Dele
Spørsmål: trenger pasienter virkelig en permanent kolostomi etter operasjon for rektal kreft?
A: Det er et veldig interessant spørsmål! Det vi vet fra litteraturen er at utnyttelsen av en abdominoperineal reseksjon med en endekolostomi for endetarmskreft er ekstremt variabel når man ser på forskjellige kirurger eller forskjellige sentre.
hva mange av oss som gjør mye rektal kreft kirurgi vet fra vår praksis er det samme. Vi blir sendt pasienter med mid-rektal svulster som har blitt fortalt at de trenger en permanent endekolostomi. Vi får sendt pasienter med svulster som ikke er rekonstruerbare som har blitt fortalt at de kan ha en koloanal anastomose.
det viktigste er at pasienten har en kreftoperasjon av høy kvalitet. Dette betyr religiøst følge prinsippene om passende preoperativ evaluering, passende og selektiv preoperativ stråling eller chemoradiation, og viktigst, perfekt anatomisk total mesorectal excision. Hos pasienter som trenger analmuskelen tatt ut, omfatter dette en passende bred utskjæring av levatormusklene med en sylindrisk prøve, nylig beskrevet som en ekstralevator abdominoperineal reseksjon, men faktisk Hva Sir Ernest Miles foreslo og utførte for 100 år siden.
hos pasienter som kan ha en koloanal anastomose, følges de samme kreftprinsippene. Men en stor mengde oppmerksomhet må settes inn i den teknisk perfekte anastomosen – med perfekt blodtilførsel målt ved å se pulserende blødning fra det marginale fartøyet – og utmerket rekkevidde av tarmen, så det er ingen spenning på anastomosen.
Hvordan vi velger pasientene som kan ha en anastomose, avhenger i siste instans av pasientens og kirurgens egenskaper. Hvis en pasient er motivert til å ha en coloanal anastomose, vil sette opp med lav anterior reseksjon syndrom og noen seepage at de kan ha, så de er en passende pasient. Pasienten må kunne fungere tilstrekkelig og være mobil. De trenger tilstrekkelig sphincters og svulsten må være på et passende sted.
etter å ha sagt alt dette, kan de fleste pasienter med lav rektal kreft gjennomgå en koloanal anastomose. For øvre rektal kreft trenger vi en 5 cm margin med en vinkelrett transeksjon av mesorektumet. For svulster i midten og nedre tredjedeler, betyr dette ofte transecting tarmen på ano-rektal ring. I noen som jeg kan oppnå en 2 cm margin, er dette den minimale marginen jeg vil akseptere.
Noen pasienter vil imidlertid ha en svulst som ligger under den ano-rektale ringen. Hvis jeg kan få en 2 cm margin ved å komme ned til dentate linjen og gjøre en intersphincteric reseksjon, så vil jeg. For disse pasientene, så lenge det ikke er en dårlig differensiert svulst og så lenge vi har diskutert postoperativ funksjon med pasienten, kan vi faktisk ta en 1 cm margin og gjøre en håndsydd anastomose etter å ha gjort en intersphincteric reseksjon. Onkologiske data tyder på at dette tilsvarer en abdominoperineal reseksjon i disse svært lave svulstene. Motiverte pasienter med gode sphincters kan gjøre det bra og nyte sjansen for å unngå en permanent stomi.
på slutten av dagen er det viktigste å sørge for at pasienten med en mid – eller lavere rektal kreft blir evaluert av et tverrfaglig team som ser et høyt volum av disse pasientene og derfor forstår kompleksiteten i rektal kreftbehandling, og individualiserer beslutningsprosessen etter behov.
Conor Delaney, MD,PhD
Styreleder, Fordøyelsessykdom & Kirurgisk Institutt
Cleveland Clinic
Følg Dr. Delaney På Twitter @ConorDelaneyMD
Del
- abdominoperineal reseksjon coloanal anastomose conor delaney ddsi delaney lederskap end kolostomi permanent kolostomi endetarmskreft kort svar