미국 제약. 2014;39(4):
개요:뇌수종의 관리,뇌의 심실에서 뇌척수액(뇌척수액)의 축적은 종종 장기적인 영향을 방지하기 위해 션트 이식을 포함합니다. 션트는 두개 내압을 유지하고 추가 뇌척수액 축적을 방지하도록 설계된 배수 장치이지만 중추 신경계에 병원균을 도입 할 수 있습니다. 이것은 발작,션트 실패,수막염,패혈증 및 뇌염과 같은 감염 및 후유증을 유발할 수 있습니다. 감염은 무균 기술,화학 예방 및/또는 항생제 용출 션트를 사용하여 예방할 수 있습니다. 션트 감염의 치료에는 감염된 하드웨어 제거,배수 장치 배치,정맥 내 또는 심실 내 항생제 사용이 포함될 수 있습니다.
뇌수종은 뇌의 뇌실 또는 지주막 하 공간에 뇌척수액이 축적되어 심실 내 압력과 심실 팽창이 증가하는 것을 특징으로하는 상태입니다. 뇌수종의 일반적인 원인은 뇌척수액 배수의 손상입니다.1,2 미국과 유럽에서 뇌수종의 발생은 출생 1,000 명당 0.5 에서 0.8 로 추정되며 종종 척추이 분증,두개 내 출혈 또는 선천성 병인에 이차적입니다.1,3 뇌수종의 다른 잠재적 원인으로는 골수 이형성증,종양,수막염,후 포사 낭종,댄디 워커 기형 또는 수로 협착증이 있습니다.4
기계적 분로는 뇌수종의 주요 치료법입니다. 뇌수종 관련 션트 배치가 소아에서 수행되는 가장 일반적인 신경 외과 절차이지만 실패율 또한 가장 높습니다.미국에서 매년 40,000 개 이상의 션트 배치가 수행되며 입원 환자 사망률은 2.7%입니다.5,6 수술 전후 및 수술 후 일반적인 피부 식물상 및 기타 병원균의 도입은 션트 감염을 유발하고 션트 실패를 초래할 수 있습니다.
션트 감염률은 성인 환자의 경우 1.6%~16.7%로 추정되지만 소아 환자의 경우 최대 20%로 추정됩니다.2,7 소아 인구에서 이러한 증가 된 발생은 면역력 부족(특히<1 세),미숙아(<35 주 재태 연령),잠재적 병원체에 대한 노출,수반되는 이환율 및 기타 생리적 요인으로 인한 것으로 생각됩니다.3,4 소아 환자는 성인보다 더 빨리 션트 감염을 일으키는 경향이 있으며,대부분의 감염은 배치 후 처음 30~60 일 이내에 발생합니다.1
<5 세 환자와 50 세에서 59 세 사이의 성인은 션트 감염 발생률이 가장 큰 것으로 보입니다.1 션트 감염의 위험 인자에는 더 어린 나이,수술 후 뇌척수액 누출,심실 내 출혈,다중 션트,지난 90 일 동안의 션트 개정 수술,수막염 후 즉시 배치 된 션트,장기간 입원(>1 개월)및 이전 션트 감염이 포함될 수 있습니다.2,4,7,8 션트 감염과 관련된 합병증에는 션트 오작동,단기 또는 장기인지 장애,패혈증,수막염 및 장기 입원 기간이 포함됩니다.1,4,8
션트 유형
가장 일반적인 션트 유형은 표 1 에 요약되어 있습니다. 이 기사에서는 가장 많이 사용되는 두 가지 션트에 초점을 맞출 것입니다. 이 두 가지 중 가장 흔한 부사장 션트는 뇌척수액을 복막으로 전환시키는 반면,버지니아 션트는 뇌척수액을 심장 심방으로 이동시킵니다.2,9,10
션트 감염의 병인
션트 오염은 션트의 근위 끝이 정상 피부 식물과 접촉 할 때 종종 발생합니다. 이것은 수술 후 상처 감염으로 인해 또는 수술 이식 중에 수술 후 발생할 수 있습니다.응고 효소 음성 포도상 구균 표피 및 포도상 구균과 같은 11 그람 양성균은 각각 45%~60%1-3,12 및 20%~33%2,3(최대 80%4)의 션트 감염을 담당합니다. 이 병원체는 초기 션트 감염(션트 수술 후 4 주 이내에 발생)과 밀접한 관련이 있습니다.2
후기 션트 감염은 션트 수술 후 몇 개월 후에 발생할 수 있으며 션트 관련 감염의 약 15%를 차지합니다.3 많은 경우,이러한 후기 감염은 연쇄상 구균 또는 장구균 종과 같은 그람 양성 박테리아 또는 환자가 장 천공 또는 복막염을 경험 한 경우 그람 음성 박테리아,가장 일반적으로 녹농균(주로 부사장 션트에서 볼 수 있음)에 의해 발생할 수 있습니다.2 션트 감염과 관련된 가장 흔한 병원체는 표 2.1-4,11 감염에 요약되어 션트 관련 합병증 및 실패의 가능성을 높입니다.
션트 감염 예방
션트 감염을 예방하기 위해 사용되는 방법에는 멸균 기술,전신 항생제 및 항생제 함침 카테터 사용이 포함됩니다. 무균 수술 기술은 션트 감염의 위험을 줄이는 데 도움이되는 것으로 나타났습니다. 클로르헥시딘 샴푸로 환자의 머리카락을 수술 전 세척,수술 팀의 모든 구성원에 의한 이중 글러빙,4 개의 어린이 병원에서 시행 한 항생제 함침 션트 사용을 포함한 표준화 된 수술 프로토콜은 감염 감소율을 8.8%에서 5.7%로 보여주었습니다.13
전신 예방 항생제는 시술 중 및 션트 배치 후 초기 24 시간 동안 사용될 수 있습니다. 메타 분석에 따르면,전신,예방 적 항생제 및 항생제 함침 카테터의 사용은 션트 감염의 비율을 감소시켰다.9 이 같은 연구는 션트 감염의 감소를 위해 전신,예방 적 항생제와 위약의 사용을 비교했으며 항생제가 션트 감염의 비율을 감소 시킨다는 것을 발견했습니다(승산비,0.52).션트 배치에 가장 적합한 예방 항생제는 과거에 잘 정의되지 않았지만,대부분의 임상의는 수술 예방을 위해 정맥 세파 졸린 또는 반코마이신을 사용합니다.2,14 최근 가이드 라인은 클린다마이신과 반코마이신을 알레르기 환자의 대안으로 사용하여 신경 외과 용 유체 션트 절차에 세파 졸린을 권장합니다.15
2002 년 도입 이후 션트 감염을 예방하기 위해 카테터가 일반적으로 사용되었습니다.16 대부분의 장치에는 리팜피신과 클린다마이신이 함침되어 있습니다.4,16,17 카테터 표면에 부착되는 당 단백질 생물막을 생성하는 그람 양성 박테리아의 식민지를 목표로 설계되었습니다.16 한 메타 분석은 항생제 함침 카테터 대 표준 카테터의 사용을 조사한 결과 항생제 함침 카테터의 사용이 션트 감염률 감소(또는 0.21)와 관련이 있음을 발견했습니다. 이 메타 분석에서 전신 항생제 예방과 항생제 함침 카테터를 모두 사용하면 션트 감염의 감소에 도움이 될 수 있다고 결론지었습니다.9
3 년 기간 동안 션트 삽입을받은 소아 환자에서도 회고전 시험이 수행되었습니다. 처음 18 개월 동안 환자는 비 항생제 함침 카테터를 받았고,다음 18 개월 동안 션트 배치가 필요한 새로운 환자는 항생제 함침 카테터를 받았습니다. 모든 어린이는 션트 배치 후 6 개월 동안 추적 관찰되었습니다. 비 항생제 함침 카테터를 가진 어린이는 감염률이 12%인 반면,항생제가 함침 된 카테터를 가진 어린이의 1.4%에서만 감염이 나타났습니다.18 최근 15 건의 실험을 검토한 결과,항생제로 코팅된 카테터는 특히 일부 이전 분석과 다른 장기 카테터를 가진 환자에서 임상 감염률을 감소시킨다고 결론지었습니다.19
예방 및 카테터 사용을 통한 션트 감염 예방은 환자 치료 비용을 줄이는 것으로 나타났습니다.20 션트 감염을 치료하는 비용은 환자 당$17,300 에서$48,454 까지 다양 할 수 있으며,미국에서 연간 병원 비용 인 20 억 달러로 추정됩니다.16,17 각 인공 지능 카테터 비용은 평균$400 이지만 감염 및/또는 재감염을 예방함으로써 절약 된 금액은 상당한 장기 절감 효과를 제공 할 수 있습니다.16 이러한 비용 절감은 감염의 결과로 2.4 배 감소 된 감염 가능성과 병원에서의 시간 감소로 인한 것입니다. 이 저축은 분로된 100 명의 환자 당$440,000 에 달할 것이라는 점을 보고되었습니다.17
션트 감염 진단
일반적인 션트 감염 증상으로는 두통,메스꺼움,구토,수술 부위의 염증,신경 학적 이상,발열 및 발작이 있습니다.션트 감염의 2,3 환자 별 임상 증상은 이식 된 션트 유형에 따라 다릅니다. 부사장 션트는 복막염,식욕 부진,과민성 및 복통과 관련 될 수 있으며,8 버지니아 션트는 패혈증 및 심내막염과 관련 될 수 있습니다.2,3 정신 상태 변화,션트 부위를 둘러싼 홍반,션트 트랙을 따른 체액,화농성 분비물,유두종,부풀어 오른 폰타넬,목덜미 강성 또는 명백한 뇌척수액 누출과 같은 임상 증상이 나타나면 환자는 뇌척수액 분석,혈액 배양 및 뇌 영상으로 평가해야합니다.8
감염을 예측하는 뇌척수액 분석에는 백혈구 수 증가,단백질 농도 증가 및 포도당 수치 감소가 포함되며,뇌척수액도 배양하고 그램 염색해야 합니다. 혈액 배양은 부사장 션트 감염 반대로 버지니아 션트 감염의 더 유용한 지표.11 뇌 영상은 뇌실염 또는 뇌척수액 폐쇄의 증거를 식별하는 데 사용할 수 있습니다. 복부 영상은 또한 부사장 션트 오작동을 식별하는 데 사용될 수 있습니다.
치료 옵션
현재,션트 감염의 치료에 대한 실습 지침은 없지만,감염된 하드웨어의 제거,외부 심실 배수의 배치,배양 및 정맥 내 또는 심실 내 항 바이오 틱을 사용한 치료는 모두 효과적인 관리 과정의 일부인 것으로 나타났습니다.2
션트가 있는 중추신경계(중추 신경계)감염의 실증적 치료를 위한 현재 권장사항 세페핌,세프타지딤,세포탁심 또는 메로페넴과 같은 적절한 그람 음성 적용범위가 있는 제제와 함께 정맥 반코마이신을 사용하는 것이 좋습니다. 세균성 생물막에 대하여 항생제의 활동 뿐만 아니라 뇌척수액을 관통하는 약물의 능력은 또한 항생제 선택을 위해 고려하게 중요합니다.21 이러한 제제는 병원체가 확인되고 최종 치료가 결정될 때까지 투여되어야한다.22,23 부사장 션트에서,션트의 원위 팁은 복강 내에 있으며 그람 음성 박테리아에 더 취약합니다;겐타 마이신은 시너지 효과를 위해 첨가 될 수 있습니다.2 션트 감염에 대한 경험적 항균 요법 및 투여 권장 사항이 표에 요약되어 있습니다 3.2,18,22,23
반코마이신 치료에 내화 환자의 경우,리네 졸리 드 10 밀리그램/킬로그램 매 8 시간 소아 환자에서 단독 요법으로 효과적인 것으로 나타났습니다.21 보조 요법으로 리팜핀의 추가는 또한 중추 신경계로의 침투로 인해 고려 될 수 있습니다.24 항생제 치료의 기간은 주로 사용 된 외과 적 접근법,션트 유형 및 관련된 병원체에 달려 있으며,한 연구에서 4~47 일의 치료 기간이보고되었습니다.25,26 보다 구체적으로,치료 기간 동안 7~10 일이 제안되었으며,23 은 그람 음성 감염에 권장되는 더 긴 코스(10-14 일)가 제안되었습니다.2
복잡하거나 치료 내성 션트 감염의 경우,임상의는 중추 신경계 내에서 더 높은 살균 농도를 달성하는 능력으로 인해 효능을 높이기 위해 항생제의 척수강 내 또는 심실 내 투여를 고려해야합니다.이 상황에서 반코마이신과 겐타마이신이 일반적으로 사용되지만 사용에 대한 확실한 권장 사항은 없습니다.22,23
곰팡이 션트 감염
곰팡이 션트 감염은 드문 것으로 간주되며 한 연구에서 발생률은 0.01%입니다.27 곰팡이 션트 감염을 일으키는 가장 흔한 병원체는 칸디다 종(씨 알비 칸스,씨 파라 실라 시스 및 씨 트로피칼리스 포함)으로 곰팡이 사례의 75%를 유발합니다. 다른 유기체로는 히스 토 플라스마 증 종,크립토 코커스 네오 포르 만 및 아스 페르 길 루스 종이 있습니다. 곰팡이 션트 감염의 1 차 치료는 적어도 12 주 동안 리포좀 암포 테리 신 비 3~5 밀리그램/킬로그램/일입니다.27 암포 테리 신 비에 대한 불내성 환자의 경우 5-플루시토신이 대안 일 수 있습니다.28 이것은 종종 플루코나졸 600~800 밀리그램/일 또는 이트라코나졸 200 밀리그램으로 면역력이 약한 환자의 경우 최대 1 년 동안 매일 2~3 회,면역력이 저하된 환자의 경우 잠재적으로 평생 치료가 뒤 따릅니다.27
결론
션트 감염은 뇌수종 치료와 관련된 위험 요소입니다. 감염 예방은 경험적 항생제와 적절한 무균 기술과 결합 된 인공 호흡기 카테터를 사용하여 감염 속도를 크게 줄이고 동반 후유증의 위험을 줄이는 것으로 입증되었습니다. 현재 션트 감염 치료에 대한 지침은 없지만 반코마이신 및 3 세대 세 팔로 스포린과 같은 그람 양성 및 그람 음성 적용 범위를 모두 포함하는 4 가지 경험적 치료가 권장됩니다. 심실 내 항생제는 또한 최대 살균 중추 신경계 농도를 위해 필요할 수 있습니다.
1. 100000000000 캐나다 병원 감염 감시에 의해 배치 후 첫 해에 뇌척수액 션트 관련 감염 연구. 제어 병원 전염병을 감염. 2009;30:285-288.
2. 2015 년 11 월 15 일. 성인 환자의 심실 복막 션트 감염. 100%무료! 2013;24:6-12.
3. 이재진,석지,이재진 등 소아에서 심실 복막 션트 감염의 발생률 및 위험 요인:6 년 동안 333 개의 연속 션트에 대한 연구. 한국 의대 과학. 2012;27:1563-1568.
4. 2018 년 11 월 1 일 표준 션트 대 항생제 함침을받는 고위험 하위 그룹에서 션트 감염 발생률 비교. 차일 네르 시스트. 2009;25:77-83.
5. 뇌수종 치료. 뇌수종 협회. 1999 년하이드로아소크조직/뇌수종-교육 및 지원/학습-약-뇌수종/치료-의-뇌수종/. 2014 년 2 월 11 일 액세스.
6. 미국에서 심실 션트 이식:뇌수종 치료의 연간 10 억 달러 비용. 신경 외과. 2005;56:139-144.
7. 이 약들은 다음과 같이 설명된다. 유아의 뇌척수액 션트 감염. 차일 네르 시스트. 1995;11:643-648.
8. 2018 년 11 월 1 일 소아 응급실에 제출하는 어린이들 사이의 심실 션트 감염의 예측 인자. 소아과 에머그 케어. 2012;28:405-409.
9. 두개 내 심실 션트의 외과 적 도입을위한 항생제 예방. 2006 년 코크란 데이터베이스 시스템;(3):디스크 005365.
10. 션트 시스템. 뇌수종 협회. www.hydroassoc.org/hydrocephalus-education-and-support/learning-about-hydrocephalus/shunts.2014 년 2 월 12 일 액세스.
11. 이 모든 것은 매우 간단합니다. 뇌척수액 션트 감염. 32 명의 환자에서 35 건의 감염 검토. 신경외과 1983;59:389-394.
12. 2018 년 11 월 1 일 뇌수종 소아에서 심실 복막 션트 감염 및 오작동의 조기 진단. 마이크로 비올 면역 감염. 2003;36:47-50.
13. 2015 년 11 월 1 일,2015 년 11 월 1 일,2015 년 11 월 1 일,2015 년 11 월 1 일 뇌척수액 션트 감염을 줄이기위한 표준화 된 프로토콜:뇌수종 임상 연구 네트워크 품질 개선 이니셔티브. 신경외과 소아과 2011;8:22-29.
14. 샤 SS,Sinkowitz-Cochran RL,도 가질 수 있 HL,et al. 소아 신경 외과 환자에서 반코마이신 사용. 오전 제이 제어 감염. 1999;27:482-487.
15. Bratzler DW,Dellinger EP,Olsen KM,et al. 수술에서 항균 예방을위한 임상 실습 지침. 째챈쨩처쨀짼쨉쨉짹쨀째철쩔첩쨩 2013;70:195-283.
16. 2015 년 11 월 1 일,2015 년 11 월 1 일,2015 년 11 월 1 일 표준 션트 대 항생제 함침을받은 환자의 뇌척수 션트 감염. 신경외과 소아과 2011;8:259-265.
17. Attenello F,Garces-Ambrossi G,자이는 H,et al. 항생제 함침 션트 카테터 대 표준 션트 카테터를받는 환자의 션트 감염과 관련된 병원 비용. 신경 외과. 2010;66:284-289.
18. 2015 년 11 월 1 일,2015 년 11 월 1 일 뇌수종 치료에서 션트 감염의 발생률을 감소시키는 항생제 함침 션트 카테터의 효과. 신경외과 2005;103(지원):131-136.
19. 2015 년 11 월 1 일 심실 카테터 감염의 위험을 줄이기위한 전략:증거 검토. 뉴로 크릿 케어. 2012;16:194-202.
20. Bratzler DW,Dellinger EP,Olsen KM,et al. 수술에서 항균 예방을위한 임상 실습 지침. 바이러스 감염(낙엽송). 2013;14:73-156.
21. 2018 년 11 월 1 일 어린이의 션트 관련 뇌척수액 감염의 리네 졸리 드 치료. 신경외과 소아과 2010;5:443-448.
22. 2018 년 11 월 1 일 세균성 수막염 관리를위한 실습 지침. 클린이 감염되었습니다. 2004;39:1267-1284.
23. 2018 년 11 월 15 일-2018 년 11 월 15 일 병원 세균성 수막염. 2018 년 2010;362:146-154.
24. 2015 년 11 월 1 일,2015 년 11 월 1 일,2015 년 11 월 1 일,2015 년 11 월 1 일 포도상 구균 표피에 의한 저 등급 염증성 수막염에서 뇌척수액으로 푸시드 산 및 리팜피신의 침투. 클린 마이크로 비올 감염. 2004;10:765-768.
25. 수술을위한 항균 예방. 귀 델 메드 레트 치료. 2004;2:27-32.
26. 2018 년 11 월 1 일 초기 뇌척수액 션트 감염 후 재감염. 신경외과 소아과 2010;6:277-285.
27. Veeravagu A,루드비히 C,카마라-퀸타나 JQ,et al. 심실 복막 션트의 곰팡이 감염:히스 토 플라스마 증 진단 및 치료. 세계 신경 외과. 2013;80:222.5-13 번
28. 2018 년 11 월 1 일 어린이의 심실 복막 션트의 곰팡이 감염. 클린이 감염되었습니다. 1994;19:1049-1053.