Inleiding
het syndroom van Churg-Strauss (CSS) is een zeldzame primaire vasculitis als eosinofiele granulomatose met polyangiitis (EGPA) die wordt gekarakteriseerd door late aanvang van astma, een eosinofiele vasculitis die de kleine en middelgrote bloedvaten aantast (1). Dit syndroom werd voor het eerst beschreven in 1951 door Jacob Churg en Lotte Strauss (2) en werd aanvankelijk allergische angiitis en granulomatose genoemd. De meeste CSS patiënten zijn volwassenen in de derde en vierde decennia van het leven en er is een lichte mannelijke overheersing (2). Hoewel een aantal classificatiesystemen zijn voorgesteld, stelde het American College of Rheumatology (ACR) de volgende 6 classificatiecriteria voor, en 4 van de 6 criteria moeten aanwezig zijn bij de diagnose van CSS: astma, eosinofilie meer dan 10%, paranasale sinusitis, pulmonale infiltratie en geen vaste, histologische bewijzen van vasculitis en mono – of poly-neuropathie. Het gebruiken van deze criteria resulteert in 85% gevoeligheid en 99,7% specificiteit om CSS (3) te diagnosticeren. Hier, we melden een geval van CSS dat werd bevestigd door de ACR classificatie, maar werd verkeerd gediagnosticeerd als dermatitis initiëren.
case presentation
een man van 50 jaar werd opgenomen vanwege hoest gedurende meer dan 3 maanden en vervolgens vertoonde de patiënt nachtkoorts, hoesten, sputum, anorexia, faryngalgie en een gewichtsverlies van 10 kg binnen de 3 maanden onmiddellijk voorafgaand aan de opname. Maar hij had geen nachtzweet, hemoptysis, hoofdpijn en artralgie. Op dat moment, in het lokale ziekenhuis de eosinofiel verhoogd duidelijk in het perifere bloed en de long CT (figuur 1) toonde interstitiële laesies en meerdere scutellaat vaag in de long van beide zijden, en de symptomen vorderden snel. Gebaseerd op de bovengenoemde klinische kenmerken, werd hij gediagnosticeerd als allergische longontsteking en ontving antiallergic, corticosterone voor plaatselijk gebruik, anti-infectieus, verlichtend hoest en verminderend sputumtherapie. De systemische symptomen veranderden niet en verergerden zelfs. Daarom werd hij op 14 juni 2013 opgenomen in onze afdeling ademhalingsgeneeskunde vanwege allergische longontsteking. Hij had 2 maanden geleden aan een herseninfarct en ontkende een voorgeschiedenis van allergische rhinitis.
wanneer de respiratoire symptomen optraden, konden ook macules, papules, krassen en hyperpigmentatie worden waargenomen in het hele lichaam, vooral in de beide onderste ledematen en de patiënt klaagde ook over ondraaglijke jeuk van de huid. Op dat moment bezocht de patiënt de dermatologische poliklinische en de ernstige laesies werden gediagnosticeerd als dermatitis, en de laesies vertoonden een lichte verbetering na het ontvangen van tropische corticosteroïden therapie.Het lichamelijk onderzoek toonde een matige koorts aan van 38,0 °C, maar de vitale functies waren stabiel. Het huidonderzoek bleek duidelijk macules, papules, kras en hyperpigmentatie op beide extremiteiten, en symmetrie putjes oedeem kon worden onderzocht in de beide onderste ledematen, maar geen etter en pus (figuur 1). Er waren verschillende vergrote lymfeklieren aangeraakt in zowel supraclaviculaire en infraclaviculaire fossaes, fossaes axillaris, iliacale regio. Lichte piepende ademhaling rale kon worden afgeluisterd in de linker long. Er kon geen ander positief teken worden waargenomen.
de laboratoriumbevindingen toonden een verhoogd aantal witte bloedcellen (WBC) van 19,7×109/L (referentiebereik, 4-10×109/L) met een differentiële telling van neutrofielen 54,4%, eosinofielen 35,6%, een verhoogd absoluut aantal eosinofielen van 7,0×109/L (referentiebereik, 0-0, 5×109/L), een verhoogd creatininegehalte van 219,2 µmol/L (referentiebereik, 53-132.6 µmol/L), een verhoogde lithic zuur niveau van 783.5 µmol/L (referentie bereik, 142-416 µmol/L), een verhoogde C-reactief proteïne (CRP) niveau van 29.90/dL mg / dL (referentie bereik 0-3 mg/dL), een dalende immuun globuline G niveau van 4.34 g/L en een dalende immuun globuline Een niveau van 612.00 g/L. De protrombinetijd (PT) was iets verlengd tot 13,1 seconden (referentie bereik, 10.3–12.5 seconden), de activated partial thromboplastin time (APTT) was in de normale range van 28,7 seconden, het aantal trombocyten was in de normale range van 133×109/L. De patiënt was negatief voor tweemaal onderzocht p-ANCA, C-ANCA en antinucleaire antilichaam. De bezinkingssnelheid van erytrocyten( ESR), C3, IgM, Tspotniveaus lagen binnen de normale marges. De serologische studies voor hepatitis B en toxoplasmose en voor antilichamen tegen HIV waren negatief en de VDRL was niet-reactief.
de borst CT toonde interstitiële laesies en meerdere vage scutellaat in de long van beide zijden. Longfunctie test toonde normale ventilatie functie maar positieve bronchiale challenge test. Het fibrolaryngoscoop onderzoek toonde chronische sinusitis. Beenmerghyperplasie, eosinofilie kon worden waargenomen in de beenmergaspiratie.
we hebben hematoxyline-eosine kleuring uitgevoerd op een deel van een huidbiopsie van een hemorragisch blaasje op het rechteronderbeen. Er was uitgebreide vasculaire necrose, en veel histocyten, lymfocyten en eosinofielen rond de necrose vaten in de bovenste dermis. Daarnaast waren er diffuse inflammatoire celinfiltraties in de middelste en onderste dermis, en vooral in het perivasculaire gebied. Rond de huidvaten werden veel neutrofielen, lymfocyten, neutrofielfragmenten en eosinofielen waargenomen (Figuur 2).
discussie
CSS is een multisysteemziekte die wordt gekenmerkt door astma, perifere eosinofilie, perifere neuropathie, longinfiltraten en paranasale sinusafwijkingen. De prevalentie, in de algemene bevolking, varieert van 0,5 tot 2.7 gevallen / miljoen inwoners (4), en vaak waargenomen bij de patiënten in de derde en vierde decennia van hun leven.
klassieke CSS kan worden onderverdeeld in drie klinische stadia. Allergische rhinitis en astma zijn typische symptomen in het eerste stadium; ernstige respiratoire symptomen en ernstige eosinofilie in het perifere bloed worden vaak waargenomen in het tweede stadium; in het derde stadium, kan CSS vrijwel elk orgaansysteem in het lichaam beà nvloeden en tot de dysfunctie van sommige belangrijke organen met slechtere prognoses leiden. Onze huidige patiënt had echter geen allergische voorgeschiedenis en lichte ademhalingssymptomen die de diagnose van de klinische arts kunnen misleiden. Huidletsels zijn belangrijke kenmerken van CSS, komen voor in ongeveer 55% van de gevallen (1,3) en komen vaak voor in de derde fase die het ernstigste klinische stadium is. De belangrijkste soorten huidletsels die in CSS worden gevonden zijn (i) erythemateuze maculopapules die lijken op erythema multiforme; (II) hemorragische laesies variërend van petechiae tot uitgebreide ecchymose, en deze laesies worden vaak geassocieerd met striemen, necrose en ulceratie; (III) cutane en subcutane knobbeltjes die meestal diep zitten en teder met een voorliefde voor de hoofdhuid. Onze huidige patiënt had nauwelijks beschreven laesies hierboven, en hij had slechts enkele gemeenschappelijke maculopapules maar geen ulceratie en knobbeltjes die vaak verschenen in de vasculitis klinische gevallen. Ondertussen werd de strenge kras en escharosis verondersteld om door factitial dermatitis te worden veroorzaakt zodat het negeren van de huidbiopsie die aanvankelijk als dermatitis of druguitbarsting verkeerd werd gediagnosticeerd. Voor het laboratoriumonderzoek bleek uit sommige studies dat de ANCA-frequentie in CSS net onder de 50% (5,6) lag. Meestal, EGPA patiënten ‘ ANCA hebben een perinucleaire fluorescentie-labeling patroon (P-ANCA), met anti-myeloperoxidase (MPO) specificiteit. Onze huidige patiënt behoort tot ANCA-negatieve patiënten, volgens CSS studies eerder, die de diagnose moeilijker maakt. Huidbiopsie is nuttig bij de diagnose en komt vaak voor de typische microscopische prestaties. Typische pathologie van CSS is uitgebreide vasculaire necrose, veel eosinofielen rond de cutane bloedvaten en extravasculaire granuloomvorming, en onze pathologie was volledig consistent met de typische pathologische prestaties.
de diagnose van CSS moet gebaseerd zijn op de volgende 6 classificatiecriteria en 4 van de 6 criteria moeten aanwezig zijn bij de diagnose van CSS: astma, eosinofilie groter dan 10%, paranasale sinusitis, niet – gefixeerde pulmonale infiltratie en histologisch bewijs van vasculitis en mono-of poly-neuropathie. Onze patiënt voldeed aan 5 criteria behalve voor mono-of poly-neuropathie. De differentiële diagnose omvat andere vasculitis (bijv. microscopische polyarteritis, essentiële cryoglobulinemische vasculitis, Wegener-granulomatose), atopische dermatitis, geneesmiddelreactie met eosinofilie en systemische symptomen(DRESS), hypereosinofiel syndroom (HES).
de meeste CSS-patiënten zijn gevoelig voor systemische corticosteroïden, een eerstelijnstherapie voor CSS. Ondertussen zijn er een aantal alternatieve immunosuppressivedrugs zoals cyclofosfamide, azathioprine en mycofenolaat die zijn gebruikt om de gevallen resistent tegen corticosteroïden te behandelen. Combinatie van corticosteroïden en cyclofosfamide is de meest efficiënte behandeling van CSS. Intraveneuze immunoglobuline en plasmaferese worden ook toegepast in de palliatieve therapie van CSS (7). Biologische middelen voor de behandeling van cutane vasculitis is nog in studie. Remming van de productie van immuuncomplex (Rituximab), remming van de activering van ontstekingscellen (anti-Tumor Necrosefactor α) en remming van chemotaxis van ontstekingscellen (Anti-humaan relaxine of interleukine-8) zijn de belangrijkste onderzoeksrichtingen (8).
patiëntresultaten
een hoge dosis orale corticosteroïden (prednisolon 1 mg/kg) gedurende 10 dagen, humaan immunoglobuline (0,3 g/kg) gedurende 7 dagen en enkele andere symptomatische behandelingen zoals anti-infectieuze, leverbescherming en voedingsondersteuning werden onmiddellijk gebruikt op het moment van de diagnose van CSS. Echter, de patiënt verergerde nog steeds na de behandeling, en plasmaferese werd één keer uitgevoerd na de 7 dagen na diagnose van CSS. Terwijl verminderde perifere drie bloedcellijnen gebeurde in 10 dagen na behandeling met corticosteroïden, en gecompliceerde sepsis en gedissemineerde intravasculaire coagulatie (DIC) veroorzaakt door primaire ziekte verergering verscheen. Uiteindelijk was de patiënt helaas overleden in de 50 dagen van hospitalisatie op de Intensive Care.
Met Dankbetuigingen
Geen.
voetnoot
belangenconflicten: de auteurs hebben geen belangenconflicten aan te geven.
Geïnformeerde Toestemming: Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van de dochter van de patiënt voor publicatie van dit manuscript en eventuele bijbehorende afbeeldingen.