慢性筋骨格系疼痛の一般的な原因である筋筋膜性疼痛症候群の患者を効果的に管理するためには、臨床医
筋筋膜疼痛症候群（MPS）は、筋筋膜トリガーポイントによって引き起こされる一般的な筋骨格系疾患である。1この苦痛な無秩序はのボディの骨格筋影響を与えることができ、流行は医学の専門によって変わります—整形外科医院の訪問の21%、一般的な薬の訪問の30%、および苦痛管理医院の訪問のおよそ85%から93%を占めます。2国会議員は、経済から数百万ドルの損失をもたらす、仕事から失われた時間の主要な原因となっています。3
病因
MPSの病態生理は完全には理解されていない。 現在、mpsの最も一般的な特徴であるトリガーポイントには、機能不全のモーターエンドプレートを有する感作された低閾値侵害受容体（遊離神経終末）の領域が含 これらのモーターエンドプレートは、脊髄から脳への痛み情報の伝達を担当する感作感覚ニューロンのグループに接続します。3
トリガーポイントを持つ影響を受けた筋肉は運動機能障害と関連しており、通常、筋肉腹内に触診可能なピンと張ったバンドまたは結節性を含む。 神経伝達物質であるアセチルコリン（Ａｃｈ）の濃度の増加，ａｃｈ受容体活性の変化，アセチルコリンエステラーゼ活性の変化による収縮筋の持続バンドであると考えられている。4
電気診断学的研究は、AChの病理学的増加がモータエンドプレート活性の増加にも寄与することを示唆している。 モーターエンドプレートの筋肉収縮と多動のこの一定の状態は、エネルギー消費量を増加させ、影響を受けた筋肉への栄養素と酸素の繊細な需要と供給に影 影響を受けた筋肉によって必要とされる資源の需要が高いことはhypoperfusion、虚血、低酸素症および最終的に、筋肉損傷を結局もたらすことができます。2限局性筋虚血および筋損傷は、プロスタグランジン、ブラジキニン、セロトニン、アデノシン三リン酸、カリウム、およびプロトン（H+）などの神経変性物質の放出を誘発する可能性があり、筋筋膜痛の原因となる筋肉侵害受容体を活性化することができる。4
徴候と症状
MPS患者は、通常、特定の筋肉や関節に局所的な痛み、およびびまん性の持続性の痛みを報告しています。 痛みの強さは軽度から重度まで変化する可能性があり、通常は筋肉活動に関連しています。 患者は苦痛誘発筋肉弱さが原因で事を落とすことの歴史があるかもしれません。3徴候は影響を受けた区域への外傷か傷害の後で始まるか、または漸進的な手始めである場合もあります。2最も一般的に影響を受ける領域は、首と肩の筋肉（すなわち、僧帽筋、鱗状筋、および胸鎖乳突筋）および骨盤ガードルである。1
Mpsの主な特徴の一つであるトリガーポイントは、骨格筋の触診可能なピンと張ったバンドに位置するhyperirritable、外接スポットであると考えられています（表）。5これらの点は圧縮で苦痛で、参照された苦痛、参照された圧痛および自律神経現象を作り出すことができます。1参照される痛みおよび圧痛は、痛みが筋筋膜トリガーポイントの圧縮から遠隔部位に言及されるときに生じる。例えば、首の鱗状筋におけるトリガーポイントの圧迫による痛みが手に感じられることがある。 異なった筋肉のMyofascial制動機ポイントは自身の独特の苦痛パターンと関連付けられます;従って、苦痛の独特な配分は正しく筋肉がMPSによって影響されるか2
Myofascial制動機ポイントは苦痛が触診の場所でだけ起こり、疲労および睡眠の妨害と一般に関連付けられるfibromyalgiaで見つけられる柔らかいポイントと異なって 発汗、異常な引き裂き、異常な唾液分泌、血管運動応答の増加、およびpilomotor応答の増加などの関連する自律神経現象も、MPSの極端なケースで潜在的に発生する可能性 自律神経現象は、トリガーポイントの領域に位置する複数の感受性侵害受容体の結果であると考えられている。 侵害受容体は、潜在的に感覚ニューロンを過度に刺激することができ、トリガーポイントの圧縮時に活性化されます。5他の関連する神経学的症状には、感覚異常、しびれ、視力のぼけ、震え、めまい、耳鳴りが含まれる。2
MPSトリガーポイントは、臨床的特性に応じてアクティブまたは潜在的に分類することができます。 活動的なトリガーポイントは自発の苦痛を引き起こし、参照された放射の苦痛の触診に柔らかいです。1つの潜在的なトリガーポイントは柔らかいが、自発的に苦痛ではない。 それらは通常無症候性の患者に見られ、剛性を引き起こし、運動範囲（ROM）を制限する可能性があります。3多くの研究では、潜在的なトリガーポイントは、無症候性の若年成人の45％から55％の肩帯筋肉に一般的に見られることが示唆されている。2潜在的な制動機ポイントは処置と抑制された活動的な制動機ポイントの結果である場合もあります。5それらはまた悪い姿勢のような心理的な圧力、筋肉張力および物理的な要因の結果として活動的な制動機ポイントに成長してもいいです。
MPSのもう1つの古典的な徴候には、罹患した筋肉における目に見えるまたは触知可能な局所単収縮応答（Ltr）が含まれる。 LTRsは緊張したバンド内のまたはのまわりの筋繊維の活発な収縮です。 さらに、運動の制限、および最初は萎縮のない筋力低下が患者に見られることがある。3影響を受けた筋肉を従事させることによって引き起こされる苦痛は限られたROMおよび減らされた筋肉強さの根本的な原因です。 延長された筋肉の不活動は、最終的には筋萎縮を引き起こす可能性があります。5
診断
国会議員のための徹底的な身体検査は、細心の神経学的および筋骨格系検査を伴うべきである。 検査時に、トリガーポイントは、局所的な圧力がそれに適用されたときに痛みを放射誘発するしっかりした、過敏性結節を触診することによって位置1参照された苦痛はまたparasthesias、dysesthesiaおよび集中させた極度な皮の柔軟性のような感覚障害と関連付けることができます。 観察は筋電図（EMG）で確認することができます。 入札結節における侵害受容体の活性群は、EMG上の自発的な電気的活動の証拠を示すことができる。 また、臨床医は、周囲の組織と比較して、これらの領域における電流に対する皮膚抵抗の低下に注目することによって、トリガーポイントをさらに局在化3
現在、MPSのトリガーポイントを診断するための実験室試験や画像技術は完全に確立されていません。 但し、実験室試験はビタミンの不足、甲状腺機能低下症およびhypoglycemiaのようなし向ける条件を、捜すことで有用である場合もあります。 トリガーポイントは、赤外線または液晶サーモグラフィーによって検出することができる血流の増加に関連することがある。 他のイメージング研究は、筋骨格系の痛みの他の原因を除外するために有用である。 針の浸透の超音波検査はまたMPSと関連付けられるLTRsを視覚化するのに使用されていました。3
管理
MPS患者の管理には、影響を受けた筋肉の慢性的な過剰使用またはストレス損傷の排除が含まれる。 筋筋膜痛の発症に寄与した可能性のある根本的な要因を特定するために、患者の姿勢、生体力学、および関節機能を慎重に分析する必要があります。 処置方法はローカル麻酔薬、塩、またはステロイドとの物理療法、osteopathic手動薬、熱または氷の様相、スプレーおよび伸張の技術、乾燥したneedlingおよび制動機ポイント注入(TPI)1非薬理学的または薬理学的治療への他の治療補助には、鍼治療、マッサージ、経皮的電気神経刺激、および超音波が含まれる。2
手動技術
手動方法または注射のようなわずかに侵襲的な手順によってトリガーポイントを治療するかどうかの決定は、医師の訓練とトリガーポ 手動方法や物理療法は針の恐れの新しく、激しい制動機ポイント、患者、および/または注入（ie、psoas筋肉）によって容易に入手しやすい制動機ポイントのた1つの伸張の練習は筋肉堅さを取り除き、myofascial苦痛と関連している短くすることに焦点を合わせるので患者のための処置の最初のラインです。2物理療法は影響を受けた筋肉の目標とされた伸張そして増強および不適当な状態の要因を訂正することを伴なう。オステオパシー操作などの3つの手動方法には、筋筋膜放出、反ひずみ、筋肉エネルギー、および高速/低振幅操作のような特定の技術が含まれる。 これらのosteopathic技術はすべて影響を受けた筋肉のROMを伸ばし、高めることを向けます。 筋筋膜痛が安定し、ROMが回復したら、すべての患者は、将来の再発を防ぐために有酸素運動と強化プログラムを継続することが奨励されるべきです。 MPSの処置の重要な特徴は彼らの自身の徴候を管理するために患者に権限を与える手動技術の有効性についての患者を教育することである。
スプレーとストレッチ
治療の選択肢の一つであるスプレーとストレッチ技術は、医師が患者の罹患した筋肉を受動的に伸ばしながら、ジクロロジフルオロメタン/トリクロロモノフルオロメタンまたは塩化エチルを局所的に噴霧することを含む。 スプレーは目標地域で皮膚温度の突然の低下をもたらすことによって冷却の感覚を作り出します。 この冷却の感覚は一時的な麻酔として苦痛の背骨の伸張の反射そして感覚の妨害によって機能します。 減らされた苦痛の患者の認識は医者が受動的に正常な長さの方に影響を受けた引き締まった筋肉を伸ばすことを可能にする。 受動的に影響を受けた筋肉を伸ばすことは、トリガーポイントを不活性化するのに役立ち、したがって、言及された痛みを減少させる。1
トリガーポイント注射
近年、トリガーポイントのTpiとドライニードリングは、迅速な症候性の救済を提供する能力の結果として広く受け入れられています。1しかし、患者はmpsのための最初および第一次処置として使用されれば苦痛救助のための注入に依存するようになる危険がある状態にあります。 他の非侵襲的な選択肢が使い果たされた場合、慢性で持続的な筋筋膜痛を管理するためにTpiが必要な場合があります。2通常、慢性のMPSのケースのために3つの連続した訪問はそれ以上の注入が必要であるかどうか定める徴候の再評価を用いる、推薦されます。2注入の効力は正確に制動機ポイント内の最高の苦痛の場所を見つけ、針の挿入にLTRを引き出すことに帰因させることができます。 調査は注入の間にLTRを引き出すことが苦痛および筋肉堅さの即時の救助と関連付けられたことを示しました。1深い筋肉のために、超音波導かれた制動機ポイント注入が視覚査定の使用によって検出されなかったし、苦痛の管理のよりよい結果と関連付けられ6
注射にはいくつかの薬が含まれているか、まったく薬が含まれていない場合があります（ドライニードリング）。 薬物のいくつかはbupivacaine、etidocaine、リドカインおよび塩または生殖不能水のような麻酔薬を含んでいます。3さらに、高められた発火と関連付けられる区域はステロイドと扱うことができます。 最近、ボツリヌス毒素（ボトックス）は、患者に長期的な救済を提供する可能性があるため、MPSの治療のために考慮されている。 ボツリヌス菌の毒素はachの妨害によって影響を受けた筋肉のピンと張ったバンドそして制動機ポイントを取り除くことができます。5神経筋接合部におけるACh濃度の減少は、筋肉の収縮および多動を減少させ、これは局所虚血を改善することができる。2最もよい長期結果は注入が家の伸張プログラムの手動伸張の技術そして忍耐強い承諾に先行しているとき得られます。 痛みの軽減の増加は筋肉機能、正常な筋肉活動を可能にし、更に他のmyofascial制動機ポイントを不活性にすることができます。2
ドライニードリング
ドライニードリングは、物質のない針の配置を含み、薬物を注射するのと同じくらい効果的であることが証明されています。 針刺激による疼痛緩和の提案されたメカニズムは、過刺激鎮痛によるものである。 乾燥した針の挿入は目標地域の感作された侵害受容器に強い圧力を適用します。 これらの侵害受容体は、脊髄の感覚ニューロンに強い神経インパルスを提供し、トリガーポイント疼痛回路を中断する可能性がある。但し5、乾燥したneedlingは延長された後注入の痛みがリドカインと注入されるそれらと比較される患者によって報告されたのでより少なく一般的で1
Tpiの後、患者は最初の数日間激しい活動を避けることが推奨されますが、活動を維持し、完全なROMを通して筋肉を従事させることが奨励されます。 二から三の注入が非効果的であることが示されている場合は、再注入は避けるべきである。5
Tpiに関連する合併症はまれであり、注射の場所に依存する。 危険のいくつかはローカル苦痛、傷つくこと、出血、伝染および筋肉内血腫の形成を含んでいます。 神経血管損傷や臓器の浸透は非常にまれであることが判明しています。3
MPS患者は、非ステロイド性抗炎症薬および/または筋弛緩薬で治療することもできる。 ただし、これらの薬物は徴候の救助だけを提供し、MPSの活動的な、練習ベースの手動/物理的な処置と共に使用されたとき通常有効です。3
結論
MPSは、米国における慢性筋骨格系疼痛の極めて一般的な原因である。 MPSの患者では、臨床医は活動的な制動機ポイントの根本的な理由を常に調査するべきである。 処置は根本的な原因の除去に基づいているべきで、苦痛が持続すればTpiのような他の様相の手動療法そして漸進的な導入と保存的に始められるべ 患者はすべての徴候が解決するか、または安定するまで周期的に再評価されるべきです。 MPSは、時間の経過とともに痛みが患者の生活の質を低下させる可能性があるため、軽く取られるべきではない筋骨格系疾患である。 また、慢性化が増加するにつれて、治療からの症候性の救済は管理が非常に困難になる可能性があります。 MPSの解決のための最良の予後は、早期に治療を開始し、できるだけ早く悪化要因を排除することである。