Nye behandlingsalternativer for personer med stoffresistent epilepsi

anslagsvis 65 millioner mennesker over hele verden har noen form for epilepsi; en av 26 Amerikanere vil utvikle epilepsi i livet. Mange av disse menneskene er i stand til å kontrollere sine anfall med medisiner, men mellom 30 og 40 prosent har det som kalles stoffresistent eller medisinsk ildfast epilepsi, der de ikke reagerer på standard anti-anfall medisiner.

James Tao, MD, PhD, er en nevrolog Ved University Of Chicago Medisin som spesialiserer seg på diagnose og behandling av epilepsi. Vi snakket med ham om de ulike kirurgiske og neurostimulerende behandlingsalternativene for pasienter med legemiddelresistent epilepsi.

kan du bruke noen av standardmedisinene for noen med stoffresistent epilepsi?

dette er åpenbart en svært betydelig utfordring i å håndtere en pasient med legemiddelresistent epilepsi. Vi prøver å bruke kombinasjoner av ulike medisiner, typisk med ulike virkningsmekanismer, forhåpentligvis for å oppnå best mulig effekt når det gjelder anfallskontroll.

vi prøver også å minimere bivirkningene fordi når du bruker flere medisiner, er bivirkninger alltid en stor bekymring. Ofte prøver vi å finne en balanse mellom god anfallskontroll versus minimering av bivirkninger. Dette er lettere sagt enn gjort med medisiner. Mange ganger er det prøving og feiling. Noen pasienter kan foretrekke å få anfallene kontrollert så mye de kan, mens andre pasienter føler at bivirkningene er veldig ødeleggende. De ville akseptere et ekstra anfall i måneden for å få færre bivirkninger eller ha en bedre livskvalitet mellom anfall.

med medisinen vil pasientene ha et anfall baseline, fra noen få anfall i året til anfall hver måned eller hver uke. Noen pasienter kan ha anfall hver dag. Dessverre er dette en realitet for de fleste pasienter med stoffresistent epilepsi.

hva er bivirkningene av epilepsi medisiner?

de fleste pasienter føler seg veldig søvnige, døsige eller mangler energi. Andre har kognitiv svikt. Deres minne blir svekket på grunn av medisiner, eller deres evne til å snakke kan også bli svekket. Det er også mange metabolske bivirkninger. Mange av disse medisinene kan forstyrre leverfunksjonen. De kan forårsake bein tetthet problemer. Mange ganger disse stoffene kan forstyrre behandlinger for andre medisinske tilstander som diabetes eller høyt kolesterol. Disse bivirkningene er svært vanlige, og de kan være verre hos stoffresistente pasienter der vi kan prøve kombinasjoner av medisiner.

Har de vanlige stoffene blitt bedre gjennom årene?

det er litt stillestående til en viss grad. En av utfordringene er at på 1980-tallet hadde vi bare en håndfull tradisjonelle anfallsmedisiner. Nå har vi 25 medisiner, men andelen personer med stoffresistent epilepsi er fortsatt den samme. Det som virkelig er endret nå er at noen av den nye generasjonen medisiner faktisk har en bedre bivirkningsprofil med sammenlignbar effektivitet. Så nå behandler vi med medisiner med færre bivirkninger, noe som også er viktig for våre pasienter, fordi bivirkningene kan være like ødeleggende som anfall.

for en pasient som er stoffresistent, hva er noen av de andre alternativene i tillegg til medisiner?

Tradisjonelt Er Det Noen alternativer tilgjengelig for personer med medisinsk ildfast epilepsi. Den vanligste er epilepsi kirurgi, som har blitt utført siden 1940-tallet. Det er en veldig moden prosedyre, veldig pålitelig, men det meste av kirurgisk behandling er fortsatt åpen hjernekirurgi. For en pasient med fokal epilepsi, hvor anfallene blir forårsaket av en del av hjernen, prøver du å fjerne anfallsfokuset. Et sted mellom 60 og 70 prosent av pasientene med stoffresistent epilepsi som har denne operasjonen, blir anfallsfrie, noe som er standarden på omsorg hvis medisinene ikke skulle fungere. Så, enhver pasient som har stoffresistent epilepsi bør vurderes for kirurgi.

Åpen hjernekirurgi er effektiv, men har også høyere risiko for komplikasjoner, smerte og psykologiske virkninger. Nylig har minimal invasiv epilepsi hjernekirurgi avansert ganske betydelig, spesielt en prosedyre som kalles laserablation for pasienter med epilepsi. I den operasjonen setter vi inn en liten laserfiber og brenner bort anfallsfokuset, men trenger ikke å åpne skallen.

vårt senter er et av de ledende sentrene for epilepsi laserablation i landet. Vi har utført disse teknikkene de siste fem eller seks årene og har utviklet seg ganske mye kunnskap og kompetanse. I dag er 80 til 90 prosent av epilepsioperasjonen i vårt senter minimalt invasiv gjennom laserablation. Vi tror dette er et paradigmeskifte i teknikk. Pasienter med epilepsi bør vurderes for minimal invasiv teknikk hvis mulig. Hvis det ikke virker, er åpen hjernekirurgi fortsatt tilgjengelig for dem.

Er det andre alternativer i tillegg til kirurgi?

Dessverre er Bare en liten prosentandel av pasientene kvalifisert for kirurgisk behandling fordi anfallsfokuset må være på et sted som trygt kan fjernes uten innvirkning på deres funksjoner som språk, styrke, syn, etc. Men hos noen av disse pasientene kan ikke anfallsfokuset klart lokaliseres, eller anfallsfokuset overlapper med viktige hjernefunksjoner. Da kan vi ikke utføre kirurgi for dem. Hva gjør vi?

nå har vi neuromodulerings-eller neurostimuleringsenheter. FDA har godkjent tre forskjellige enheter: vagal nerve stimulering (VNS), responsiv neurostimulering (rns) og dyp hjernestimulering (dbs).

Hvordan fungerer de?

de er svært like teknologisk. VNS er implantert som en pacemaker under huden nær kragebenet. Ledningene går faktisk ikke inn i hjernen. De er viklet rundt vagusnerven i nakken. Denne kan brukes til alle som har epilepsi fordi det ikke krever et klart anfallssted, og det er ganske enkelt å implantere.

RNS krever imidlertid kunnskap om hvor anfallsfokuset er, da enheten er implantert på skallen. De tar et stykke bein ut og passer generatoren på skallen. Deretter er det to ledninger implantert inne i hjernen rundt anfallsfokuset. Når anfallet kommer, kan enheten oppdage det og sende et sterkt elektrisk støt for å avbryte anfallet. Denne enheten er veldig lik en hjerte defibrillator. Det er trolig den mest effektive av alle tre enhetene i vår erfaring, selv om det er litt mer invasiv.

DBS er veldig lik, implantert inne i hjernen i thalamus, en annen del av hjernen. Det krever ikke kunnskap om anfallsfokuset, men bruker ledningene for å stimulere ulike områder for å kontrollere anfall.

Hvor effektive er disse enhetene?

GENERELT reduserer VNS anfall med om lag 50 prosent. De er ikke kurer, men de forbedrer symptomene. For RNS er forventningen rundt 60 til 70 prosent anfallsreduksjon over fem år. DBS har tilsynelatende sammenlignbar fordel FOR RNS, selv om vi har mindre erfaring med det.

Hvilke andre nye utviklinger er i horisonten?

En annen stor utvikling er bruken av marihuana eller cannabis for behandling av epilepsi. DET har blitt godkjent AV FDA for to pediatriske epilepsi syndromer, en kalt Dravet syndrom, og en annen kalt Lennox Gastaut syndrom. Begge disse typer epilepsi har høy risiko for intellektuell svekkelse. FDA godkjente CBD-olje under et merkenavn Som heter Epidiolex, og DET har vist seg å være effektivt for å kontrollere anfall hos disse pasientene. Vi har noen pasienter i vår klinikk som viser en fordel også, så dette er et lovende stoff.

hva er utsiktene for pasienter med legemiddelresistent epilepsi?

jeg tror vi har gjort betydelige fremskritt de siste årene. Den store utviklingen er åpenbart marihuana eller CBD olje fordi det er en helt annen kategori av anfall medisiner som kan være lovende i kombinasjon med andre medisiner.

Vi er også veldig begeistret for den minimalt invasive operasjonen. Dette er et paradigmeskifte i kirurgisk behandling. Denne teknikken er ikke tilgjengelig i noe annet land, og de fleste epilepsisentrene i Usa bruker fortsatt ikke denne teknikken. Jeg tror dette vil bli den første linjen kirurgisk alternativ for personer med stoffresistent epilepsi. Og det er mye potensial i neurostimuleringsområdet. Vi er fortsatt i ferd med å bygge erfaring når det gjelder hvordan disse enhetene best kan brukes til forskjellige pasienter, men folk tror virkelig på fordelene.