nieuwe behandelingsopties voor mensen met geneesmiddelresistente epilepsie

naar schatting hebben wereldwijd 65 miljoen mensen een vorm van epilepsie; één op de 26 Amerikanen zal tijdens hun leven epilepsie ontwikkelen. Veel van deze mensen zijn in staat om hun aanvallen onder controle te houden met medicijnen, maar tussen de 30 en 40 procent hebben zogenaamde resistente of medisch refractaire epilepsie, waarbij ze niet reageren op standaard anti-epileptica.James Tao, MD, PhD, is een neuroloog aan de Universiteit van Chicago Medicine die gespecialiseerd is in de diagnose en behandeling van epilepsie. We spraken met hem over de verschillende chirurgische en neurostimulatie behandelingsopties voor patiënten met resistente epilepsie.

bent u in staat om een van de standaardmedicijnen te gebruiken voor iemand met resistente epilepsie?

dit is duidelijk een zeer belangrijke uitdaging bij de behandeling van een patiënt met geneesmiddelresistente epilepsie. We proberen combinaties van verschillende medicijnen te gebruiken, meestal met verschillende werkingsmechanismen, hopelijk om de beste effectiviteit te bereiken in termen van aanvalscontrole.

we proberen ook de bijwerkingen te minimaliseren, omdat wanneer u meerdere medicijnen gebruikt, bijwerkingen altijd een grote zorg zijn. Vaak proberen we een evenwicht te vinden tussen een goede controle van de aanvallen en het minimaliseren van bijwerkingen. Dit is makkelijker gezegd dan gedaan met medicijnen. Vaak is het vallen en opstaan. Sommige patiënten kunnen de voorkeur geven aan de epileptische aanvallen gecontroleerd zo veel als ze kunnen, terwijl andere patiënten het gevoel dat de bijwerkingen zijn echt slopende. Ze zouden een extra Aanval per maand accepteren om minder bijwerkingen te hebben of een betere kwaliteit van leven tussen aanvallen te hebben.

met de medicatie zullen patiënten bij aanvang een aanval krijgen, van enkele aanvallen per jaar tot aanvallen per maand of per week. Sommige patiënten kunnen elke dag aanvallen hebben. Helaas is dit een realiteit voor de meeste patiënten met resistente epilepsie.

welke bijwerkingen heeft epilepsie?

de meeste patiënten voelen zich erg slaperig, suf of hebben een gebrek aan energie. Anderen hebben cognitieve stoornissen. Hun geheugen wordt aangetast als gevolg van de medicijnen, of hun vermogen om te spreken kan ook worden aangetast. Er zijn ook veel metabole bijwerkingen. Veel van deze medicijnen kunnen de leverfunctie verstoren. Ze kunnen botdichtheid problemen veroorzaken. Vaak kunnen deze medicijnen interfereren met behandelingen voor andere medische aandoeningen zoals diabetes of een hoog cholesterolgehalte. Deze bijwerkingen komen zeer vaak voor en ze kunnen erger zijn bij geneesmiddelenresistente patiënten waar we combinaties van medicijnen kunnen proberen.

zijn de reguliere drugs in de loop der jaren verbeterd?

het stagneert enigszins. Een van de uitdagingen is dat we in de jaren tachtig slechts een handvol traditionele epileptische medicijnen hadden. Nu hebben we 25 medicijnen, maar het percentage mensen met resistente epilepsie is nog steeds hetzelfde. Wat nu echt veranderd is, is dat sommige van de nieuwe generatie medicijnen een beter bijwerkingsprofiel hebben met vergelijkbare effectiviteit. Dus nu behandelen we met medicijnen met minder bijwerkingen, wat ook belangrijk is voor onze patiënten, omdat de bijwerkingen net zo slopend kunnen zijn als aanvallen.

voor een patiënt die resistent is tegen geneesmiddelen, welke andere opties zijn er naast medicatie?

traditioneel zijn er enkele opties beschikbaar voor mensen met medisch refractaire epilepsie. De meest voorkomende is epilepsie chirurgie, die is uitgevoerd sinds de jaren 1940. het is een zeer volwassen procedure, zeer betrouwbaar, maar de meeste van de chirurgische behandeling is nog open hersenchirurgie. Voor een patiënt met focale epilepsie, waar de aanvallen worden veroorzaakt door een deel van de hersenen, probeer je de aanval focus te verwijderen. Tussen de 60 en 70 procent van de patiënten met resistente epilepsie die deze operatie hebben, worden epilepsievrij, wat de standaardzorg is als de medicijnen niet werken. Dus, elke patiënt die resistente epilepsie Heeft moet worden geëvalueerd voor een operatie.Open-hersenchirurgie is effectief, maar brengt ook een hoger risico met zich mee op complicaties, pijn en psychologische effecten. Onlangs, minimaal invasieve epilepsie hersenchirurgie is vrij aanzienlijk gevorderd, in het bijzonder een procedure genaamd laser ablatie voor patiënten met epilepsie. In die operatie, brengen we een kleine laservezel in en branden de aanvalsfocus weg, maar hoeven de schedel niet te openen.

ons Centrum is een van de toonaangevende centra voor epilepsie laser ablatie in het land. We hebben deze technieken de afgelopen vijf of zes jaar uitgevoerd en hebben behoorlijk wat kennis en expertise ontwikkeld. Tegenwoordig is 80 tot 90 procent van de epilepsiechirurgie in ons centrum minimaal invasief door laser ablatie. We denken dat dit een paradigmaverschuiving in techniek is. Patiënten met epilepsie moeten worden overwogen voor de minimaal invasieve techniek, indien mogelijk. Als het niet werkt, dan is de open hersenoperatie nog steeds beschikbaar voor hen.

zijn er andere opties dan chirurgie?

helaas komt slechts een klein percentage van de patiënten in aanmerking voor chirurgische behandeling omdat de aanvalsfocus zich op een plaats moet bevinden die veilig kan worden verwijderd zonder invloed op hun functies, zoals taal, kracht, gezichtsvermogen, enz. Maar bij sommige van deze patiënten, kan de beslagfocus niet duidelijk worden gelokaliseerd of overlapt de beslagfocus met belangrijke hersenfuncties. Dan kunnen we ze niet opereren. Wat moeten we doen?

nu hebben we neuromodulatie-of neurostimulatie-apparaten. De FDA heeft drie verschillende apparaten goedgekeurd: vagale zenuwstimulatie( VNS), responsieve neurostimulatie (RNS) en diepe hersenstimulatie (DBS).

Hoe werken ze?Ze zijn technologisch zeer vergelijkbaar . VNS wordt geïmplanteerd als een pacemaker onder de huid bij het sleutelbeen. De draden gaan eigenlijk niet in de hersenen. Ze zijn gewikkeld rond de nervus vagus in het nekgebied. Deze kan worden gebruikt voor iedereen die epilepsie Heeft, omdat het geen duidelijke plaats van aanvallen vereist, en het is vrij gemakkelijk te implanteren.

RNS vereist echter kennis van waar de aanvalsfocus zich bevindt, waarna het apparaat op de schedel wordt geïmplanteerd. Ze halen er een stuk bot uit en monteren de generator op de schedel. Dan zijn er twee draden geïmplanteerd in de hersenen rond de aanval focus. Wanneer de aanval komt, kan het apparaat het detecteren en een sterke elektrische schok sturen om de aanval af te breken. Dit apparaat lijkt erg op een cardiale defibrillator. Het is waarschijnlijk de meest effectieve van alle drie apparaten in onze ervaring, hoewel het een beetje meer invasief.

DBS is zeer vergelijkbaar, geïmplanteerd in de hersenen in de thalamus, een ander deel van de hersenen. Het vereist geen kennis van de beslagfocus maar gebruikt de draden om verschillende gebieden te stimuleren om beslagleggingen te controleren.

hoe effectief zijn deze hulpmiddelen?

over het algemeen vermindert VNS aanvallen met ongeveer 50 procent. Het zijn geen genezingen, maar ze verbeteren de symptomen. Voor RNS, de verwachting is rond 60 tot 70 procent beslaglegging over vijf jaar. DBS heeft vermoedelijk een vergelijkbaar voordeel met RNS, hoewel we er minder ervaring mee hebben.

welke nieuwe ontwikkelingen staan er nog meer te wachten?

een andere belangrijke ontwikkeling is het gebruik van marihuana of cannabis voor de behandeling van epilepsie. Het is goedgekeurd door de FDA voor twee pediatrische epilepsiesyndromen, één genoemd syndroom Dravet, en een andere genoemd syndroom Lennox Gastaut. Beide vormen van epilepsie dragen een hoog risico op intellectuele stoornissen met zich mee. De FDA goedgekeurde CBD olie onder een merknaam genaamd Epidiolex, en het is bewezen effectief te zijn voor het beheersen van aanvallen bij deze patiënten. We hebben een paar patiënten in onze kliniek die ook een voordeel tonen, dus dit is een veelbelovend medicijn.

wat zijn de vooruitzichten voor patiënten met geneesmiddelresistente epilepsie?

ik denk dat we de afgelopen jaren aanzienlijke vooruitgang hebben geboekt. De belangrijkste ontwikkeling is natuurlijk de marihuana of CBD olie, want het is een totaal andere categorie van epileptische medicatie die veelbelovend kan zijn in combinatie met andere medicijnen.

we zijn ook erg enthousiast over de minimaal invasieve chirurgie. Dit is een paradigmaverschuiving in chirurgische behandeling. Deze techniek is niet beschikbaar in een ander land, en de meeste epilepsie centra in de Verenigde Staten nog steeds niet gebruik maken van deze techniek. Ik denk dat dit de eerste chirurgische optie zal worden voor mensen met resistente epilepsie. Er is veel potentieel op het gebied van neurostimulatie. We zijn nog steeds bezig om ervaring op te bouwen in termen van hoe deze apparaten het beste kunnen worden gebruikt voor verschillende patiënten, maar mensen geloven echt in de voordelen.