Beoordeling van dehydratie

In deze tweede post in een occasionele serie vragen stellen enkele van de basisprincipes van pediatrische beoordeling gaan we kijken naar klinische markers van dehydratie, iets waar we op moeten letten elke dag in de afdeling.

ik kan me heel weinig herinneren van mijn pediatrische stage als student geneeskunde (het was nu meer dan 20 jaar geleden), op één ding na. Ik heb geleerd dat kinderen die uitgedroogd zijn, een verminderde huidturbine hebben, droge slijmvliezen, vertraagde capillaire navultijd en een veranderd sensorium. Na enige tijd te hebben besteed aan het onderzoeken van de geldigheid van capillaire navultijd als een assessment tool dacht ik dat ik een kijkje zou moeten nemen op Meer van de andere dogma ik ben blootgesteld aan.

een nauwkeurige meting van dehydratie kan worden gebruikt om de therapie te richten en mogelijk de morbiditeit te verminderen, vooral bij kinderen met acute gastro-enteritis. Wereldwijd vormt diarrheoal ziekte een enorme zorglast met een verbazingwekkende 1,7 miljard episodes geschat om elk jaar te voorkomen, wat leidt tot ongeveer 36 miljoen opnames en meer dan 700.000 sterfgevallen-ongeveer 10% van alle kindersterfte wereldwijd (Ed. Opmerking-Dit laatste cijfer is waarschijnlijk een bruto ondervertegenwoordiging). Er zijn een aantal beoordelingsmethoden en schalen tot stand gekomen en daarom is het de moeite waard om een aantal van de meest gebruikte methoden te bekijken. Een nauwkeurige beoordeling van de hydratatiestatus kan van invloed zijn op zowel de behandeling als de beschikbaarheid van het kind. Overschatting is potentieel net zo schadelijk als onderschatting.

“hij veronderstelde dat zelfs in de hel, mensen af en toe een slokje water kregen, al was het maar om de volledige verschrikking van onbeantwoorde dorst te kunnen waarderen wanneer het opnieuw begon.”

― Stephen King, Full Dark, No Stars

If we clinical assess a child just how good is the clinician ‘ s gestalt?

er is gesuggereerd dat artsen ongeveer 75% van de tijd gelijk hebben bij het plukken van milde dehydratie (minder dan 3%) en moeilijkheden ondervonden bij het onderscheiden van ernstige dehydratie van meer matige dehydratie. Maar wat is dan gestalt in deze setting? Het is eigenlijk gewoon een verzameling van indrukken gevormd door iemands onderbewustzijn verwerking van de geschiedenis en gericht klinisch onderzoek.

is dat beter dan de ouders denken?

een prospectieve observationele studie met 132 kinderen-ouder dyades had een vergelijkbare gevoeligheid van ongeveer 73% om 5% dehydratie te voorspellen. Ouders hebben niet dezelfde ervaring als artsen met betrekking tot fysieke examenbevindingen dus werden meer geleid door historische factoren. Normale vochtinname en een voorgeschiedenis van normale urineproductie (normaal gesproken het aantal natte luiers) heeft een waarschijnlijkheidsratio van bijna nul, dus als beide aanwezig zijn, is het zeer onwaarschijnlijk dat het kind significant uitgedroogd is.

hoe zit het met skin turgor?Turgor wordt al meer dan 50 jaar gebruikt om dehydratie te diagnosticeren. Oorspronkelijk beschreven door Laron in 1957 werd de examiner verondersteld om een kleine huidplooi op de buikwand te knijpen en te letten op elastische terugslag. Nu gebruiken de meesten van ons de hand of onderarm in plaats van de buik. Maar op dezelfde manier dat er een grote verscheidenheid van normaal voor capillaire vulling tijden is er ook een grote variatie in elastische terugslag en geen echte bereik is gedocumenteerd. Huid turgor en elastische terugslag is, in plaats daarvan, ingedeeld in onmiddellijke, licht vertraagd of verlengd. Een aantal aandoeningen kan ten onrechte normaliseren (obesitas, hypernatriëmie) of verlengen (ondervoeding) de snelheid van terugslag.

hoe zit het met verzonken ogen en droge slijmvliezen?

beide voegen zeer weinig toe aan het klinisch redeneren met een gepoolde positieve waarschijnlijkheidsratio van slechts 1,7.

en had mijn moeder gelijk toen ze me vertelde dat ik water moest drinken omdat mijn wee te donker was?

er is iets in dit niet-zo-oude wive ‘ s verhaal. Uosm neemt toe als reactie op uitdroging, maar er is geen internationale consensus over wat uosm cut-off duidt op uitdroging. Hoewel 800 mOsm/kg het vaakst lijkt te worden gebruikt, wees voorzichtig, aangezien dit niveau kan afhangen van een andere van andere factoren, waaronder inname via de voeding. De kleur van de Urine heeft een sterke relatie met de osmolariteit van de urine (uosm). De kleur van de Urine is gevalideerd als een biomarker voor dehydratatiestatus bij volwassenen en kinderen ouder dan 8 jaar. Een bedside 8-punts urine kleurkaart is ontwikkeld en hoewel het uitdroging kan detecteren is het niet erg specifiek voor graad. Andere urine-indices zoals soortelijk gewicht en urine ketonspiegels tonen geen correlatie met aan-of afwezigheid van significante dehydratie.

sommige mensen hebben zelfs serieel gebruik geprobeerd van een handblaasscanner in plaats van echografie aan het bed om de urineproductie te beoordelen, maar dit heeft in de echte wereld weinig nut.

dus hoe weten we eigenlijk het percentage van dehydratie?

de meeste studies gebruiken het percentage verloren lichaamsgewicht als de”gouden standaard”. Tenzij een kind onlangs is gewogen, kunnen ouders zeer onnauwkeurig zijn in hun voorspellingen. Door hun gewicht te vergelijken wanneer ze goed zijn (in de post-ziekte fase), met hun presenterende gewicht, kunnen onderzoekers het percentage uitdroging categoriseren.

percentage dehydratie = baseline gewicht-toelatingsgewicht) / baseline gewicht x 100

experimentele studies met met radio-isotoop gelabelde albumine hebben aangetoond dat het percentage verloren lichaamsgewicht direct vergelijkbaar is met het percentage verloren plasmavolume.

Is het zelfs klinisch relevant?

de meeste studies met betrekking tot de beoordeling van dehydratie hebben zich gericht op diarree, maar de beoordeling en behandeling van dehydratie is ook een hoeksteen van de behandeling van diabetische ketoacidose (DKA). In een kleine Australische studie was er weinig overeenstemming tussen de beoordeelde en gemeten mate van dehydratie. Er was een tendens om dehydratie te overschatten bij degenen die minder dan 6% gedehydrateerd waren met DKA en degenen met meer dan 6% vochtverlies te onderschatten. Onderschatting kan leiden tot een morbiditeit met een verhoogd risico op overhydratie en cerebraal oedeem.

Dehydratieschalen

terwijl individuele tekenen en symptomen een lage gevoeligheid hebben, kunnen ze in combinatie veel krachtiger worden. Er zijn veel uitdroging schalen om uit te kiezen.

internationale autoriteiten stellen voor dehydratie op te splitsen in drie eenvoudige categorieën op basis van de presentatie: geen dehydratie; enige dehydratie; of ernstige dehydratie. Alleen die in de ernstige groep dienen overwogen te worden voor IV vochthydratatie. Gezien het feit dat diarree is veel meer van een zorg in resource poor settings De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) geïntegreerde Management of Childhood Illness (IMCI) richtlijnen suggereren een combinatie van tekenen en symptomen om te helpen differentiëren graden van uitdroging.
dergelijke schalen moeten gemakkelijk te gebruiken zijn voor zowel verpleegkundigen als niet-artsen en gemakkelijk reproduceerbaar zijn.

een aantal andere schalen bestaan, waaronder de Vesikari en gewijzigde Vesikari score.

Wat is het beste?

Pringle et al. deed een kleine studie in resource poor omgevingen vergelijken van de CD ‘ s, Gorelick en Who scales. Na drieënzeventig kinderen te hebben ingeschreven, waren er 52 Beschikbaar voor analyse na overlijden en uitval. Hier zijn de gevoeligheidswaarden voor het detecteren van matige uitdroging.

Als we niet kunnen vertrouwen op de ‘low-tech’ te meten van de mate van uitdroging dan wat over iets een beetje meer moderne…

Echo

Echografie is gebruikt met een verschillende mate van succes te bepalen vochtrespons in een volwassen populatie en hoewel meting van de vena cava inferior (IVC) de diameter en de aorta-to-IVC ratio heeft ook enige belofte van een systematische review eerder dit jaar heeft gegooid dit in twijfel. Zelfs het onderzoek met de naam BUDDY (echografie aan het bed om dehydratie in de jeugd op te sporen) toonde weinig correlatie tussen dehydratiegraad en inspiratoire instorting van het IVC (bij spontaan ademende patiënten).

iets liefhebbers in de werken?

bio-impedentiemonitoring kan nog nauwkeuriger zijn (denk aan de mooie schalen die u kunt kopen) om het totale vochtgehalte in het lichaam te bepalen, maar u hebt nog steeds een nauwkeurige basislijn nodig om de mate van uitdroging te bepalen.

bij het lezen van al deze artikelen valt mij opnieuw op dat de studies heterogeniteit vertonen en dat er weinig deelnemers aan het onderzoek betrokken zijn. We hebben onze praktijk gebaseerd op studies met zeer weinig externe validatie en met minder dan 200 patiënten betrokken. Zoals ik benadrukt aan het begin van het artikel, Ik kreeg een rubriek voor de klinische beoordeling van dehydratie die is gehouden als de standaard gedurende mijn tijd in de praktijk en ik weet niet zeker of ik moet doorgaan.

dus met dat alles in het achterhoofd, wat moeten we doen?

geen enkel individueel klinisch teken kan de aanwezigheid of de mate van dehydratie nauwkeurig voorspellen en gebruikt in combinatie, in de vorm van een dehydratieschaal, zijn we niet dichter bij een antwoord. Het lijkt erop dat mijn gestalt is waarschijnlijk zo nauwkeurig als een bepaalde schaal.

als je maar één artikel gaat lezen, lees dan dit eerste artikel van JAMA. Het is een oude, maar een goody.

Steiner MJ, Dewalt DA, Byerley JS. Is dit kind uitgedroogd?. JAMA. 2004 Jun 9; 291 (22):2746-54.

Vega RM, Avner JR. Een prospectieve studie naar het nut van klinische en laboratoriumparameters voor het voorspellen van het percentage uitdroging bij kinderen. Pediatrische spoedeisende zorg. 1997 Jun 1; 13 (3): 179-82.

Kwon H, Jung JY, Lee JH, Kwak YH, Kim DK, Jung JH, Chang IW, Kim K. Sonographic aorta/inferior vena cava cross-sectional area index for evaluation of dehydration in children. Het American Journal of Emergency Medicine. 2016 15 Jun.

Baron S, Courbebaisse M, Lepicard EM, Friedlander G. Assessment of hydration status in a large population. British Journal of Nutrition. 2015 Jan 14; 113(01): 147-58.

Kavouras SA, Johnson EC, Bougatsas D, Arnaoutis G, Panagiotakos DB, Perrier E, Klein A. Validation of a urine color scale for assessment of urine osmolality in healthy children. European journal of nutrition. 2016 Apr 1; 55 (3): 907-15.

Levine AC, Glavis-Bloom J, Modi P, Nasrin s, Rege S, Chu C, Schmid CH, Alam NH. Empirisch afgeleide Dehydratiescores en Beslissingsboommodellen voor kinderen met diarree: beoordeling en interne validatie in een prospectieve cohortstudie in Dhaka, Bangladesh. Wereldwijde gezondheid: Wetenschap en praktijk. 2015 Sep 10; 3(3): 405-18.

Porter SC, Fleisher GR, Kohane IS, Mandl KD. De waarde van ouderrapport voor diagnose en behandeling van uitdroging in de spoedeisende hulp. Annalen van spoedeisende geneeskunde. 2003 Feb 28; 41 (2): 196-205.

Laron Z. Skin turgor as a quantitative index of dehydration in children. Kindergeneeskunde. 1957 mei 1; 19 (5): 816-22.

Dorrington K. Skin turgor: begrijpen we het klinische teken?. The Lancet. 1981 Jan 31;317 (8214): 264-6.

King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C, Centers for Disease Control and Prevention. Beheer van acute gastro-enteritis bij kinderen. MMWR Recomm rapport 2003 Nov 21; 52(RR16): 1-6.

Koves IH, Neutze J, Donath S, Lee W, Werther GA, Barnett P, Cameron FJ. De nauwkeurigheid van klinische beoordeling van dehydratie tijdens diabetische ketoacidose in de kindertijd. Diabetes zorg. 2004 Oct 1; 27 (10): 2485-7.

Bailey B, Gravel J, Goldman RD, Friedman JN, Parkin PC. Externe validatie van de klinische dehydratieschaal voor kinderen met acute gastro-enteritis. Academische Spoedeisende Geneeskunde. 2010 Jun 1; 17 (6): 583-8.

Friedman JN, Goldman RD, Srivastava R, Parkin PC. Ontwikkeling van een klinische dehydratieschaal voor gebruik bij kinderen tussen 1 en 36 maanden. Het Journal of pediatrics. 2004 Aug 31; 145(2): 201-7.Pringle K, Shah SP, Umulisa I, Munyaneza RB, Dushimiyimana JM, Stegmann K, Musavuli J, Ngabitsinze P, Stulac S, Levine AC. Het vergelijken van de nauwkeurigheid van de drie populaire klinische dehydratieschalen bij kinderen met diarree. International journal of emergency medicine. 2011 Sep 9; 4 (1): 1.

Roland D, Clarke C, Borland ML, Pascoe EM. Vermindert een gestandaardiseerd scoresysteem van klinische symptomen de variabiliteit tussen de beoordelingen door artsen van het mogelijk uitgedroogde kind?. Journal of paediatrics and child health. 2010 mrt 1; 46 (3): 103-7.

Finberg L. beoordeling van de klinische aanwijzingen voor dehydratie. Contemp Pediatr. 1990;9:45-57.

Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO. Geldigheid en betrouwbaarheid van klinische symptomen bij de diagnose van uitdroging bij kinderen. Kindergeneeskunde. 1997 1 mei; 99(5):e6-.