Take-Home Points
- zorgvuldige evaluatie is essentieel bij het toekennen van kniepijn aan patellofemorale kraakbeenlaesies-dat wil zeggen bij het stellen van een “diagnose door uitsluiting”.
- initiële behandeling is niet-operatieve behandeling gericht op gewichtsverlies en uitgebreide “kern-tot-vloer” revalidatie.
- optimalisatie van anatomie en biomechanica is cruciaal.
- factoren die van belang zijn bij de chirurgische besluitvorming omvatten de plaats en grootte van het defect, de subchondrale botstatus, unipolaire vs bipolaire laesies en eerdere kraakbeenprocedure.
- de meest gebruikte chirurgische ingrepen-autologe chondrocytenimplantatie, osteochondrale autotransplantatie en osteochondrale allograft-hebben verbeterde resultaten op middellange termijn aangetoond.
patellofemorale (PF) pijn is vaak een component van meer algemene pijn in de voorste knie. Een bron van PF-pijn is chondrale laesies. Aangezien deze laesies vaak worden gezien op magnetic resonance imaging (MRI) en tijdens artroscopie, is het noodzakelijk om incidentele en symptomatische laesies te onderscheiden. 1 bovendien is de correlatie tussen symptomen en laesie aanwezigheid en ernst slecht.
PF pijn is multifactorieel (structurele laesies, slechte uitlijning, deconditionering, spieronbalans en overmatig gebruik) en kan samengaan met andere laesies in de knie (ligamentscheuren, meniscale letsels en kraakbeenlaesies in andere compartimenten). Daarom, zorgvuldige evaluatie is de sleutel in het toekennen van kniepijn aan PF kraakbeenlaesies-dat wil zeggen, in het maken van een “diagnose door uitsluiting.”
vanaf het begin moet worden onderkend dat de overgrote meerderheid van de patiënten geen operatie nodig zal hebben, en velen die een operatie nodig hebben voor pijn, zullen geen kraakbeenherstel nodig hebben. Een sleutel tot succes bij PF patiënten is een goede werkrelatie met een ervaren fysiotherapeut.
etiologie
de primaire oorzaken van PF kraakbeenlaesies zijn patellaire instabiliteit, chronische maltracking zonder instabiliteit, direct trauma, repetitieve microtrauma en idiopathische.
patellaire instabiliteit
patiënten met patellaire instabiliteit vertonen vaak onderliggende anatomische risicofactoren (bijv. trochleaire dysplasie, verhoogde Q-hoek/tibiale tubercle-trochleaire groef afstand, patella alta, en onevenwichtige mediale en laterale zachte weefsels 2). Deze factoren moeten vóór de operatie worden aangepakt.
patellaire instabiliteit kan kraakbeenschade veroorzaken tijdens de dislocatie of door chronische subluxatie. Kraakbeen wordt beschadigd in tot 96% van de patella dislocaties. 3 meestal bestaat de schade uit scheuren en / of fibrilleren, maar chondrale en osteochondrale fracturen kunnen ook voorkomen. Tijdens de dislocatie raakt de mediale patella het laterale aspect van het dijbeen, en als de knie instort tot flexie, kan het laterale aspect van de proximale laterale femurcondyle (gewichtdragend gebied) schade oplopen. In de knieschijf is de blessure meestal distaal-mediaal (soms het oversteken van de mediane rand). Een afschuiflaesie kan betrekking hebben op het chondrale oppervlak of osteochondrale ( figuur 1A ).
figuur 1.
In een osteochondrale laesie is het gebied van kraakbeenschade vaak groter dan het benige fragment aangeeft (figuur 1A ), en zelfs kleine fracturen zichtbaar op röntgenfoto ‘ s kunnen uitgebreide kraakbeenschade voorspellen. Daarnaast kunnen geïsoleerde kraakbeenkleppen optreden; indien vermoed, moeten ze worden beoordeeld met MRI. De omvang van kraakbeenschade is gerelateerd aan de omvang van de energie die nodig is om de dislocatie te veroorzaken en/of aan de frequentie van gebeurtenissen. In een meer normale anatomie is meer energie nodig om een dislocatie te veroorzaken en is de schade aan het gewrichtskraakbeen groter. Bij recidiverende patellaire dislocatie kan elke gebeurtenis extra letsel veroorzaken, en de grootte van de laesie neemt toe met het aantal dislocaties. 4 patellaire dislocatie kan leiden tot chronische patellaire subluxatie, of dislocaties die vaak leiden tot terugkerende of chronische patellaire instabiliteit. Bij terugkerende instabiliteit, het mediale patellaire facet beschadigd raakt als het verplaatst uit de trochlea tijdens subluxatie en dislocatie gebeurtenissen. Bij laterale patellaire maltracking wordt het contactgebied verkleind. Bij vergelijkbare PF-krachten resulteert een kleiner contactgebied in een verhoogde puntbelasting, waardoor de stress toeneemt en slijtage van het kraakbeen wordt bevorderd.
chronische Maltracking zonder instabiliteit
chronische maltracking is meestal gerelateerd aan anatomische afwijkingen, die dezelfde factoren omvatten die patellaire instabiliteit kunnen veroorzaken. Een veel voorkomende combinatie is trochleaire dysplasie, verhoogde afstand tussen TT-TG of TT-posterieure kruisband en laterale contractuur van weke delen. Deze worden vaak gezien in PF gewrichten die overgaan tot laterale PF artritis. Naarmate laterale PF artritis vordert, verergert laterale weke delen contractuur, compounding symptomen van lateraal gebaseerde pijn. Met betrekking tot kraakbeenherstel, kunnen deze gewrichten worden behandeld indien vroeg herkend; echter, zodra osteoartritis volledig in het gewricht is gevestigd, kan facetectomie of PF-vervanging noodzakelijk zijn.
Direct Trauma
Met de knie in flexie tijdens een direct trauma over de patella (bijvoorbeeld vallen of dashboard trauma), alle streken van het kraakbeen en subchondraal bot in beide patella en trochlea kan oplopen, wat leidt tot macrostructural schade, chondrale/osteochondrale fracturen, of, met een subkritische kracht, microstructurele schade en chondrocyt dood, vervolgens wordt veroorzaakt door degeneratie van kraakbeen (kraakbeen normaal kan kijken in eerste instantie; de matrix duurt maanden tot jaren te verslechteren). Direct trauma treedt meestal op met de knie gebogen. Daarom zijn deze laesies meestal gelegen in de distale trochlea en superieure pool van de patella.
repetitieve Microtrauma
lichte letsels, die op zichzelf niet onmiddellijk duidelijke chondrale of osteochondrale fracturen veroorzaken, kunnen uiteindelijk de capaciteit van natuurlijke kraakbeenhomeostase overschrijden en resulteren in repetitieve microtrauma. Veel voorkomende oorzaken zijn herhaalde springen (zoals in basketbal en volleybal) en langdurige flexed-knie positie (bijvoorbeeld wat een baseball catcher ervaringen), die ook kan worden geassocieerd met andere laesies veroorzaakt door extensor apparaat overbelasting (bijvoorbeeld, quadriceps pees of patellaire pees tendinitis, en vet pad impingement syndroom).
idiopathische
in een subgroep van patiënten met osteochondritis dissecans is de patella de laesieplaats. In een andere subgroep kunnen idiopathische laesies gerelateerd zijn aan een genetische aanleg voor artrose en niet beperkt zijn tot het PF-gewricht. In sommige gevallen is het PF-gewricht het eerste compartiment dat degenereert en is het meest symptomatisch in een setting van echt tricompartmentale ziekte. In deze gevallen kan het behandelen van alleen de PF-laesie leiden tot functioneel falen, als gevolg van ziekteprogressie in andere compartimenten. Zelfs milde ziekten in andere compartimenten moeten zorgvuldig worden geëvalueerd.
anamnese en lichamelijk onderzoek
patiënten melden vaak een anamnese van pijn in de voorste knie die verergert bij gebruik van trappen, langdurig zitten en gebogen knie activiteiten (bijv. hurken). Vergeleken met pijn alleen, zwelling, hoewel niet specifiek voor kraakbeenziekte, is meer verdacht voor een kraakbeenetiologie. Het identificeren van het kraakbeendefect als de enige bron van pijn is bijzonder moeilijk bij patiënten met terugkerende patellaire instabiliteit. Bij deze patiënten, pijn en zwelling, zelfs tussen instabiliteit episodes, suggereren dat kraakbeenschade is op zijn minst een onderdeel van de symptomologie.
belangrijke diagnostische componenten van lichamelijk onderzoek zijn de loopanalyse, de tibiofemorale uitlijning en de patellaire uitlijning in alle drie de vlakken, zowel statisch als functioneel. Patella-specifieke metingen omvatten mediaal-laterale positie en kwadranten van excursie, laterale kanteling en patella alta, evenals J-teken en subluxatie met quadricepscontractie in extensie.
het is ook belangrijk om effusie te documenteren; crepitus; actief en passief bewegingsbereik (wervelkolom, heupen, knieën); plaats van pijn of gevoeligheid voor palpatie (mediale, laterale, distale, retropatellaire) en of het overeenkomt met de klachten en de plaats van de kraakbeenlaesie; resultaten van de slijptest (neerwaartse kracht op de knieschijf tijdens flexie en extensie) en of deze overeenkomen met de flexiehoek van de gevoeligheid en de flexiehoek waarbij de kraakbeenlaesie meer PF-contact heeft; ligamenteuze en weke delen stabiliteit of onbalans (tibiofemorale en patellaire; aanhouding test, glijtest, kanteltest); en spierkracht, flexibiliteit en atrofie van de kern (buik -, dorsale en heupspieren) en onderste ledematen (quadriceps, hamstrings, gastrocnemius).
beeldvorming
beeldvorming dient te worden gebruikt om zowel de PF-uitlijning als de kraakbeenlaesies te evalueren. Voor uitlijning kunnen standaard röntgenfoto ‘ s (gewichtdragende kniesequentie en axiale weergave; volledige ledemaatlengte indien nodig), computertomografie en MRI worden gebruikt.
zinvolle evaluatie vereist MRI met kraakbeenspecifieke sequenties, waaronder Standaard spin-echo (SE) en gradient-recall echo (GRE), fast SE, en, voor kraakbeenmorfologie, T2-gewogen vetafschaffing (FS) en 3-dimensionale SE en GRE. 5 voor de evaluatie van de kraakbeenfunctie en-metabolisme, het collageennetwerk en het proteoglycaangehalte in de kniekraakbeenmatrix dient rekening te worden gehouden met samenstellingsbeoordelingstechnieken, zoals T2-mapping, vertraagde gadolinium-versterkte MRI van kraakbeen, T1 ρ-beeldvorming, natriumbeeldvorming en diffusiegewogen sequenties. 5 het gebruik van de laatste functionele opeenvolgingen is nog discutabel, en deze opeenvolgingen zijn niet wijd beschikbaar.
behandeling
in het algemeen is de initiële aanpak niet-operatieve behandeling gericht op gewichtsverlies en uitgebreide core-to-floor revalidatie, tenzij een operatie specifiek geïndiceerd is (bijvoorbeeld voor het verwijderen van losse lichaamsdelen of het opnieuw bevestigen van osteochondrale fracturen). Revalidatie richt zich op het bereiken van voldoende bewegingsbereik van de wervelkolom, heupen en knieën samen met spierkracht en flexibiliteit van de kern (buik -, dorsale en heupspieren) en onderste ledematen (quadriceps, hamstrings, gastrocnemius). Revalidatie wordt niet bepaald door de tijd, maar eerder door de ontwikkeling van een geoptimaliseerde envelop van zachte weefsels die gezamenlijke reactieve krachten vermindert. Het volledige proces kan 6 tot 9 maanden duren, maar er moet enige verbetering zijn met 3 maanden.
injecties met corticosteroïden, hyaluronzuur, 6 of bloedplaatjesrijk plasma 7 kunnen tijdelijke verlichting bieden en revalidatie vergemakkelijken in de setting van pijnremming. Als zelfstandige behandeling zijn injecties geschikter voor meer diffuse degeneratieve laesies bij oudere en lage-vraag patiënten dan voor focale traumatische laesies bij jonge en hoge-vraag patiënten.
chirurgie is geïndiceerd bij laesies met volledige of bijna volledige dikte (International kraakbeenherstel Society grade 3a of hoger) >1 cm 2 na mislukte conservatieve behandeling.
optimalisatie van de anatomie en biomechanica is cruciaal, aangezien aanhoudende afwijkingen leiden tot een hoge mate van falen van kraakbeenprocedures, en correctie van deze factoren resulteert in resultaten die vergelijkbaar zijn met die van patiënten zonder een dergelijke abnormale anatomie. 8 de meest gebruikte procedures om patellaire tracking of lossen in het PF-compartiment te verbeteren zijn laterale retinaculaire verlenging en tt-overdracht: medialisatie en/of distalisatie voor correctie van malalignment, en rechte anteriorisatie of anteromedialisatie voor lossen. Deze procedures kunnen de symptomen verbeteren en functioneren in laterale en distale patellaire en trochleaire laesies, zelfs zonder de toevoeging van een kraakbeenherstelprocedure.
factoren die belangrijk zijn bij chirurgische besluitvorming zijn onder meer de plaats en grootte van het defect, subchondrale botstatus, unipolaire vs bipolaire laesies en eerdere kraakbeenprocedure.
locatie. De vormen van de patella en trochlea variëren veel meer dan de vormen van de condyles en plateaus. Deze variabiliteit compliceert morfologie matching, in het bijzonder met betrokkenheid van de centrale TG en de mediane patellaire rand. Daarom kunnen focale laesies van de knieschijf en trochlea technisch meer vatbaar zijn voor celtherapietechnieken dan voor osteochondrale procedures, waarbij contour matching tussen donor en ontvanger
grootte vereist is. Hoewel kleine laesies in de femorale condylen kunnen worden overwogen voor microfractuur (MFX) of osteochondrale autotransplantaatoverdracht (haver), is MFx minder geschikt vanwege slechte resultaten in het PF-gewricht en haver vanwege morbiditeit op de donorplaats in de trochlea.
subchondrale botstatus. Wanneer subchondraal bot gecompromitteerd is, zoals met botverlies, cysten of significant botoedeem, moet de gehele osteochondrale eenheid worden behandeld. Hier, haver en osteochondrale allograft (OCA) zijn de voorkeursbehandelingen, afhankelijk van laesie grootte.
unipolaire vs bipolaire laesies. In vergelijking met unipolaire laesies hebben bipolaire laesies meestal slechtere resultaten. Daarom moet een bijbehorende losprocedure (TT osteotomie) speciale aandacht krijgen. Autologe chondrocytenimplantatie (ACI) lijkt betere resultaten te hebben dan OCA voor bipolaire PF-laesies. 9,10
eerdere operatie. Hoewel een mislukte kraakbeenprocedure ACI-resultaten negatief kan beïnvloeden, in het bijzonder in aanwezigheid van intralesional osteophytes, 11 heeft het geen invloed op OCA-resultaten. 12 Daarom kan na eerdere MFx OCA in plaats van ACI worden overwogen.
Fragmentfixatie
levensvatbare fragmenten van traumatische laesies (direct trauma of patellaire dislocatie) of osteochondritis dissecans moeten indien mogelijk worden gerepareerd, met name bij jonge patiënten. In een fragment dat een aanzienlijke hoeveelheid bot bevat, zorgen compressieschroeven voor stabiele fixatie. Meer recentelijk is erkend dat fixatie van overwegend kraakbeenachtige fragmenten succesvol kan zijn 13 ( figuur 1B ). Débridement van weke delen in het laesiebed en op het fragment is belangrijk voor het vergemakkelijken van genezing, evenals verwijdering van sclerotisch bot.
MFX
hoewel MFx goede resultaten kan hebben bij kleine ingesloten femorale condylelesies, was de PF-gewrichtsbehandeling uitdagender en waren de klinische resultaten slecht (verhoogd subchondraal oedeem, verhoogde effusie). 14 bovendien wordt de verslechtering na 36 maanden aanzienlijk. Daarom dient MFx beperkt te blijven tot kleine (<2 cm 2), goed ingeperkte trochleaire defecten, met name bij patiënten met een geringe behoefte.
ACI en Matrixgeïnduceerde ACI
zoals vermeld, is ACI (Figuur 2 ) geschikt voor PF-gewrichten omdat het intrinsiek de complexe anatomie respecteert.
Figuur 2.
meerdere casus series met tussentijdse en lange termijn follow-up hebben betere resultaten voor patella en trochlea gevonden. 8,15 met zorgvuldige beoordeling en correctie van malalignment zijn de resultaten vergelijkbaar met die van patiënten met een normale anatomie. 8 Resultaten zijn meestal beter voor unipolaire laesies dan voor bipolaire laesies. 15 tt osteotomie is een nuttige aanvulling bij het corrigeren van malalignment en het lossen van het PF-compartiment, nog meer in de bipolaire laesie-instelling. Eerdere procedures die het subchondrale bot schenden, verhogen het risico op falen van daaropvolgende ACI 3 tot 7 – voudig, met name in de aanwezigheid van aanhoudende subchondrale afwijkingen, zoals intralesionale osteofyten, cysten en significant oedeem. 11
haver
zoals vermeld, kan de morbiditeit op de donorplaats de uiteindelijke resultaten van de oogst en implantatie in het PF-gewricht in gevaar brengen. Niettemin, bij zorgvuldig geselecteerde patiënten met kleine laesies die beperkt zijn tot 1 facet (exclusief de patellaire rand of de TG) en die slechts 1 plug nodig hebben ( Figuur 3), kan haver goede klinische resultaten hebben. 16
Figuur 3.
OCA
twee technieken kunnen worden gebruikt met OCA in het PF-gewricht. De plugtechniek, waarbij cirkelvormige pluggen worden geïmplanteerd, wordt voornamelijk gebruikt voor defecten die niet de middellijn passeren (die zich in hun geheel op het mediale of laterale aspect van de patella of trochlea bevinden). Centrale defecten, die ook met de plug techniek kunnen worden behandeld, zijn technisch gezien moeilijker om perfect te matchen, vanwege de complexe geometrie van de mediane rand en de TG ( Figuur 4 ).
Figuur 4.
de shell-techniek is een alternatief dat kan worden gebruikt om zeer grote defecten te behandelen. Het chondrale defecte gebied en subchondrale bot worden verwijderd met een oscillerende zaag, met behulp van hetzelfde vlak als voor patellaire resurfacing (totale knie arthroplastie of PF arthroplastie). Een bijpassende graft wordt gemaakt met een soortgelijke snede, gemaakt uit de vrije hand.
experimentele en opkomende technologieën
Biocartilage
Biocartilage, een gedehydrateerde, gemicroniseerde allogene kraakbeensteiger geïmplanteerd met bloedplaatjesrijk plasma en fibrinelijm toegevoegd over een met MFX behandeld defect, kan worden gebruikt in de patella en trochlea en heeft dezelfde indicaties als MFX (kleine laesies, bevatte laesies). Er zijn beperkte klinische studies van korte of lange termijn resultaten.
verse en levensvatbare OCA
verse OCA (ProChondrix; AlloSource) en levensvatbare/cryopreserveerde OCA (Cartiform; Arthrex) zijn dunne osteochondrale steigers die levensvatbare chondrocyten en groeifactoren bevatten. Ze kunnen alleen worden geïmplanteerd of worden gebruikt met MFx, en zijn geïndiceerd voor laesies van 1 cm 2 tot 3 cm 2. Afgezien van een case report, 17 zijn er geen klinische studies over de resultaten.
beenmerg aspiraat concentraat implantatie
beenmerg aspiraat concentraat van gecentrifugeerd iliacekam-geoogst aspiraat dat mesenchymale stamcellen met chondrogeen potentieel bevat, wordt toegepast onder een synthetische steiger. De indicaties zijn hetzelfde als voor ACI. Follow-upstudies op middellange termijn in het PF-gewricht hebben goede resultaten opgeleverd, vergelijkbaar met die verkregen met matrix-geïnduceerde ACI. 18
Particulated Juvenile Allograft kraakbeen
Particulated juvenile allograft kraakbeen (DeNovo nt Graft; Zimmer Biomet) is gehakt kraakbeen allograft (van juveniele donoren) dat in blokjes is gesneden (~1 mm 3). Indicaties zijn voor patellaire en trochleaire laesies 1 cm 2 tot 6 cm 2. Voor zowel de trochlea als de knieschijf zijn de resultaten op korte termijn goed geweest. 19,20
revalidatie na een operatie
geïsoleerd kraakbeenherstel vereist over het algemeen geen langdurige gewichtsdragende beperkingen, en ambulatie met de knie vergrendeld in volledige verlenging is toegestaan indien getolereerd. Gelijktijdige TT osteotomie vereist echter bescherming met 4 tot 6 weken teenaanraking om het risico op tibiale fractuur te minimaliseren.
conclusie
uitgebreide preoperatieve beoordeling is essentieel en moet een grondig lichamelijk onderzoek van de vloer en PF-specifieke beeldvorming omvatten. De behandeling van symptomatische chondrale laesies in het PF-gewricht vereist specifieke technische en postoperatieve behandeling, die aanzienlijk verschilt van behandeling met condyles. Aandacht voor al deze details maakt de resultaten van PF kraakbeenbehandeling reproduceerbaar. Deze resultaten kunnen wedijveren met die van condylar behandeling.