wiele kobiet, które przychodzą do naszej kliniki z pytaniami dotyczącymi stosowania leków w czasie ciąży, cierpi na pewien rodzaj zaburzeń lękowych. Większość tych kobiet korzysta z leczenia lekami przeciwdepresyjnymi z grupy SSRI lub SNRI; jednak znaczna liczba kobiet nie doświadcza całkowitego ustąpienia objawów lub nie toleruje tych leków, a zatem również otrzymuje leczenie benzodiazepiną. Benzodiazepiny są klasą leków przeciwlękowych, które obejmują klonazepam (Klonopin), lorazepam (Ativan) i alprazolam (Xamax). Są one powszechnie stosowane w leczeniu lęku u kobiet, ale jest mniej danych na temat bezpieczeństwa reprodukcyjnego benzodiazepin, w porównaniu do innych leków.
w niedawnym badaniu Sheehy i współpracownicy zgłaszają ryzyko samoistnego poronienia (lub poronienia) u kobiet leczonych benzodiazepinami w pierwszym trymestrze ciąży. W tym zagnieżdżonym badaniu kontrolnym przypadku, które jest częścią kohorty ciąży Quebec, naukowcy przeanalizowali dane ze wszystkich ciąż objętych planem ubezpieczenia leków na receptę Quebec między 1 stycznia 1998 r.a 31 grudnia 2015 r. Spontaniczna aborcja została zdefiniowana jako utrata ciąży między początkiem szóstego a końcem dziewiętnastego tygodnia ciąży. Ekspozycja na benzodiazepiny była definiowana jako jedna lub więcej wypełnionych recept między pierwszym dniem ostatniej miesiączki a datą indeksu (datą spontanicznej aborcji).
z 442 066 ciąż włączonych do kohorty ciąży w Quebecu, 27 149 (6,1%) zakończyło się samoistną aborcją. Wśród ciąż kończących się samoistną aborcją 375 (1,4%) kobiet przyjmujących benzodiazepiny we wczesnym okresie ciąży, w porównaniu do 788 (0,6%) w grupie 134 305 dopasowanych ciąż kontrolnych, które nie zakończyły się poronieniem (surowy OR, 2,39; 95% CI, 2,10-2,73). Po dostosowaniu do potencjalnych czynników zakłócających, w tym zaburzeń nastroju i lęku u matki przed ciążą, ekspozycja na benzodiazepiny we wczesnym okresie ciąży wiązała się ze zwiększonym ryzykiem samoistnego poronienia (skorygowana lub, 1, 85; 95% CI, 1, 61-2, 12). Ryzyko było podobne u kobiet w ciąży narażonych na krótko działające benzodiazepiny (284 narażone przypadki; skorygowane OR, 1, 81; 95% CI, 1, 55-2, 12) i długo działające (98 narażonych przypadków; skorygowane OR, 1, 73; 95% CI, 1, 31-2, 28).
chociaż badanie to może budzić obawy, należy zauważyć, że częstość poronień u kobiet, które stosowały benzodiazepiny, chociaż była wyższa niż u kobiet nie przyjmujących, była w normie. W całej kohorcie Quebecu 6,1% kobiet miało spontaniczną aborcję. Na podstawie wyników tego raportu szacowane ryzyko samoistnego poronienia wynosiło około 12% (skorygowane OR, 1,85).Ryzyko poronienia w populacji ogólnej wynosi około 15% do 20%.
jedną z rzeczy, która sprawia, że te badania są tak trudne do przeanalizowania, jest to, że istnieje wiele czynników, które mogą wpływać na częstość spontanicznych poronień i trudno, jeśli nie niemożliwe, wziąć je pod uwagę. Kobiety, które poroniły, częściej niż te, które nie poroniły, były starsze, miały historie nadużywania substancji, miały historie zaburzeń nastroju lub lęku oraz miały więcej hospitalizacji i wizyt lekarskich. Kobiety, które poroniły, rzadziej używały kwasu foliowego. Podczas gdy możliwe jest kontrolowanie niektórych z tych czynników zakłócających, inne są trudniejsze do oceny i uwzględnienia.
wpływ choroby podstawowej na ryzyko poronienia – podczas gdy naukowcy kontrolowali diagnozę lęku lub zaburzenia nastroju przed ciążą jako potencjalną zmienną zakłócającą, nie byli w stanie kontrolować objawów lękowych podczas ciąży. Nie możemy stwierdzić, że kobiety, które decydują się na stosowanie benzodiazepin w czasie ciąży, są takie same jak te, które tego nie robią. Jest prawdopodobne, że kobiety, które stosowały benzodiazepiny w czasie ciąży, mogły mieć cięższe objawy lękowe niż kobiety, które zdecydowały się nie stosować benzodiazepin. Jest to istotny punkt, ponieważ wiele badań wykazało, że objawy lękowe w czasie ciąży mogą zwiększać ryzyko poronienia, więc bardzo trudno byłoby przy użyciu tego projektu badania odróżnić skutki ekspozycji na leki od ekspozycji na chorobę podstawową.
ekspozycja na leki – często komentowaliśmy, że w tych badaniach, opierając się na dużych bazach danych, nie można potwierdzić, że podczas gdy pacjent mógł wypełnić receptę, że w rzeczywistości przyjmuje dany lek. W rzeczywistości Lupattelli i współpracownicy zauważyli, że około połowa wszystkich kobiet stosuje leki psychotropowe. Ponadto recepty na benzodiazepiny są zwykle pisane tak, aby były używane „w razie potrzeby”, a nie codziennie lub regularnie. Korzystając z tego projektu badania, nie można ocenić, jak często kobiety faktycznie przyjmowały leki.
wpływ odstawienia na ryzyko-korzystając z tego typu projektu badania, nie można odróżnić kobiet, które konsekwentnie stosują benzodiazepiny w celu zarządzania objawami lękowymi od kobiet, które odkrywają, że są w ciąży i nagle odstawiają leki. W przypadku nagłego przerwania leczenia benzodiazepiną u kobiety mogą wystąpić objawy odstawienne, w tym wahania częstości akcji serca i ciśnienia krwi oraz, rzadziej, drgawki. Objawy odstawienia mogą komplikować obraz i mogą być potencjalnym czynnikiem zakłócającym w określaniu ryzyka związanego z ekspozycją na leki.
podsumowanie kliniczne
chociaż musimy wziąć pod uwagę ryzyko związane z różnymi lekami, musimy również wziąć pod uwagę ryzyko nieleczonej choroby u matki. Nieleczony lęk u matki był związany z gorszymi wynikami, w tym krótszą ciążą, niższą masą urodzeniową, wyższym ryzykiem powikłań i zwiększoną podatnością na depresję poporodową i lęk. Tak więc samo unikanie lub odstawienie leku może nie być najlepszą lub najbezpieczniejszą opcją.
kiedy konsultujemy się z kobietami przyjmującymi benzodiazepiny, zadajemy następujące pytania:
- dlaczego ten pacjent bierze leki? Objawy lękowe? Bezsenność? Fobia?
- jak się przyjmuje leki? Na co dzień czy w razie potrzeby?
- czy możliwe jest stopniowe zmniejszanie dawki benzodiazepiny?
- jeśli objawy się powtarzają, czy zabiegi niefarmakologiczne, takie jak terapia poznawczo-behawioralna, są skuteczne w tym otoczeniu?
- jeśli Opcje pozafarmakologiczne nie są skuteczne, czy leczenie SSRI lub SNRI może być opcją?
w idealnym świecie ta dyskusja powinna odbyć się na długo przed poczęciem. Zmniejszanie dawki benzodiazepin powoli, przez wiele miesięcy, jest bardziej prawdopodobne, że będzie skuteczne niż szybkie zmniejszanie dawki, szczególnie u kobiet, które konsekwentnie przyjmowały benzodiazepiny przez długi okres czasu. Czas jest również niezbędny, jeśli chodzi o znalezienie alternatywnych metod leczenia, niezależnie od tego, czy jest to podejście behawioralne, czy inny lek.
niestety w wielu przypadkach całkowite wyeliminowanie leczenia benzodiazepinami może nie być możliwe. Chociaż badanie to sugeruje związek między ekspozycją na benzodiazepiny a zwiększonym ryzykiem samoistnego poronienia, całkowite ryzyko nie przekracza tego, czego normalnie oczekiwalibyśmy w populacji ogólnej. Potrzebne są dalsze badania, aby lepiej zrozumieć ryzyko związane z benzodiazepinami i lepiej oszacować udział innych czynników, szczególnie ciężkich objawów podczas ciąży.