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심부전은 미국에서 중요한 건강 문제입니다. 약 5 백만 명의 사람들이 심장 마비를 앓고 있으며 매년 550,000 명의 환자가 심장 마비로 진단됩니다.1,2 심부전은 일반적으로 노인의 질병으로 특징 지어지며,심부전으로 입원 한 환자의 약 80%가 65 세 이상입니다. 따라서,심장 마비의 부각은 인구 나이로 성장할 것으로 예상됩니다.2 심부전 관련 입원은 1990 년에서 1999 년 사이에 약 25%증가하여 백만 명 이상으로 증가했습니다. 2001 년 심장 마비로 53,000 명이 사망했습니다. 심장 마비 관련된 죽음은 이전 심장 혈관 사건에서 생존의 증가에 기인할 수 있는 최근 몇 년 동안에서 상승했습니다.
심부전은 심장에서 기능적 또는 구조적 변화가 발생하여 호흡 곤란,피로,제한된 운동 내성,폐 혼잡 및 말초 부종과 같은 임상 증상을 유발하는 임상 증후군입니다.1-3 관상 동맥 질환,당뇨병,비만,고혈압 및 심근 병증의 가족력과 같은 많은 알려진 위험 요소는 심부전의 발병 및 진행과 관련이 있습니다(표 1).4 또한,판막 심장 질환은 여전히 심부전의 일반적인 원인입니다. 고혈압은 심장 마비 시간의 대략 90%를 선행하고 심장 마비의 환자의 리스크를 3 배 증가합니다.5 치사한 사람은 수축기 심장 마비의 가장 흔한 원인입니다. 심근 경색(마일)은 환자의 거의 70%에서 수축기 심부전을 차지합니다. 수축기 기능 장애 및 심부전과 관련된 추가 병인에는 확장 된 심근 병증 및 심실 비대가 포함됩니다.2,4
병태 생리학
수축기 심부전은 특히 운동 중에 비효율적 인 심장 출력을 초래하는 좌심실 수축성 장애와 관련이 있습니다. 심장 마비는 일반적으로 심근의 구조에 있는 변화 귀착되는 심근에 어떤 상해 또는 긴장으로 시작됩니다;이것은 심장 개장으로 알려집니다. 심장 리모델링은 몇 달 또는 몇 년 동안 증상이 나타나기 전에 시작됩니다. 팽창이 더 둥근 모양에 뇌실을 바꾸는 때,혈역학 긴장은 승모판을 통해서 낙담한 기계적인 기능 및 증가한 역류하는 교류로 이끌어 내는 실패하는 뇌실의 벽에 긴장을 추가하는 것을 시작합니다.1-3
신경호르몬계는 심장 리모델링 촉진에 적극적인 역할을 한다. 심부전 환자는 노르 에피네프린,안지오텐신 2 세,알도스테론,엔도 텔린,바소프레신 및 사이토 카인 수치가 증가했습니다. 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템의 활성화는 말초 혈관 수축을 증가시켜 애프터 로드 및 심장 리모델링을 증가시킵니다. 또한,교감 신경계의 활성화는 빈맥을 유발하여 심근 산소 요구량을 증가시킵니다. 공급의 변화없이 증가 된 심장 산소 요구량은 증가 된 심근 허혈 및 추가 심장 리모델링을 유발할 수 있습니다. 신경 호르몬은 세포에 심장 독성 효과를 발휘할 수 있으며,이는 심장의 구조와 성능을 더욱 변화시킬 수 있습니다.2
임상 발표
수축기 심부전은 증상 평가 및 신체적 소견을 포함하여 철저한 환자 병력에서 수집 한 데이터를 기반으로 진단 된 증후군입니다. 대부분의 환자는 운동 내성 감소,체액 저류 또는 증상이없는 세 가지 방법 중 하나로 나타납니다.2,6 호흡 곤란 및 호흡 곤란은 심부전의 주요 증상입니다. 신체 검사시 말초 부종,폐 혼잡 또는 두 가지 증상이 모두 나타날 수 있습니다.2
심부전의 분류는 미국 심장학 대학/미국 심장 협회의 4 단계의 심부전(표 1)의 조합을 기반으로 하며,이는 심장 기능 장애 위험(1 단계)에서 불응성 심부전(1 단계)에 이르기까지 다양합니다.2,6 심장 마비 분류는 심부전에 의해 부과 된 기능적 제한의 정도를 정량화하는 데 가장 일반적으로 사용되는 방법입니다(표 2). 전반적으로,심장 마비의 기능적 분류는 심장 리모델링의 진행으로 인해 시간이 지남에 따라 감소하는 경향이 있습니다.2
단 하나 가장 유용한 진단 테스트는 심혼에 있는 구조상과 기능적인 이상이 있다는 것을 결정하기 위하여 도풀러 교류 연구와 함께 이용되는 포괄적인 2 차원 심장초음파검사입니다. 경흉부 심초음파검사는 음파를 사용하여 심장의 이미지를 생성하는 비침범성 초음파 검사입니다. 좌심실 배출 분율,심실 치수 및 부피,벽 부피,심장 챔버 기하학 및 지역 벽 운동에 대한 정보를 제공합니다. 수축기 심부전 환자의 경우,심방 세동맥은 보통 40%미만입니다.심장 마비에서 병인학,중증도 및 잠재적 인 약물 관련 치료 효과를 평가하기 위해 2 개의 다른 연구에는 기준 흉부 방사선 사진,12 리드 심전도 및 뇌 나트륨 이뇨 펩타이드,혈청 전해질 및 신장 기능 측정이 포함됩니다. 이러한 연구는 건강 관리 전문가가 환자가 임상 상태의 변화를 경험했는지 여부를 결정하기위한 기준선으로 사용할 수 있기 때문에 중요합니다.2,6
수축기 심부전 관리
비 약리학 적
고혈압,당뇨병,이상 지질 혈증,죽상 경화성 혈관 질환 및 갑상선 질환과 같은 위험 요소를 조절하면 심부전 및 심장 리모델링의 진행을 늦출 수 있습니다.2,4,6 명의 심부전 환자는 호흡기 감염과 같은 동반 질환의 위험을 줄이기 위해 인플루엔자 및 폐렴 구균 백신을 접종 받아야합니다.2 가장 중요한 수정 가능한 위험 요소는 흡연,알코올 및 불법 약물 사용과 같은 고위험 행동입니다.2,7
나트륨 제한(?2 그램/일)볼륨 과부하의 감소에 에이즈와 이뇨제의 사용을 줄일 수 있습니다. 또한,매일 계량을 통해 환자는 이뇨 용량 조절을 기반으로 할 수있는 부피 상태를 평가할 수 있습니다. 그러나 식이 나트륨 제한이 이환율 또는 사망률에 미치는 영향을 조사한 연구는 없습니다.7,8 신체 활동은 안정적인 심부전 환자의 사망률 및 입원을 감소시키는 것으로 나타났습니다. 운동 제한은 환자의 운동 불내증에 기여할 수있는 신체적 탈존을 촉진합니다. 마지막으로,식이 요법 및 치료 약물 요법을 준수하는 것은 급성 입원 예방에 중요한 역할을합니다.2,7
약리학
심부전을 가진 대부분의 환자는 표준 조합 3 약물 식이요법으로 처리된다:반복 이뇨제,안지오텐신 개조 효소(에이스)억제제 또는 안지오텐신 2 수용체 차단제(아스),및 베타 아드레날린 수용체 차단제.1,2 이뇨제는 심장 마비의 부피 과부하 증상 감소의 주류이지만 에이스 억제제,아브 및 베타 차단제는 이환율과 사망률을 감소시키는 것으로 나타났습니다.2 알도스테론 길항제는 좌심실 기능 감소 및 심부전의 임상 적 증거를 가진 환자에서 증상이있는 3 급 또는 4 급 심부전 환자 또는 조기 급성 심부전 후 보조 요법으로 표시됩니다. 환자가 증상이 계속되면 증상을 줄이고 입원을 줄이며 운동 내성을 향상시키기 위해 표준 약물 요법에 디곡신을 추가 할 수 있습니다. 심부전 치료에 사용되는 약물은 표 3 에 설명되어 있습니다. 수축기 심부전에 대한 라이프 스타일 수정 및 약물 요법은 이환율과 사망률을 줄이고 심장 리모델링의 진행을 예방하며 환자의 삶의 질을 향상시키기 위해 고안되었습니다.2
이뇨제:심부전,이뇨제의 부피 과부하의 증상 치료의 주류는 폐 혼잡,말초 부종,경정맥 정맥 팽창 및/또는 체중 증가를 유발하는 체액 저류를 감소시킵니다. 헨레 루프에서 작용하는 루프 이뇨제는 혈청 나트륨 배설을 20%에서 25%까지 증가시키고,자유 물 제거를 강화하며,신장 손상 환자에서 효능을 유지합니다.1,2 대조적으로,티아 지드 이뇨제는 나트륨 배설을 5%~10%줄이고,자유 물 제거를 강화하며,만성 신장 질환 환자에서 효능을 상실합니다(크레아티닌 청소율<40 밀리리터/분). 루프 이뇨제는 심부전 치료에 선호되는 약제이지만 티아 지드는 가벼운 체액 저류 및 고혈압 환자에게 사용될 수 있습니다. 이뇨제,뿐만 아니라 에이스 억제제 및 베타 차단제,단계 다 심장 마비의 모든 환자에서 사용하는 것이 좋습니다.2 연구에 따르면 이뇨제는 심부전 환자의 심장 기능,증상 및 운동 불내성을 개선하는 것으로 나타났습니다. 그러나 이뇨제가 사망률에 미치는 장기적인 영향은 알려져 있지 않습니다.1,2,8
에이스 억제제:에이스 억제제는 안지오텐신 1 세를 안지오텐신 2 세로의 전환을 차단하여 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템의 활성을 감소시켜 안지오텐신 2 세 유발 혈관 수축을 예방합니다. 그들은 또한 알도스테론 방출을 억제하여 나트륨 및 체액 저류를 감소시킵니다. 이러한 결합 된 효과는 예압 및 후압을 줄이고 심장 리모델링의 진행을 느리게합니다.1,2 에이스 억제제는 또한 강화 된 키닌 및 키닌 매개 프로스타글란딘 생성과 함께 추가적인 활성을 가질 수있다.2 에이스 억제제의 효능을 평가하는 30 개 이상의 임상 대조 시험은 에이스 억제제가 사망 위험과 사망 및 입원 위험을 합친 것으로 나타났습니다. 좌심실 수축기 심부전이있는 모든 환자는 금기 사항이 아닌 한 에이스 억제제를 투여해야합니다(혈관 부종,양측 신장 동맥 협착증,혈청 칼륨>5.5 메가/엘,임신,증상 성 저혈압 또는 불안정한 신부전). 에이스 억제물은 낮은 복용량에 개시되고 역효과의 내약성에 근거를 둔 천천히 적정되어야 합니다.1,2,8
에이스억제제의 임상시험에 비해 심부전 환자에서 에이스억제제의 사용을 연구한 임상시험이 적다; 따라서,이들 약제는 에이스 억제제의 입증 된 편협성을 가진 환자를 위해 예약되어 있습니다. 안지오텐신 수용체에 결합하여 안지오텐신 2 를 선택적으로 차단합니다. 기침 및 혈관 부종과 같은 키닌 이상 반응의 심각성을 감소 시키지만 혈관 부종은 이러한 약제로보고되었습니다. 에이스억제제를 포함한 표준요법에 에이스억제제를 첨가하면 좌심실의 크기와 입원 횟수를 줄일 수 있지만 사망률 감소에는 증거가 불충분하다.2,8 한 연구에 따르면 에이스 억제제에 추가 된 칸데 사르 탄은 심혈관 사망을 감소 시켰습니다.9 그러나,미안드 심부전 환자에서 발사르탄에 대한 또 다른 연구는 에이스 억제제 단독에 비해 발사르탄 및 에이스 억제제를 함께 투여하면 아무런 이점이 없음을 입증했다.10 고 칼륨 혈증의 위험 때문에 에이스 억제제,아브 스 및 알도스테론 길항제의 조합을 처방하는 것은 권장되지 않습니다. 에이스는 심장 마비의 치료에 억제제를 에이스에 대한 대안 남아.2
베타-아드레날린 수용체 차단제:세 가지 유형의 베타 차단제가 사망률을 감소시키는 것으로 나타났습니다.: 베타 -1 수용체를 선택적으로 차단하는 서방성 메토프롤롤 및 비소프롤롤,및 알파 -1,베타 -1 및 베타 -2 수용체를 차단하는 카르베딜롤.1,2,8 에 비해 한 연구에 따르면 단기 작용 메토프롤롤은 카르베딜롤에 비해 효과가 적지 만 사용 된 메토프롤롤의 용량은 권장 표적 용량보다 낮았다.11 표준 요법 외에도 베타 차단제는 심장 마비에 대한 사망 및 입원이 복합적으로 감소한 것으로 나타났습니다. 베타 차단제는 교감 신경계의 부작용을 억제하여 부정적인 이방성 효과를 능가합니다.2 전반적으로 베타 차단제는 심부전 및 급성 보상 부전의 악화 위험으로 인해 최소 2 주 간격으로 천천히 적정하고 갑자기 철회하지 말고 매우 낮은 용량으로 시작해야합니다.1,2
알도스테론 길항제:알도스테론 길항제는 네프론의 원위 세뇨관에서 알도스테론 수용체를 차단하여 칼륨 보유,나트륨 배설 및 경미한 이뇨를 유발합니다. 부신 피질 호르몬 길항근은 마일 후에 적당히 가혹하거나 가혹한 심장 마비 및 최근 상해를 가진 환자 또는 좌 심실 역기능에 그들에서 빨리 추천됩니다.2 저용량 스피로 노 락톤이 3 등급 및 4 등급 심부전 환자에서 에이스 억제제에 첨가되었을 때,환자는 모든 원인 사망률을 30%감소 시켰습니다.12 또 다른 연구에 따르면 심장 마비 이외의 원인과 관련된 심부전 치료에 에플 레논의 사용에 대한 데이터는 없지만 에플 레논은 심장 마비 후 14 일 이내에 40%미만의 심장 마비 환자에서 사망률을 감소 시켰습니다.13 알도스테론 길항제의 가장 두드러진 제한 요인은 잠재적으로 생명을 위협하는 고 칼륨 혈증입니다.엔트리 레벨 혈청 크레아티닌 환자에서 알도스테론 길항제를 조사한 연구에도 불구하고 혈청 크레아티닌이 1.6 밀리그램/디딜 방아를 초과 할 때 2,14 고칼륨 혈증은 점진적으로 증가합니다 2.0~2.5 밀리그램/디딜 방아. 또한,알도스테론 길항제는 혈청 칼륨이 리터당 5.0 메크보다 큰 환자에서 피해야합니다.2
디곡신:디곡신은 나트륨-칼륨 아데노신 트리 포스 파타 제(아타 제)펌프를 억제하여 심장 수축성을 증가시켜 세포 내 칼슘을 증가시키는 심장 배당체입니다. 디곡신은 경증 내지 중등도의 심부전 환자의 증상 조절을 위해 권장된다.2 사후 분석에서,디곡신 혈청 농도는 0.5 내지 0.9 밀리람베르트/밀리람베르트 감소 입원;그러나,1 밀리람베르트/밀리람베르트 보다 큰 농도는 위약에 비해 사망률이 증가하는 추세와 연관되었다.15 연구에 따르면 디곡신이 사망률을 감소시키는 것으로 나타나지는 않았지만,이 약제는 증상 및 운동 불내증을 개선하고 입원을 줄이며 전반적인 삶의 질을 향상시킬 수 있습니다.2,8,16
혈관 확장제 조합: 히드랄라진 및 이소소르비드 디니트레이트(이소소르비드)의 병용 권고는 에이스억제제 또는 에이스억제제를 용인할 수 없음을 입증한 환자를 위해 예약되어 있습니다. 그러나,최근 임상시험에서 증상성 니하 3 또는 4 심부전을 가진 아프리카계 미국인 환자의 코호트를 포함하는,표준 요법(즉,에이스억제제,이뇨제,베타 차단제)에 히드라라진과 이스 든의 조합을 첨가함으로써,생존율이 43%향상되었고,위약 대비 첫 입원의 위험이 33%감소되었다.17 이론적으로,히드랄라진과 이스 딘의 조합은 산화 질소 생체 이용률을 향상시킬 수있다.심장 마비 치료에 보조 치료로 아프리카계 미국인을 위해서만 승인됩니다.18 히드랄라진은 세동맥 혈관 확장제이며,이는 후 부하를 감소시키는 작용을하는 반면,이스 딘은 정맥 혈관 확장제이며,이는 예압을 감소시키는 작용을한다. 혈관 확장제의 이 조합은 두통 현기증과 같은 참을 수 없는 역효과 및 놓쳐진 복용량과 같은 수락 문제점이 있기 수 있기 때문에,에이스 억제물 또는 아브에 선호되지 않습니다 그러나 아프리카계 미국인 인구를 위해 보조 치료로 사용될 수 있습니다.2
대체 의약품:호손 잎 꽃,일컬어 크라 테 구 스 추출 물,가벼운 심장 마비에 대 한 옹호 되었습니다. 시험 관내 연구를 통해 호손 잎은 긍정적 인 이방성 효과,혈관 확장 특성 및 관상 동맥 혈류 증가를 보여주었습니다. 학문은 온화한 심장 마비를 가진 환자에 있는 주관적인 현상에 개선을 보여주었습니다. 디지탈리스 유사 효과로 인해 크라 테 구스 추출물과 디지탈리스를 모두 복용하는 환자를 면밀히 모니터링해야합니다. 보고 된 부작용은 위장 증상,심계항진,흉통 및 현기증이었습니다.19,20
심부전 치료에 사용 된 또 다른 대체 의학은 지용성 비타민 인 코니 즘 10 입니다. 일부 연구에 따르면 코엔자임 10 분기는 입원 빈도,호흡 곤란 및 부종을 개선했습니다.21 그러나 무작위,이중 맹검,위약 대조 시험은 심장 마비 환자의 심장 마비,운동 내성 또는 최대 산소 소비량에서 코니즘과 위약 사이에 차이가 없음을 입증했습니다.22 코엔자임 10 의 문서화 된 부작용은 위장 불편,저혈당 및 저혈압이었습니다.심장 마비의 치료에 효능 및 안전성을 평가 하기 위해 진행 중입니다.20,21
심부전의 유해 약물
여러 종류의 약물이 심부전을 악화시킬 수 있으므로 피해야합니다. 아미오다론 또는 도페 틸리 드를 제외한 항 부정맥제는 심장에 심장 항우울제 및 프로 부정맥 효과를 유발하여 급성 부전으로 이어질 수 있습니다.1,2 1 세대 칼슘 채널 차단제는 심혈관 사건 증가 및 심부전 악화와 관련이 있습니다. 새롭고 오래 지속되는 칼슘 채널 차단제 암로디핀과 펠로 디핀은 안전한 것으로 보이지만 사망률이 통계적으로 유의하게 감소한 연구는 없습니다.2,8,23 티아 졸리 딘 디온은 체중 증가 및 체액 보유와 관련이 있으며,아마도 심부전을 유발하거나 급성 심부전 악화를 촉진시킬 수 있습니다. 그러나 티아 졸리 딘 디온이 인슐린 요법과 함께 사용될 때 부종이 발생할 가능성이 더 큽니다.24,25 따라서,티아 졸리 딘 디온은 당뇨병 및 니하 3 급 또는 4 급 심부전 환자에서 권장되지 않습니다.25-27 비 스테로이드 성 소염 진통제는 급성 심부전 악화를 침전,나트륨 보유 및 말초 혈관 수축을 일으킬 수 있습니다. 또한,효능을 감소시키고 에이스 억제제 및 이뇨제의 독성 위험을 향상시킵니다. 아스피린이 에이스 억제물과 조화하여 이용될 때 약 상호 작용의 가능성이 있습니다,그러나 논쟁에 남아 있고 추가 학문을 요구합니다.2
약사의 역할
심부전에서 약물 요법의 이점에 대한 이해는 최적의 약제 치료로 이어질 수 있습니다. 약사는 환자가 흡연,알코올 소비,불법 및 유해한 장외 약물 사용과 같은 고위험 행동을 식별하고 완화하도록 도울 수 있습니다. 게다가,약사는 심장 마비의 표시 그리고 현상을 포함하여 질병 국가 진행성을 위해 환자를,감시할 필요가 있고,환자를 그들의 무게를 도표로 만드는 격려합니다.
환자가 심부전에 대한식이 제한,운동 지침 및 약물 요법을 준수하도록 장려하는 것이 약사의 우선 순위가되어야합니다. 치료 약물에 불순 사망률에 있는 증가와 연관되고 약물의 불리한 부작용과 관련있을 수 있습니다. 약사는 환자가 사망률을 줄이기 위해 약물을 준수하도록 모니터링하고 장려해야합니다. 약물 관련 부작용에 대해 환자 및 기타 건강 관리 전문가를 모니터링하고 교육함으로써 약사는 약물 순응도를 높이는 데 도움이 될 수 있습니다. 게다가,약사는 에이스 억제물과 같은 약물에 대안을 인식하고 그리고 그밖 건강관리 서비스 공급자와 최선 약제 배려를 제공하고 사망의 리스크를 감소시키기 위하여 그(것)들과 관련되었던 사망에 있는 이득을 토론할 필요가 있습니다.
환자와 의료 서비스 제공자는 일반적인 약물과 심장 마비의 악화 사이의 연관성을 인식하지 못할 수 있습니다. 비 스테로이드 성 소염 진통제를 포함한 일부 일반적인 장외 약물은 심부전 환자에게 금기이기 때문에 환자가 왜 이러한 약물을 복용해서는 안되는지 교육하는 것이 약사에게 또 다른 중요한 역할을합니다. 약사는 환자를 모니터링하고 입원을 초래할 수있는 해로운 약물-약물 및 약물-질병 상호 작용에 대해 건강 관리 제공자 및 환자와 상담해야합니다.
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