Er Doxycyklin Beskyttende Mot Utvikling Av c. difficile infeksjon?
Abstrakt & Kommentar
Av Richard R. Watkins, MD, MS, FACP. Divisjon For Smittsomme Sykdommer, Akron General Medical Center, Akron, OH; Lektor I Internmedisin, Nordøst Ohio Medical University, Rootstown, OH. Dr. Watkins rapporterer ingen økonomiske relasjoner i dette fagområdet.
denne artikkelen opprinnelig dukket opp i oktober 2012 utgaven Av Infectious Disease Alert. Det ble redigert Av Stan Deresinski, MD, FACP, FIDSA, Og peer reviewed Av Timothy Jenkins, MD. Dr. Deresinski Er Klinisk Professor I Medisin, Stanford University, Og Dr. Jenkins Er Assisterende Professor I Medisin, University Of Colorado, Denver Health Medical Center. Dr. Deresinski gjør forskning For National Institutes Of Health, og er et rådgivende styremedlem og konsulent For Merck, Og Dr. Jenkins rapporterer ingen økonomiske forhold som er relevante for dette studiet.
Sammendrag: en historisk kohortstudie fra San Francisco General Hospital evaluerte pasienter ≥18 år som ble innlagt på sykehus og fikk minst en dose ceftriaxon. I en multivariabel analyse, for hver dag fikk en pasient også doxycyklin, var Frekvensen Av Clostridium difficile infeksjon 27% lavere enn for de som ikke fikk doxycyklin (hazard ratio, 0,73%; 95% konfidensintervall, 0,56-0,96).
Kilde: Doernberg SB, et al. Beskytter doxycyklin mot Utvikling av Clostridium difficile infeksjon? Clin Infiserer Dette 2012; 55: 615-620.
Clostridium difficile infeksjon (CDI) er en stor komplikasjon forbundet med antibiotikabruk, og forekomsten fortsetter å øke. Behandling av CDI er fortsatt utfordrende til tross for nye terapier, og mange pasienter lider av tilbakefall. Intervensjoner for å begrense oppkjøpet av sykdommen er derfor presserende. Ikke alle antibiotika predisponerer FOR CDI likt, og det er noen kliniske bevis på at visse antibiotika kan være forbundet med lavere risiko eller til og med forhindre det. Undersøkere forsøkte å avgjøre om doxycyklin kunne avverge CDI blant pasienter som fikk ceftriaxon, et høyrisiko antibiotika. De utførte en historisk kohortstudie mellom 1. juni 2005 Og Desember. 31, 2010, som inkluderte innlagte pasienter ≥ 18 år som fikk minst en dose ceftriaxon. Pasienter ble ekskludert som ble diagnostisert MED CDI i 30 dager før opptak gjennom 2 dager etter opptak, eller hvis diagnostisert MED CDI før de fikk ceftriaxon. Hovedresultatet av interesse var OPPSTART AV CDI innen 30 dager etter oppstart av ceftriaxon. Kohorten besto av 2734 sykehusinnleggelser, med 2305 forskjellige pasienter.
resultatene av studien var at 39% av pasientene (1066) fikk doksycyklin under sykehusinnleggelsen, og 5 utviklet CDI for en insidensrate på 1,67 per 10 000 pasientdager. Av pasientene som ikke fikk doxycyklin, utviklet 38 CDI, en insidensrate på 8,11 per 10 000 pasientdager. Ujusterte analyser viste at hvit rase var assosiert med EN 2,67 ganger høyere RISIKO FOR CDI sammenlignet med ikke-hvit rase (95% konfidensintervall, 1,46-4,89; P = 0,001). Det var en trend mot en beskyttende effekt med mannlig kjønn (P = 0,06). Ved bivariat analyse, for hver dag med ekstra antibiotikakvittering i tillegg til ceftriaxon, økte faren for å anskaffe CDI med 4%. For hver dag med mottak av doksycyklin var den ujusterte risikoen 0.67 ganger lavere for UTVIKLING AV CDI sammenlignet med pasienter som ikke får doksycyklin.
ved multivariabel analyse, for hver ekstra dag en pasient fikk doksycyklin, var FREKVENSEN AV CDI 27% lavere sammenlignet med en pasient som ikke fikk DEN når den var justert for alder, kjønn, rase, komorbiditet, varighet av sykehusinnleggelse, pneumoni diagnose, kirurgisk opptak og varighet av ceftriaxon og andre antibiotika. Når en pasient fikk en 5 dagers kur med doksycyklin var risikoen for Å utvikle CDI 0.21 ganger den til en pasient som ikke mottar den når den justeres for andre faktorer i modellen (95% konfidensintervall, 0,05-0,82). Hazard ratio for utvikling AV CDI hos en pasient som fikk en 5-dagers kur med doksycyklin og ceftriaxon sammenlignet med et makrolid og ceftriaxon var 0,15 (95% konfidensintervall, 0,03-0,77), og var 0,13 sammenlignet med en 5-dagers kur med fluorokinoloner og ceftriaxon (95% konfidensintervall, 0,03-0,62). Den sterkeste prediktoren for å utvikle CDI var tid brukt på sykehuset, og faren for hver dag var 15,1 ganger høyere enn for en poliklinisk.
studien hadde flere begrensninger. For det første fikk alle pasientene i kohorten ceftriaxon som ville ha økt baseline risiko for CDI. Dette gjorde det vanskelig for etterforskerne å bestemme den økte risikoen for CDI spesielt på grunn av varigheten av ceftriaxon. For det andre kunne traumepasienter ha forårsaket forvirring av resultatene da de vanligvis var mannlige og ikke-hvite, to grupper vist i studien å ha lavere forekomst AV CDI. Tredje, måling skjevhet kan ha oppstått siden sykehuspasienter som utvikler diare er mer sannsynlig å bli testet FOR CDI enn de som har blitt utskrevet. For det fjerde ble antibiotika mottatt før sykehusinnleggelse ikke registrert og kunne undervurdere den påfølgende risikoen for å utvikle CDI. Til slutt identifiserte forfatterne ikke stammen(e) Av C. difficile tilstede under studien.
Kommentar
Doksycyklin pluss et β-laktamantibiotikum er en alternativ anbefaling for behandling av pasienter innlagt på sykehus for lokalt ervervet pneumoni (CAP) i GJELDENDE IDSA/ATS retningslinjer.1 flertallet av pasientene med CAP innlagt på generell etasje på mitt sykehus (som er lik i størrelse til forfatterne) får enten levofloxacin eller ceftriaxon pluss azitromycin, mens de som er innlagt PÅ ICU får levofloxacin eller azitromycin pluss ceftriaxon. Den siste rapporten om kardiovaskulær risiko forbundet med makrolider gjør doxycycline ser tiltalende.2 Det vil være interessant å se om doxycyklinbruk i klinisk praksis øker i lys av denne studien, spesielt FOR CAP. Videre, hvis doksycyklin reduserer risikoen for å utvikle CDI, vil det være enda mer grunn til å bruke det over makrolider og muligens kinoloner, hvorav sistnevnte har høy risiko for CDI.
mekanismen bak den mulige beskyttende effekten av doksycyklin er ukjent. Flere teorier har blitt foreslått, inkludert dens in vitro-aktivitet mot anaerobe bakterier( inkludert c. difficile), dempende c. difficile toksinproduksjon, og det faktum at doksycyklin for det meste absorberes i øvre gastrointestinale kanal som vil spare den normale floraen i tykktarmen.3,4 Tigecyklin, et derivat av minocyklin, har blitt brukt med hell i refraktære TILFELLER AV CDI.5
i denne studien hadde pasienter som fikk doksycyklin, kortere antibiotikakurer totalt sett, noe som intuitivt ville redusere risikoen for CDI. Det var ikke randomisert, noe som kunne predisponere for forvirring og usikkerhet om hvorvidt den observerte sammenhengen skyldtes behandlingen eller hvilken type pasient behandlingen ble gitt til. For eksempel var kohortpasientene som fikk doxycyklin mer sannsynlig å ha hatt lungebetennelse ved opptak, mindre sannsynlig å ha blitt tatt opp til en kirurgisk tjeneste, hadde høyere Charlson-komorbiditetsindekser og fikk kortere kurer med ekstra antibiotika. Videre fant forfatterne ikke ut om pasienter i kohorten hadde en episode AV CDI mer enn 30 dager før sykehusinnleggelse, da dette kan ha ført til økt risiko. Forekomsten AV CDI i denne studien var lavere sammenlignet med tidligere studier. Dette kan ha vært på grunn av enzymimmunoassay testmetode som brukes, som har dårlig følsomhet. Hvorvidt det påvirket resultatene er usikkert.
forekomsten av CDI viser ingen tegn til å avta, og nåværende infeksjonskontrollpraksis og antimikrobielle midler er usannsynlig å begrense epidemien. Nye og innovative løsninger er nødvendig og vil trolig være nøkkelen til å kontrollere sykdommen. Til tross for begrensningene har denne studien et viktig funn: Sykehuspasienter behandlet med ceftriaxon som også fikk doksycyklin, hadde lavere risiko for å utvikle CDI. Faktisk kan det føre til justering av paradigmet for behandling AV CAP ved å lage doxycyklin pluss ceftriaxon førstelinjebehandling. Imidlertid bør flere studier som bekrefter den gunstige sammenhengen MELLOM CDI og doksycyklin utføres før endringer i gjeldende retningslinjer kan anbefales.
1. Et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society konsensusretningslinjer for styring av lokalt oppkjøpt lungebetennelse hos voksne. Clin Infisere Dis 2007; 44 (suppl 2): S27-72.
2. Jørgensen, et al. Azitromycin og risiko for kardiovaskulær død. N Engl J Med 2012; 366:1881-1890.
3. Noren T, et al. In vitro følsomhet for 17 antimikrobielle midler av kliniske Clostridium Difficile isolater samlet i 1993-2007 I Sverige. Clin Mikrobiol Infec 2010; 16: 1104-1110.
4. Joshi N, et al. Doxycycline revisited. Arch Intern Med 1997; 157:1421-1428.
5. A. A., ET al. Nåværende tilstand Av Clostridium difficile behandlingstilbud. Clin Infiserer Dette 2012; 55 Tillegg 2: S71-76.