Sakspresentasjon
en 10 år gammel jente presenterer et kløende utslett på brystet. Ved undersøkelse observeres en erytematøs og hevet plakk med et blek senter (Figur 1). Hun har hatt en influensalignende sykdom den siste uken.
Diagnose
den riktige diagnosen i dette tilfellet er urticaria, en svært vanlig hudtilstand som kan påvirke mennesker i alle aldre.
Diskusjon
Urtikaria har mange forskjellige og noen ganger bisarre presentasjoner. Lesjonene er ofte ringformede med et klart senter, men hevede hvaler forekommer noen ganger (Figur 2). Hos barn kan lesjonene ha et atypisk blåmerkelignende utseende med lilla misfarging (Figur 3). Lesjonene blancherer med trykk og er ekstremt variable i form og størrelse. De beveger seg karakteristisk ganske raskt (innen timer) og huden på hvilken som helst del av kroppen kan påvirkes. Ofte er utslett intenst kløende.
Urtikarielle lesjoner er forårsaket av frigjøring av kjemiske mediatorer, spesielt histamin. Histamin forårsaker økt permeabilitet av små kapillærer og venules, forårsaker vevsødem som er ansvarlig for hevelse (Figur 4). Dette resulterer i lesjoner som er typisk erytematøse plakk karakterisert ved et sentralt område av blekhet, slik som i dette tilfellet.
Urticaria Er en punktdiagnose. Et viktig element i diagnosen er en historie med eksponering for et allergen,for eksempel en nylig medisinering, eller en virussykdom som går foran utslaget. I mange tilfeller er imidlertid ingen årsak identifisert. En av nøklene til å identifisere urticaria er observasjon over tid – det er karakteristisk for utslett å forandre form og fordeling som hudområder blir ildfaste mot effekten av histaminfrigivelse. Videre er det ingen endring i hudoverflaten hvor utslett har oppstått: reaksjonen er helt i dermis. Unntaket til dette er lilla urtikaria, hvor røde blodlegemer har rømt blodkarene og etterlater et knust utseende etter at wheal har løst seg.
Erythema multiforme karakteriseres av’ target ‘ – lesjoner med et blekt senter og forveksles ofte med urtikaria. Erythema multiforme har imidlertid en fast fordeling (lesjoner migrerer ikke) og ofte blærer på grunn av involvering av epidermis.
Typer
Urtikaria kan grovt klassifiseres i henhold til varigheten som akutt eller kronisk.
Akutt urtikaria refererer til et utbrudd som varer i mindre enn seks uker og er normalt mediert av En IgE-respons. Urticaria hos barn er vanligvis akutt.
Kronisk urtikaria varer i mer enn seks uker og har en tendens til å være forbundet med normale IgE-nivåer og økte autoantistoffnivåer. De aller fleste tilfeller av kronisk urtikaria er idiopatisk i naturen, men det er en delmengde av lider som har en autoimmun sykdom med histaminfrigjørende autoantistoffer.
Undersøkelser
Laboratorieundersøkelser er generelt ikke nyttige for diagnostisering av urtikaria, spesielt hos barn. Hos pasienter med kronisk urtikaria kan en full blodtelling være nyttig for å se etter eosinofili, tegn på parasittsykdom eller nøytrofili som kan tyde på en bakteriell infeksjon. EN C-reaktivt protein (CRP) test og erytrocytt sedimenteringshastighet (ESR) måling kan vise tegn på en smittsom eller autoimmun komponent. En autolog serumhudtest er tilgjengelig, men dette er en ganske uspesifikk screeningstest som bare indikerer at sirkulerende histaminfrigivende faktorer er tilstede.
Ledelse
Urtikaria hos barn tar vanligvis et relativt godartet og selvbegrensende kurs. De aller fleste har akutt urticaria som effektivt kan behandles med et antihistamin hvis utslett er kløende. Medisinene som oftest brukes er ikke-sederende antihistaminer som cetrizin eller loratadin(merk at antihistaminer er relativt kontraindisert hos barn under 12 måneder). Disse medisinene er også gunstige hos voksne, i hvem et sederende antihistamin kan også være nyttig(spesielt om natten hvis det er vanskelig å sove).
hos pasienter med invalidiserende, kløende kronisk urtikaria hvor antihistaminer alene ikke er effektive, kan det være nødvendig med henvisning til en immunolog for immunosuppressiv terapi. Ciklosporin, metotreksat og intravenøs gammaglobulin er off-label behandlinger som kan være nyttig i denne innstillingen. Det nye biologiske midlet omalizumab er et monoklonalt antistoff som binder Seg til IgE og har blitt rapportert å være effektivt når alle andre behandlinger har mislyktes.1
alle former for urticaria kan kompliseres av angioødem, som presenterer som hevelse oftest involverer hender, føtter øyelokk og lepper. Hevelsen i seg selv er ufarlig. Imidlertid kan angioødem som involverer svelget føre til vanskeligheter med å svelge og puste – pasienter med urticaria bør gjøres oppmerksom på denne muligheten og instrueres til å delta på et sykehus akuttavdeling hvis det oppstår.
Anafylaksi er i den ekstreme enden av urticaria alvorlighetsgrad, hvor en massiv utgytelse av histamin resulterer i sirkulatorisk kollaps. Pasienter kan også ha generalisert urtikaria og angioødem. De klassiske årsakene til anafylaksi er bee stings og inntak av peanøtter. Anafylaksi er en medisinsk nødsituasjon som bør behandles primært med adrenalin.