heb ik HIV of niet? Gebrek aan RNA-detectie en het geval voor gevoelige DNA-tests

Abstract

we presenteren een geval van een 20-jarige man die dubbelzinnige HIV-testresultaten had nadat hij in een nieuwe zorgverlener was opgenomen en wiens status later werd gecompliceerd door niet-detecteerbaar viraal RNA uit antiretrovirale therapie (ART). Het verifiëren van de HIV-infectiestatus kan af en toe een gevoelige DNA-test vereisen die mogelijk moet worden overwogen in diagnostische richtlijnen om de diagnose op te lossen en een passend ART-management te garanderen.

in 2017 werd naar schatting 85,8% van de personen met HIV gediagnosticeerd in de Verenigde Staten, en in 42 rechtsgebieden met beschikbare gegevens was 62,7% van de personen met gediagnosticeerd HIV viraal onderdrukt . Het Nationaal Plan voor het beëindigen van de HIV-epidemie (Ehe) heeft tot doel personen met HIV bewust te maken van de infectiestatus tot 95% en virologische onderdrukking te bereiken bij 95% van de personen met gediagnosticeerde HIV .

ondanks de zeer geavanceerde HIV-testcapaciteiten zijn er nog steeds aanzienlijke problemen met het leveren en interpreteren van HIV-testresultaten, het leveren van testresultaten, de koppeling met HIV-zorgverleners, het behoud van ART en het bereiken en handhaven van HIV-Virale onderdrukking.

de introductie van antiretrovirale therapie (ART) heeft de morbiditeit en mortaliteit aanzienlijk verminderd, en virale suppressie vermindert de HIV-overdracht naar de niet-geïnfecteerden aanzienlijk . Wanneer genomen zoals voorgeschreven, kan ART viral load (VL) onderdrukken, CD4-celtellingen handhaven, AIDS voorkomen en overleving verlengen. Het huidige advies is om ART zo snel mogelijk na diagnose te initiëren . Vroege initiatie van ART is gemeld om prognose te verbeteren, maar stelt ook uitdagingen voor toekomstige HIV testen en diagnose wanneer her-verificatie van HIV status nodig kan zijn .

we presenteren een geval van een 20-jarige mannelijke militaire veteraan die een snelle start ART initiatie onderging na een HIV-1 Ab-positief testresultaat, maar voordat ze HIV-1 viral load resultaten kregen. Follow-up testen 1 jaar later bij de Veterans Affairs Connecticut Healthcare System (VACHS) leidde tot een reeks dubbelzinnige HIV-testresultaten, in het bijzonder met HIV screening en aanvullende tests. In dit korte rapport bekijken we de HIV-testresultaten in de context van het verifiëren van de infectiestatus, het aanbevolen HIV-diagnostisch algoritme, en wanneer en wat voor soort aanvullende HIV-tests kunnen worden uitgevoerd om ongebruikelijke testresultaten op te lossen.

methoden

HIV-diagnostische tests uitgevoerd toen een 20-jarige zwarte man die een nieuwe zorgverlener was in een VA Infectieziektekliniek (ID) in augustus 2019 dubbelzinnige resultaten opleverde die aanleiding gaven tot een reeks aanvullende laboratoriumtests om HIV-1-infectie te verifiëren (Tabel 1). Belangrijk, vereiste de resolutie van HIV status coördinatie met het laboratorium het testen dat met VACHS, commerciële laboratoria, en CDC wordt gedaan.

resultaten

de persoon meldde tijdens het bezoek dat hij was gediagnosticeerd met HIV-1 tijdens routine militaire academie toelating testen in juli 2018 en verwees naar een nabijgelegen academische ID kliniek 1 maand later. Hij werd ontslagen van de militaire academie op basis van het testresultaat. Een maand na deze initiële HIV-1 antilichaamdiagnose en 3 dagen voor zijn follow-up ID-bezoek werd een HIV-1 RNA viral load (VL) test uitgevoerd, maar de VL resultaten waren nog niet beschikbaar op het moment van het ID-bezoek. Bij het ID-bezoek meldde de persoon aan de provider dat hij onlangs seksueel actief was geworden en dat jaar ontvankelijke condomless anale geslachtsgemeenschap had gehad met mannelijke partners met onbekende HIV-status, inclusief ~1 maand voor het testresultaat op zijn toelating tot de militaire academie. Hij meldde dat hij een HIV-negatief testresultaat had ontvangen het jaar voor zijn intrede in de militaire academie bij een lokale inloopkliniek; hij meldde ook dat hij op dat moment geen profylaxe (PrEP) had genomen vóór blootstelling. Zijn eerste id-provider schreef dolutegravir + tenofovir/emtricitabine voor op basis van het positieve HIV-1 Ab-testresultaat dat hij op de militaire academie kreeg; de VL-resultaten waren op het moment van het bezoek niet beschikbaar. Na het eerste ID-bezoek werd het pre-ART VL-resultaat gerapporteerd als 28 RNA-kopieën/mL, de Geenius HIV-aanvullende test was HIV-1 Ab-positief en de CD4-telling was 1114 cellen / mL. De cliënt werd vervolgens gecontacteerd om de HIV-positieve infectie status te bevestigen en geïnstrueerd om het voorgeschreven Art regime voort te zetten. Een maand post-ART initiatie, werd de VL gemeld als target not detected (TND), en zijn CD4 telling was 650 cel/mL. Hij werd voortgezet op het voorgeschreven Art-regime totdat de provider besloot om zijn Art-regime in December 2018 te veranderen naar eenmaal daags bictegravir/TAF / emtricitabine voor het gemak van de dosering voordat hij naar Connecticut (CT) ging om naar de universiteit te gaan. Vervolgens had hij 2 HIV VL TND testresultaten in januari en maart 2019, en in Maart 2019 had hij een CD4 van 755 cellen/mL. In Juli 2019, het individu verhuisde naar CT en probeerde zorg te initiëren met de VACHS.

het individu presenteerde vervolgens in augustus 2019 aan het ID clinic bezoek aan de VACHS om nieuwe HIV-zorg te vestigen. Hij meldde geen onderbrekingen in ART, en zijn Vachs HIV Ab / Ag scherm was herhaaldelijk reactief met een lage signal-to-cutoff (s / CO) ratio, een Geenius HIV-1/2 supplemental assay (Geenius) HIV-1 onbepaald, en HIV-1 RNA gerapporteerd als TND. Het ct state lab bevestigde de HIV combo Ag/Ab enzyme immunoassay (EIA) als herhaaldelijk reactief, en de resultaten van Geenius HIV-1 indeterminate en Western blot (WB) bevestigden de Geenius, die TND was. Een kwalitatieve HIV-1 DNA-test werd 2 weken later uitgevoerd in een poging om proviraal DNA op te sporen dat detecteerbaar zou kunnen zijn ondanks onderdrukking van virale replicatie, maar HIV DNA werd niet gedetecteerd. Uit deze resultaten, de VA ID provider had nu bezorgdheid dat het individu verkeerd gediagnosticeerd met HIV zou kunnen zijn omdat het oorspronkelijke HIV RNA was slechts 28 kopieën / mL en een vals resultaat zou kunnen zijn geweest. Het individu communiceerde regelmatig met de Vachs id provider, en op een gegeven moment vroeg de patiënt of hij echt HIV-positief was. De ID-provider verklaarde dat ze onzeker was, maar zou werken met deskundigen om zijn status te bepalen. Verder was de id-provider zeer bezorgd dat als hij op dit moment geen HIV-infectie had en de behandeling werd stopgezet, hij risico zou lopen op het verwerven van HIV via condomless anale geslachtsgemeenschap. Na overleg met tal van HIV-providers, het ct state lab en een hotline werd ART op 6 September stopgezet en 1 maand na art-stopzetting op 2 oktober bleven HIV-1 RNA en DNA van de patiënt TND. Echter, ook op dit moment steeg zijn Ab/Ag S/CO-ratio tot 25 keer het vorige resultaat, en een Geenius-differentiatietest was nu HIV-1-positief, een onverwacht resultaat gezien het feit dat HIV-nucleïnezuur niet detecteerbaar was. Het prior ART regime van het individu werd herstart op 25 oktober als een waarschuwende profylaxe als gevolg van de individuele rapportage voortdurende condomless geslachtsgemeenschap. Het plan was om het bloedonderzoek 1 maand later te herhalen, en monsters werden verkregen op 15 November in de VACHS. Bloedmonsters werden ook verzonden naar de CDC op november 22, 2019, voor het testen. De CDC meldde HIV combo Ag / Ab EIA herhaaldelijk reactief en HIV-1-positief Geenius; de aanhoudende afwezigheid van detecteerbaar RNA na herinitiatie van ART werd geverifieerd door een niet-reactieve aptima HIV-1 RNA kwalitatieve test. Terwijl de progressie van serologische testen sterk suggereerde HIV-infectie en de patiënt voldeed aan serologische criteria voor de diagnose, was ons eerdere onvermogen om HIV RNA of DNA te detecteren verontrustend. Na overleg met het CDC HIV Reference Laboratory werd ook een specimen uit dezelfde verzameldatum op 22 November uitgezonden voor commerciële HIV-1 provirale DNA resistentietest door deep sequencing. Deze DNA-test werd gemeld als HIV-1 subtype B gedetecteerd. De persoon werd op de hoogte gebracht van de DNA-testresultaten en werd geadviseerd om ART.

discussie

dit casusrapport legt de nadruk op de beperkingen in het vermogen van zorgverleners om de HIV-infectiestatus na het starten van de therapie te verifiëren, indien nodig, wanneer een belemmering van immunologische reacties die leiden tot dubbelzinnige diagnostische resultaten een probleem zou kunnen zijn, vooral als ART vroeg in de infectie werd gestart. Het gebruik van VL voor het bevestigen van HIV-infectie kan niet nuttig zijn in gevallen van een atypisch gebrek aan RNA-expressie, en een dialoog met HIV-artsen over de juiste interpretatie is gerechtvaardigd. De redenen achter deze discordant diagnostische bevindingen zijn speculatief, als de duur van de infectie vóór ART initiatie en de mogelijkheid van ongedocumenteerde PrEP gebruik zijn onbekend. Gezien de lage initiële VL-waarde kan het zijn dat de hier beschreven persoon bij herhaalde tests geen reproduceerbaar detecteerbaar VL-resultaat heeft gehad. Daarom moet, met zeer lage initiële VL-resultaten en het ontbreken van een definitieve tweede serologische test, worden overwogen of het aangewezen is om onmiddellijk met de behandeling te beginnen. Een volgende serologische test op laboratoriumbasis kan worden aanbevolen om potentieel ongewenste reactiviteit uit te sluiten in de initiële serologische en/of VL-test. De hier gerapporteerde casus benadrukt de complexiteit van het overwegen van VL (of een kwalitatieve nucleïnezuurtest) de tweede stap in een diagnostisch algoritme, en dialoog met HIV care clinici over de beperkingen ervan is gerechtvaardigd.

zoals hier wordt geïllustreerd, leidde het aanhoudend niet-detecteerbaar HIV VL zelfs na stopzetting van ART tot veel onzekerheid over de infectiestatus, terwijl laboratoriumonderzoek naar antilichamen wees op de aanwezigheid van HIV. Om zeldzame gevallen van conflicterende of disharmonische HIV-testresultaten op te lossen, kunnen gevoelige analyses voor DNA-detectie nodig zijn. De klinische prestatiekenmerken van deze tests zijn niet goed beschreven bij complexe patiënten vergelijkbaar met de hier beschreven patiënt, en we profiteerden van discussie met de CDC en lokale experts in HIV-diagnostiek. In dit geval was directe (standaard polymerasekettingreactie) testen op HIV-DNA verrassend negatief; alleen onze zeer hoge klinische verdenking leidde ons tot het nastreven van een gevoelige DNA-assay met diepe sequencing. We zijn ons niet bewust van een vergelijking van de gevoeligheid van deze modaliteiten voor klinische detectie van proviraal DNA. Nochtans, zou de beschikbaarheid van een goedgekeurd gevoelig Diagnostisch DNA vroeg in de loop van het testen gevallen zoals dit veel sneller oplossen. Informatie verkregen uit aanvullend onderzoek naar cellulaire testen kan nodig zijn om te worden overwogen voor het testen van richtlijnen. Diagnostische vooruitgang in niet-plasma-gebaseerde testen zou voordelig kunnen blijken te zijn bij het oplossen van moeilijke diagnoses en het verzekeren van passend ART management.

erkenningen

financiële steun. Dit werk werd ondersteund door de National Institute of Drug Abuse (NIDA) independent scientist award (K02DA032322) aan S. A. S.

Disclaimer. De inhoud is uitsluitend de verantwoordelijkheid van de auteurs en vertegenwoordigt niet noodzakelijk de officiële standpunten van de National Institutes of Health of de Centers for Disease Control of de Veterans Administration Healthcare System.

potentiële belangenconflicten. Springer NIH en VA onderzoeksfinanciering; wetenschappelijk advies voor Alkermes Inc. Alle auteurs hebben het ICMJE-formulier ingediend voor openbaarmaking van potentiële belangenconflicten. Conflicten die de redacteuren relevant achten voor de inhoud van het manuscript zijn onthuld.

toestemming van de patiënt. Deze studie bevat geen factoren die toestemming van de patiënt vereisen.