン期間を持続させた。
プロトコルごとの分析には、2400mg/dの安定した用量に達した患者のみが含まれていました。 研究の終わりに、4週間の片頭痛率の中央値は、ガバペンチンを投与された患者では2.7（ベースラインでは4.2と比較）、プラベボを投与された患者では3.5（ベースラインでは4.1と比較）であった。
統計分析を治療意図に改訂したとき、積極的な治療を受けている患者のレスポンダー率は36％を達成しました。 比較して、プラセボを受けている患者のレスポンダー率は14％であった。 副作用は患者の67％で発生し、最も一般的にはめまい（26％）および傾眠（26％）であった。
ラモトリジンラモトリジン（Lamictal、GlaxoSmithKline）200mg/dの3ヶ月のRDBPC研究では、珍しい研究デザインが使用されました。25それは、4週間の単一盲検プラセボのみの段階の後に頭痛の頻度が最初の最小要件を下回ったすべての患者を除外することによって、典型的な高 これらの偽薬応答者は活動的な二重盲検段階に含まれていなかったし、総患者のグループの30%（33/110）を占めた。
残りの77人の患者は、200mg/dの全用量で活性薬物を投与するようにランダムに割り当てられたが、発疹の発生率が高いため、プロトコルが変更され、200mg/dに達するまで5週間にわたって薬物を滴定した。 活動的な投薬群における平均月間攻撃頻度の低下の主要な終点は、プラセボ群のそれと有意に異ならなかった。
その他の薬剤片頭痛予防のための抗てんかん薬levetiracetam（Keppra、UCB Pharma）およびzonisamide（Zonegran、Eisai）の日常的な使用を推奨するエビデンスの質は現在不十分である。
抗セロトニン剤
メチセルギド麦角アルカロイドであるメチセルギド（Sansert、Novartis）は、片頭痛予防のためにFDA承認されている10,14が、米国ではもはや入手 それはセロトニン2Bおよびセロトニン2Cの受容器に反対者です。 有効な線量の範囲は4から8つのmg/dであり、偽薬上の改善の範囲は14%から30%として文書化されました。9
この製品の長期使用は、後腹膜、肺、および心臓弁線維症と関連している。 患者に薬物の使用のあらゆる6か月のための3週から4週の薬の休日があることが推薦されます。 それは妊娠の部門X（催奇形性の）薬物です。 Methysergideを使用している患者はtriptanの薬物の同時使用を避けるべきです。
概要
片頭痛の効果的な治療は、多面的な計画に依存します。 医療上の意思決定は、患者の頭痛の障害と頻度、併存疾患、鎮痛薬または他の鎮痛薬の現在の過剰使用、および投薬副作用プロファイルによって導かれるべきである。 第一次焦点は圧力、カフェインの使用、煙ること、および坐った生活様式のような制御の頭痛の制動機に、あるべきである。*
2. シルバースタインSD、リプトンRB、ゴードスビー PJ。 臨床診療における頭痛。 2nd ed. ロンドン：マーティン-デュニッツ、2002年。
4. シルバースタインSD、ウェルチKM。 鎮痛剤の頭痛。 神経内科 2002;59:972-974.
5. マシュー-エインズィー 偏頭痛を変形させた。 頭骨痛。 １ ９ ９ ３；１ ３（ｓｕｐｐｌ１ ２）：７ ８−８ ３．
6. Srikiatkhachorn A.慢性の毎日の頭痛：科学者の視点。 頭痛。 2002;42:532-537.
7. Srikiatkhachorn A、Tarasub N、Govitrapong P.中枢セロトニン系に対する慢性鎮痛暴露の影響：鎮痛乱用頭痛の可能性のあるメカニズム。 頭痛。 2000;40:343-350.
8. Kruit MC,van Buchem MA,Hofman PA,et al. 無症状の脳病変の危険因子としての片頭痛。 ジャマ 2004;291:427-434.
10. シルバースタインSD. 練習パラメータ: 片頭痛のためのエビデンスベースのガイドライン（エビデンスベースのレビュー）：神経学のアメリカアカデミーの品質基準小委員会の報告書。 神経内科 2000;55:754-762.
12. マークリー HG、チェロニスJC、ピエフォRW。 片頭痛の予防療法におけるベラパミル。 神経内科 1984;34:973-976.
13. ソロモンGD、ダイヤモンドS、Freitag FG。 片頭痛予防におけるベラパミル投与量の比較. クリン-ファーマコール-テル。 1987;41:202.
15. Tronvik E,Stovner LJ,Helde G,et al. アンギオテンシンII受容体遮断薬による片頭痛の予防的治療: 無作為化比較試験。 ジャマ 2003;289:65-69.
16. Gomersall JD,stuart A.Amitriptyline in migraine prophylaxis. 制御された臨床試験の間の攻撃のパターンの変更。 J Neurol脳神経外科精神科. 1973;36:684-690.
17. Adly C、Straumanis J、chesson A.片頭痛のフルオキセチン予防。 頭痛。 1992;32:101-104.
19. Adelman LC、Adelman JU、Von Seggern R、Mannix LK。 Venlafaxineは片頭痛および張力タイプ頭痛の予防法のための解放(XR)を延長しました:臨床練習の回顧的な調査。 頭痛。 2000;40:572-580.
20. Ozyalcin SN,Talu GK,Kiziltan E,et al. 片頭痛の予防におけるベンラファキシンの有効性および安全性。 頭痛。 2005;45:144-152.
23. Freitag FG,Collins SD,Carlson HA,et al. 片頭痛の予防法のdivalproexナトリウムの延長解放のタブレットの無作為化された試験。 神経内科 2002;58:1652-1659.
24. Mathew NT,Rapoport A,Saper J,et al. 片頭痛予防におけるガバペンチンの有効性。 頭痛。 2001;41:119-128.
25. シュタイナー TJ、フィンドリー LJ、ユエンAW。 オーラの有無にかかわらず片頭痛の予防法の偽薬対Lamotrigine。 頭骨痛。 1997;17:109-112.