Abstract
Keisersnitt arr graviditet er en sjelden type svangerskap utenfor livmoren forbundet med alvorlige komplikasjoner som livmor ruptur, ukontrollerbar blødning som kan føre til hysterektomi, og definitive infertilitet. Mange terapeutiske alternativer er tilgjengelige Som Dilatasjon & Curetage, eksisjon av trofoblastisk vev ved hjelp av enten laparotomi eller laparoskopi, systemisk administrert Metotreksat, og mer nylig livmor arterie embolisering. Bruk Av Metotreksat krevde noen ganger laparotomi senere på grunn av alvorlig blødning. Gjennom dette papiret viste vi at levedyktig keisersnitt arr graviditet kan håndteres trygt ved systematisk levert Metotreksat på bekostning av en langvarig oppfølging.
1. Introduksjon
Cesarean scar pregnancy (CSP) Er en ektopisk graviditet implantert i myometrium på stedet av et tidligere keisersnitt arr. Det er den sjeldneste typen ektopisk graviditet og kan føre til alvorlige komplikasjoner, som livmorforstyrrelser og alvorlig blødning . Det er derfor viktig at tidlig og nøyaktig diagnose oppnås for å unngå komplikasjoner og bevare fruktbarheten. Flere typer konservativ behandling har blitt brukt: dilatasjon og utskrapning, eksisjon av trofoblastisk vev (laparotomi eller laparoskopi) , lokal og/eller systemisk administrering av metotreksat , bilateral hypogastrisk arteriel ligering assosiert med trofoblastisk evakuering, og selektiv uterin arterie embolisering kombinert med utskrapning og / eller mtx administrasjon .
i denne artikkelen beskriver vi et tilfelle av levedyktig keisersnitt arr graviditet som ble behandlet med hell ved systemisk administrert MTX etterfulgt av en dilatasjon og utskrapning under ultralyd veiledning.
2. Saken
en 35 år gammel kvinne, gravida 2 para 1, med tidligere keisersnitt, ble innlagt på sykehus for vaginal blødning ved 6-ukers svangerskap. Fysisk undersøkelse viste stabile vitale tegn mens bimanuell undersøkelse viste et forstørret livmor uten adnexale masser. Transvaginal ultralyd avslørte en 36 mm veldefinert svangerskapssekk med en krone-rumpelengde på 11,6 mm og en føtal hjerteaktivitet i livmorens nedre fremre vegg (Figur 1 og 2). Bare 1,3 mm myometrium ble visualisert i livmorhalsens fremre vegg (Figur 3). Det var ingen væske i blindveien. Serumnivået på ß-subenheten av humant koriongonadotropin (ß-hCG) var 8332 mUI/mL. Disse funnene var kompatible med et keisersnitt arr graviditet. En magnetisk resonansavbildning viste at svangerskapssekken ble implantert på stedet for den tidligere keisersnittet arr, som kom ned til serosa uten interposisjon av myometrium (Figur 4 og 5), som bekrefter diagnosen. Pasienten ble rådet om hennes ledelse alternativer, og siden hun hadde en tidligere keisersnitt i det siste, hadde valgt medisinsk behandling. Dermed fikk Hun En Første dose (Dag 0) Metotreksat (75 mg: 1 mg/Kg kroppsvekt) intramuskulært. Serumnivået av ß-subenheten av humant Koriongonadotropin ved dag 4 var 18157 mUI / mL som krevde en andre dose metotreksat. Denne andre dosen ble etterfulgt av en mild vaginal blødning. ß-hCG-nivåene ved dag 8 gikk ned til 12562 mUI / mL, og pasienten ble utskrevet og fulgt opp poliklinisk til en total negativasjon av ß-hCG-nivåer ved dag 34. Den transvaginale ultralyd avslørte utholdenhet av en svangerskaps sac uten foster, så vi bestemte oss for å gå videre til En D og C under ultralyd veiledning. Ti dager Etter D og C ble det bekreftet at pasienten ikke hadde vaginal blødning, ingen smerte og uoppdagelig nivå av serum ß-hCG. En oral prevensjon er foreskrevet. En kontrollhysterosalpingografi ble realisert, 2 måneder etter curettage for å evaluere arret. Det avslørte ikke noen kontinuitetsløsning eller noen fistel.
Transvaginal ultralyd bilde av arr graviditet krone-rumpe lengde 11,6 mm med fosterets hjerteaktivitet.
Transvaginal ultralyd bilde av arr graviditet. Gestational sac i den nedre fremre veggen av livmoren (pilhodet), tom livmor (pil).
Transvaginal ultralyd bilde av arr graviditet bare 1,3 mm av myometrium visualisert i fremre vegg av livmorhalsen, tom cervikalkanalen (pil).
Magnetic resonance imaging keisersnitt arr graviditet, tom livmor (pil), tom livmorhalskanal (pilhodet).
Magnetic resonance imaging gestational sac omgitt av myometrium (pilhodet), fravær av myometrium mellom gestational sac og blæren (pil).
3. Diskusjon
den økende frekvensen av keisersnitt i de to siste tiårene har brakt frem i lyset et sett av komplikasjoner som ikke var så hyppig i det siste, inkludert Keisersnitt arr graviditet. Denne tilstanden er definert som en svangerskap helt omgitt av myometrium og fibrøst vev av keisersnittet arr og skilt fra endometriumhulen og endocervikalkanalen . Det første tilfellet ble rapportert I 1978 (Larsen og Solomon) som en postabortal blødning på grunn av hva forfatterne kalte en livmor arr sacculus . Siden da har tilfeller blitt rapportert som fører til en bedre forståelse.
den mulige forekomsten av denne typen ektopisk graviditet varierer fra 1/1800 til 1/2200 graviditeter . Saken rapportert skjedde innen en periode på 12 måneder hvor totalt 62 ektopiske graviditeter ble diagnostisert i vår avdeling.
patofysiologien av keisersnitt arr graviditet gjenstår å bli etablert, men det er mulig at concept penetrerer myometrium gjennom en mikroskopisk dehiscent skrift av keisersnitt arr eller svangerskaps sac implantasjon skjer i en dårlig helbredet keisersnitt arr. Det kan også skyldes en defekt i endometrium forårsaket av traumer skapt av prosedyrer i assistert reproduksjonsteknikker .
den naturlige historien til denne tilstanden forblir uklar, det kan føre til en graviditet som mister sine vaskulære forbindelser mens de vokser, og dermed forårsaker en spontan abort, eller det kan fortsette å vokse og få nye sterkere vaskulære forbindelser som slutter i en lavtliggende adherent placenta med eller uten invasjon av omgivende organer . Tidlig diagnose er derfor viktig for å unngå alvorlige komplikasjoner.
det vanligste symptomet er smertefri vaginal blødning som kan være massiv. Siden DET ikke er noe spesifikt klinisk tegn på CSP, er endovaginal ultralyd og fargestrømdoppler avgjørende for diagnose. De sonografiske kriteriene for diagnose er (i) tom livmor og tom livmorhalskanal; (ii) utvikling av sac i den fremre veggen av isthmic delen; (iii) en diskontinuitet på livmorens fremre vegg demonstrert på et sagittalplan av livmoren som løper gjennom amniotisk sac; (iv) fraværende eller redusert sunt myometrium mellom blæren og sac;(v)høy hastighet med lav impedans peri-trofoblastisk vaskulær strømning tydelig rundt sac er foreslått I Doppler undersøkelse.
Spontanaborter (Abort og tapte abort) og cervicoistmical svangerskap kan være kilder til forvirring i diagnosen CSP. Ultralyd er et verdifullt diagnostisk instrument for å skille disse forholdene. Differensieringspunktene MELLOM CSP og cervicoistmisk graviditet inkluderer fravær av sunne livmorvev mellom sekken og blæren .
på grunn AV sjeldne CSP, er det ingen optimale linjer for terapi. Behandlingsmodaliteter er enten medisinske eller kirurgiske og er noen ganger kombinert. Den kirurgiske tilnærmingen inkluderer radikale og konservative prosedyrer. Den radikale prosedyren består i hysterektomi når livmoren brytes eller hvis blødningen er ukontrollabel. Den konservative prosedyren inkluderer (i) evakuering av graviditeten og reparasjon av livmordefekten ved laparotomi eller laparoskopi, (ii) dilatasjon og curettage og excision av trofoblastisk vev ved hjelp av laparotomi eller laparoskopi , og (iii) bilateral hypogastrisk arterie ligering assosiert Med D og C under laparoskopisk veiledning . Den medisinske behandlingen består av MTX administrasjon lokalt eller systemisk noen forfattere kombinere MTX injiseres i sac og kaliumklorid injiseres lokalt i fosterets hjerte . Den medisinske behandlingen krever en langvarig oppfølging (hCG-nivået tar opptil 4 måneder å gå tilbake til normal) og innebærer en høy kostnad. Blødning kan oppstå etter MTX-injeksjonen som i det rapporterte tilfellet, noe som kan kreve kirurgisk inngrep. Svikt i svangerskapet resorpsjon og utholdenhet av en relativt stor svangerskaps sac kan innebære en dilatasjon og utskrapning eller en laparoskopisk intervensjon. Et annet viktig problem er tilstanden til livmor arr igjen etter medisinsk behandling og dens påfølgende oppførsel i fremtidige svangerskap (dehiscences er rapportert) .
En annen behandlingsmulighet er livmorarterien embolisering UAE, som er allment akseptert som en konservativ behandling i postpartumblødning, i livmorfibroider, det anses også som den beste metoden for å forhindre massiv blødning Under D og C for cervikal graviditet. SELV OM UAE ser ut til å være lovende i behandling av stabile tilfeller, anbefales det ikke som en primærlinjebehandling.
i vårt tilfelle, siden pasienten var stabil og ikke ønsket å ha en kirurgisk prosedyre, og siden DET ikke var noen fasiliteter FOR UAE, valgte vi medisinsk behandling. Bruken Av D Og C ble diktert av persistensen av svangerskapssekken, til tross for negativiteten til hCG.
de umiddelbare komplikasjonene AV CSP er livmorutbrudd, alvorlig blødning, behov for hysterektomi og morbiditet hos mor. Langsiktige resultater som skal vurderes etter medisinsk, UAE eller konservativ kirurgisk behandling er fremtidig fruktbarhet og tilbakefall av CSP. En studie av 2007 rapporterte gunstige reproduktive utfall og lav gjentakelsesrate.
4. Konklusjon
i denne observasjonen viste vi at levedyktig CSP kan behandles trygt ved systemisk metotreksatinjeksjon og påfølgende dilatasjon og utskrapning. Beslutninger om behandlingstilbud bør dikteres delvis av svangerskapslengde, hCG nivåer, tilstedeværelse av fosterets hjerteaktivitet, ønsket om fremtidig fruktbarhet, og erfaring og fasiliteter tilgjengelig. Rådgivning pasienter MED CSP er ikke lett, siden det er ingen data om optimal behandling. Flere rapporter er nødvendig for å rasjonalisere behandlingsmodaliteter på denne tilstanden.
Samtykke
Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra pasienten for publisering av denne artikkelen og tilhørende bilder. En kopi av skriftlig samtykke er tilgjengelig for gjennomgang av redaktør i dette tidsskriftet.
Interessekonflikt
forfatterne erklærer at de ikke har konkurrerende interesser.
Forfatterbidrag
A. Fadhlaoui analyserte og tolket pasientdataene og bidro i utarbeidelsen av manuskriptet, assisterte i ultralydet og utførte D og C, M. Khrouf assisterte i gjennomgangen av litteraturen og i papirforberedelsen overvåket K. Khé pasienten under oppfølgingen, K. Nouira utførte ultralydet OG MR, A. Chaker Og F. Zhioua deltok i gjennomgangen av papiret. Alle forfattere leste og godkjente det endelige papiret.