Stop The Bleed: 8 valkuilen om te voorkomen in bloedingscontrole

Stop The Bleed, de nationale campagne die door het Witte Huis is gestart als reactie op de vele recente actieve schietincidenten in de VS, heeft de afgelopen twee jaar veel aandacht en steun gekregen. Actieve shooter situaties, in combinatie met onderzoek dat is voortgekomen uit de conflicten in Irak en Afghanistan, hebben ons geholpen duidelijk te maken dat de grootste oorzaak van vermijdbare dood na trauma ongecontroleerde bloedingen zijn, zowel intern als extern. Bij de behandeling van een hartinfarct wordt al lang gezegd dat “tijd spier is.”Ook in trauma, we hebben nu een beter begrip dat de tijd is rode bloedcellen en elke RBC telt voor de uiteindelijke overleving van de traumapatiënt.

als direct gevolg van deze realisatie zijn verschillende verwaarloosde technieken voor de beheersing van bloedingen belangrijke onderdelen geworden van civiele medische onderwijsprogramma ‘ s die bedoeld zijn om hulpverleners, personeel voor de openbare veiligheid en medische zorgverleners van alle niveaus op te leiden. Deze omvatten technieken die eens slechts binnen de grenzen van de OR werden uitgevoerd-zoals het verpakken van een bloedvat — en interventies die lang werden afgekeurd — namelijk, tourniquet toepassing.

hoewel deze technieken voor het beheersen van bloedingen niet bijzonder moeilijk te leren en onder de knie te krijgen zijn, zijn er een aantal valkuilen die verband houden met het uitvoeren van deze interventies die een negatieve invloed kunnen hebben op de uiteindelijke uitkomst van het trauma slachtoffer.Sinds vele decennia is de traditionele leer dat de toepassing van een tourniquet de procedure van laatste keuze was wanneer het ging om het beheersen van bloedingen uit een arm of been. Alleen als alle andere pogingen om bloedingen te beheersen faalden, moest een tourniquet worden overwogen. Zelfs toen werd het gebruikt met grote terughoudendheid en voorzichtigheid uit bezorgdheid voor het veroorzaken van de daaropvolgende amputatie van de gewonde ledemaat.

de ervaring die de afgelopen 15 jaar in de strijd is opgedaan, heeft duidelijk aangetoond dat aanbevolen, in de handel verkrijgbare tourniquets in feite veilig kunnen worden gebruikt. Gegevens van het Amerikaanse leger hebben aangetoond dat de overleving voor traumaslachtoffers die een tourniquet hebben aangebracht voordat ze in shock bloeden, 9 keer groter is dan voor slachtoffers die een tourniquet krijgen nadat ze in shock zijn geraakt. Bovendien tonen de gegevens aan dat tourniquets veilig kunnen worden aangebracht op een extremiteit gedurende een periode van maximaal 2 uur zonder zich zorgen te maken over amputatie. In feite, zijn er geen amputaties geweest in het leger van de V. S. als direct gevolg van tourniquet toepassing bij patiënten met een toepassingstijd van 2 uur of minder.

deze periode valt ruim binnen het tijdsbestek van de zorg van de meeste traumapatiënten die worden behandeld in stedelijke en voorstedelijke gebieden van de VS, wat betekent dat getrainde personen niet langer mogen aarzelen om een tourniquet aan te brengen op een extremiteit voor levensbedreigende externe bloedingen. Het tourniquet mag niet langer de laatste keuze zijn voor bloedingscontrole — het moet de eerste keuze zijn.

een tourniquet niet strak genoeg maken om de distale pols te vernietigen

wanneer een tourniquet wordt aangebracht op een extremiteit om de bloeding onder controle te houden, moet het strak genoeg worden gemaakt om de distale pols volledig te vernietigen. Dit is om ervoor te zorgen dat er geen bloed voorbij de tourniquet en in de extremiteit.

hiervoor zijn twee belangrijke redenen. Ten eerste, als bloed in staat is om voorbij het tourniquet te komen, zal de patiënt blijven bloeden, waardoor het doel van de toepassing ervan in de eerste plaats wordt verslagen. Ten tweede, als de tourniquet is niet strak genoeg om te fungeren als een obstructie van arteriële bloed in-flow, het zal meer dan waarschijnlijk dienen als een obstructie van veneuze uitstroom. Dit verhoogt de kans op het ontwikkelen van compartimentsyndroom in de extremiteit, wat mogelijk leidt tot spier-en zenuwbeschadiging.

zonder een tweede tourniquet

in de meeste gevallen zal het aanbrengen van een enkele tourniquet de bloeding onder controle houden. Er zijn gevallen, echter, wanneer een tourniquet is geplaatst en aangespannen zo veel mogelijk, maar het is nog steeds onvoldoende om het bloeden te beheersen. Deze situaties doen zich meestal voor wanneer de wond zich op de onderste ledematen bevindt en het tourniquet op de dij is aangebracht.De ervaring leert dat een enkel tourniquet mogelijk niet in staat is de bloeding onder controle te houden — of de distale pols uit te wissen — bij traumaslachtoffers met grote, zeer gespierde dijen of bij zwaarlijvige patiënten. In deze gevallen moet er geen aarzeling zijn om een tweede tourniquet aan te brengen. Plaats de tweede tourniquet direct boven en naast de eerste tourniquet en draai het zo nodig aan totdat het bloeden stopt.Gedurende vele decennia leerden de EHBO-lessen dat wanneer een tourniquet op een extremiteit werd aangebracht, het tourniquet om de 15 tot 20 minuten moet worden losgemaakt om het bloed in de arm of het been terug te laten keren. De gedachte was dat door het toestaan van bloed om opnieuw in de extremiteit, verse zuurstof zou worden geleverd aan de extremiteit, waardoor het beter in staat om het tourniquet verdragen en dus langer overleven. Echter, zoals men zou kunnen raden, het resultaat van het losmaken van een tourniquet is dat het slachtoffer begint opnieuw te bloeden.In het begin van de oorlog in Irak en Afghanistan adviseerde het leger van de Verenigde Staten om periodiek los te komen. Maar na bijna de dood van meerdere soldaten te hebben veroorzaakt door geleidelijke leegbloeden, veranderde het leger zijn praktijk. De huidige aanbeveling is dat zodra een tourniquet wordt aangebracht en aangescherpt, het niet mag worden losgemaakt of verwijderd totdat de bron van de bloeding op een andere manier kan worden gecontroleerd.

gebruikmakend van een geïmproviseerd tourniquet

wanneer een commercieel tourniquet niet beschikbaar is, zullen veel mensen proberen een geïmproviseerd tourniquet te maken met alle materialen die voorhanden zijn. Deze omvatten vaak materialen zoals riemen, touw, touw of schoenveters. Het feit is dat geïmproviseerde tourniquets te vaak niet aan het gewenste doel van bloeding controle te bereiken of leiden tot secundaire complicaties.

het gebruik van een lederen riem als tourniquet is bijvoorbeeld meestal niet succesvol omdat het leer te stijf is en niet voldoende kan worden gedraaid en aangedraaid om het bloeden te stoppen. Touw, touw en schoenveters kunnen vaak strak genoeg worden gemaakt om te stoppen met bloeden, maar ze zijn meestal vrij dun en smal. Alle compressie wordt toegepast op zo ‘ n klein gebied dat ze meestal leiden tot schade aan onderliggende structuren zoals zenuwen. Ten slotte kunnen veel geïmproviseerde tourniquets niet genoeg worden aangespannen om de arteriële doorbloeding te belemmeren en dienen ze alleen als veneuze tourniquets (zie nummer 2 hierboven).

de traditionele leer over het maken van een geïmproviseerde tourniquet was het rollen of vouwen van een cravat (of ander redelijk buigzaam materiaal) tot een breedte van ongeveer 2 inch en het vastdraaien met een soort ankerlier. De meeste commercieel verkrijgbare tourniquet producten, met name die aanbevolen door het Amerikaanse leger, zijn ten minste 1,5 inch in breedte (of breder) en omvatten de ankerlier. Brede tourniquets worden beter verdragen door het slachtoffer en veroorzaken minder kans op schade aan onderliggende structuren.

in werkelijkheid neemt het improviseren van een tourniquet kennis van de juiste procedure en praktijk om tijdig te bereiken. Als je niet geoefend bent in het improviseren van een tourniquet of er geen goede materialen bij de hand zijn, is mijn aanbeveling om directe druk uit te oefenen met je handen (zie nummer 8 hieronder).

het verpakken van een wond met een hemostatisch gaasproduct en ervan uitgaande dat u klaar bent

hemostatisch gaasproduct is een in de handel verkrijgbaar product dat gewoonlijk bestaat uit een gaastrol die geïmpregneerd is met een verbinding zoals kaolien of chitosan. Bij het verpakken van een wond met een van deze producten, zijn er een aantal belangrijke punten om te onthouden.

• eerst moet het bloedingspunt in de wond worden gevisualiseerd. Als de wond vol bloed zit, moet deze voorzichtig worden weggevaagd zodat het bloedvat in de wond kan worden gezien.
• ten tweede moet het hemostatische gaas direct op het gevisualiseerde bloedingspunt worden geplaatst en moet de druk op de plaats worden gehandhaafd zolang de verpakking vordert.Ten derde moet zoveel mogelijk van het gaas in de open wond worden verpakt. De meeste van deze gaasrolletjes zijn 12 voet lang. Je doel is om te proberen om de hele 12 voet verpakt in de wond.
• Ten vierde moet, zodra de wond is ingepakt, gedurende ten minste 3 minuten (per uur) rechtstreeks druk worden uitgeoefend op de verpakking en de wond. Deze producten werken niet alleen op zichzelf; ze vereisen allemaal een periode van directe druk. Het is de combinatie van verpakking en directe druk die helpt om de bloeding te beheersen. Door de wond zo strak mogelijk met gaas te verpakken en vervolgens Druk op de verpakking uit te oefenen, wordt de druk naar beneden overgebracht in de wond en op het bloedvat.
• ten slotte, na het verstrijken van de 3 minuten directe druk, opnieuw beoordelen. Als het bloeden onder controle is, wikkel de site met een soort elastisch verband, zoals een Ace-verband om de verpakking op zijn plaats te houden. Als de bloeding voortduurt, pak er dan nog meer gaas bovenop en oefen nogmaals directe druk uit.

het ongemak en de pijn van het slachtoffer laten interfereren met wat u moet doen

het hoeft geen verrassing te zijn dat al deze interventies om bloedingen onder controle te houden — tourniquet aanbrengen, wondverpakking en directe druk — het ongemak van de patiënt verhogen en significante pijn veroorzaken. Recente militaire rapporten vertellen van soldaten die het grootste deel van een been hebben verloren door een explosie en een tourniquet hebben toegepast op wat er over was van het uiteinde. Deze soldaten melden vaak meer pijn van het tourniquet dan van de amputatie zelf.De pijn en het ongemak van een patiënt mogen u er niet van weerhouden te doen wat nodig is om de bloeding onder controle te houden. Vertel de patiënt dat u weet wat u op het punt staat te doen hen pijn zal veroorzaken, maar het is noodzakelijk om het bloeden te stoppen en hen te redden van leegbloeden. Zorg voor analgesie zodra dit gezien de situatie mogelijk is.

niets doen wanneer een tourniquet of wondverpakking niet beschikbaar is

wat moet u doen wanneer bloedingsremmende middelen niet beschikbaar zijn of bij een ander slachtoffer zijn gebruikt? Het ontbreken van een tourniquet of hemostatisch gaas mag de inspanning om het bloeden onder controle te houden niet stoppen. Zelfs zonder apparatuur, bloeding kan vaak worden gecontroleerd en gestopt.Directe druk op een wond met twee handen en lichaamsgewicht is een effectieve methode om het bloeden te vertragen of helemaal te stoppen. Het nadeel, als je het zo kunt noemen, is dat deze methode van bloedingscontrole tijd kost om effectief te zijn. In veel gevallen duurt het 10 of meer minuten continue druk om de bloedstroom te stoppen en een adequate stolsel op het bloedingspunt te vormen. Het belangrijkste is dat er gedurende deze tijd geen druk vrijkomt om te zien of het effectief is. Het loslaten van de druk zal de bloeding opnieuw laten beginnen en elk voordeel dat tot op dat punt is verkregen ongedaan maken.

als hemostatisch gaas niet beschikbaar is, kan de wond nog steeds worden verpakt met een gewoon gaas of een schone doek. Beide zijn even effectief als hemostatische gaas. Het belangrijkste verschil is de tijd. In tegenstelling tot hemostatische gaas (die moet worden toegepast met directe druk gedurende minimaal 3 minuten), wonden verpakt met gewoon gaas of doek vereisen druk te worden gehandhaafd voor een langere periode van tijd.

Niemand mag sterven aan een ongecontroleerde bloeding

zoals werd bepleit door de consensus van Hartford over het verbeteren van de overleving van actieve shooter gebeurtenissen, mag niemand sterven aan een ongecontroleerde bloeding. Technieken en interventies die zijn gevalideerd als effectief na jaren van conflicten — en het vermijden van veelvoorkomende fouten en valkuilen in de toepassing — zullen zowel getrainde aanbieders als burgerresponders helpen om de overleving voor bloedende slachtoffers te optimaliseren.Peter T. Pons, MD, FACEP is emeritus hoogleraar in de afdeling spoedeisende geneeskunde aan de Universiteit van Colorado School Of Medicine.

Recommended Resources

American College of Surgeons. Stop de bloeding. www.bleedingcontrol.org.

strategieën ter verbetering van de overleving bij actieve Shooter en opzettelijke massa-slachtoffers: een Compendium. Bull Am Coll Sur. 2015;100(15)Suppl. Kragh JF, Walters TJ, Baer DG, et al. Overleven met een nood tourniquet om bloedingen te stoppen bij groot ledemaattrauma. Ann Sur. 2009; 249(1): 1-7.Kragh JF, Walters TJ, Baer DG, et al. Praktisch gebruik van nood tourniquets om bloedingen te stoppen bij groot ledemaattrauma. J Trauma. 2008; 64 (2 Suppl): S38-49.Bulger EM, Snyder D, Schoelles K, et al. Een evidence-based prehospital richtlijn voor externe bloeding controle: American College of Surgeons Committee on Trauma. Prehosp Emerg Zorg. 2014;18(2):163-73.Watters JM, van PY, Hamilton GJ, Sambasivan C, Differding JA, Schreiber MA. Geavanceerde hemostatische verbanden zijn niet superieur aan gaas voor zorg onder vuur scenario ‘ s. J Trauma. 2011;70(6):1413-9.