Tytuł
powikłania po amputacji przodostopia: amputowane studium przypadku
Streszczenie
to studium przypadku przedstawia podróż 67-letniej kobiety, która początkowo trafiła do szpitala z gangreną dotykającą jej lewych palców. Zabieg ten leczono chirurgicznie amputacją przodostopia, jednak szereg powikłań po operacji skutkowało przedłużonym pobytem w szpitalu i opóźnieniami w procesie rehabilitacji. Większość z nich może być związana z powikłaniami cukrzycy. Badanie to patrzy na ostry okres przed i po amputacji przede wszystkim z punktu widzenia fizjoterapii.
słowa kluczowe
amputacja przodostopia, cukrzyca, powikłania
charakterystyka klienta
w maju 2015 r.67-letnia maoryska Kobieta Z Wyspy Cooka (Pani A) trafiła do szpitala w Nowej Zelandii z gangreną dotykającą palców stóp lewej stopy. Jej współistniejące choroby obejmowały cukrzycę typu II, schyłkową niewydolność nerek i choroby naczyń obwodowych. W przeszłości miała trudny dostęp dożylny. Mrs. A mieszkała w domu z rodziną i otrzymała finansowaną ze środków publicznych pomoc domową za prysznic. Wymagała pomocy od rodziny, aby zmobilizować się superstrollerem, ale miała ograniczoną tolerancję ćwiczeń od pięciu do dziesięciu metrów. Pani A jest na emeryturze i rzadko wychodzi z domu z powodu problemów zdrowotnych i mobilności. W ostatnich miesiącach zauważyła rosnące trudności z równowagą i poruszaniem się, a także odnotowała powtarzające się upadki (prawie co tydzień).
Wyniki Badań
Głównym problemem A przed operacją był ból w lewej stopie, szczególnie przy obciążeniu. Jej głównym celem było zmniejszenie bólu stopy, aby mogła wrócić do domu i wrócić do normalnego życia rodzinnego. W kontekście modelu ICF (International Classification of Function, Disability and Health) zgorzel i zmniejszone zaopatrzenie naczyniowe w lewą przodostopię (ciało, funkcje i struktury) doprowadziły do ograniczenia na poziomie upośledzenia (ból i trudności z obciążeniem przez lewą stopę). Te z kolei ograniczały działania, takie jak mobilizacja do łazienki i przenoszenie się na krzesło – wymagała pomocy dwójki i jej superstrollera do przeniesienia kroku, a nie mogła się zmobilizować. W związku z tym jej udział w życiu rodzinnym został naruszony i nie była w stanie wrócić do domu, aby powrócić do swoich normalnych ról z powodu powyższych problemów. Czynniki kontekstowe, takie jak obecność członka rodziny na co dzień, aby wspierać i wspierać, również przyczyniają się do powyższego modelu.
w tym czasie nie przeprowadzono formalnych pomiarów wyników z powodu bólu lewej części przodostopia i ograniczonej sprawności funkcjonalnej. Odnotowano nieformalne oceny funkcjonalne: pani a wymagana pomoc dwóch osób z mobilnością łóżek i transferami. Nie była w stanie zmobilizować się dalej niż łóżko do przeniesienia krzesła.
hipoteza kliniczna
kilka dni później przeprowadzono amputację lewej przodostopia. Natychmiastowa ocena fizjoterapii pooperacyjnej była opóźniona ze względu na niski poziom świadomości (mierzony wg skali Glasgow Coma Scale (GCS)), majaczenie, ostrą przewlekłą niewydolność nerek i trudności z dostępem do dializy. Zespół chirurgiczny zajmował się również sepsą, w wyniku której w tym czasie przeprowadzono wiele badań i badań. Dostęp do dializy uzyskano przez linię udową po czterech dniach prób, a majaczenie i niski poziom GCS powoli zaczęły się poprawiać wraz z rozpoczęciem dializy. W tych pierwszych dziesięciu dniach ocena fizjoterapii i wkład ograniczały się do oceny czynności oddechowych, ponieważ pani A nie była w stanie wykonywać poleceń, a koncentracja była przede wszystkim na ostrym leczeniu. Gdy jej delirium ustąpiło, przeprowadzono dalsze badania fizjoterapeutyczne – obejmowały zakres ruchu, siły, funkcji, badanie miejsca amputacji (ruchliwość łóżka, równowaga siedząca, przesunięcia).
przez pierwsze cztery tygodnie po amputacji, Pani A nie miała ciężaru przez lewą stopę, zgodnie z ustaleniami zespołu ortopedycznego. Powodem tego było powolne gojenie się miejsca rany po amputacji i zwiększony śluz rany. Po wstępnej ocenie fizjoterapii czynnościowej,
po poprawie ostrych objawów pooperacyjnych pani A, jej głównymi problemami były ból i uczulenie w miejscu amputacji rany, opóźnione gojenie się ran (prawdopodobnie z powodu słabego zaopatrzenia w naczynia krwionośne i cukrzycy) i ogólne odkażanie po leżeniu w łóżku
interwencja
zaraz po zabiegu pani A. Poziom świadomości i majaczenia A poprawił się do tego stopnia, że mogła postępować zgodnie z instrukcjami, podczas sesji fizjoterapeutycznych rozpoczęto głębokie ćwiczenia oddechowe i aktywny zakres ćwiczeń ruchowych. Pani A była w stanie wykonywać aktywny zakres ruchów kończyn górnych i prawej kończyny dolnej, ale wymagała pomocy w aktywnych ruchach lewej kończyny dolnej.
gdy pani a była zdrowa, została zabrana na siłownię fizjoterapeutyczną i uniesiona na cokół. Interwencje obejmowały równowagę w siedzeniu (stopniowe sięganie poza podstawę podparcia), mobilność łóżka (toczenie, poruszanie się w górę iw dół łóżka, leżenie do siedzenia) i przenoszenie z deską przesuwną (trening częściowy, trening pełnego zadania). Inne interwencje obejmowały edukację i odczulanie resztkowej lewej stopy.
wynik
przy pierwszej ocenie fizjoterapii pani a wymagała pomocy jednego z aktywnych ćwiczeń nóg, równowagi siedzącej i toczenia oraz pomocy dwóch do trzech w celu przeniesienia za pomocą wciągnika. W ciągu trzech tygodni fizjoterapii na ostrym oddziale chirurgicznym Pani A rozwinęła się do samodzielności dzięki ćwiczeniom nóg, toczeniu i równowadze siedzącej. Mogła przenosić się z przesuwną deską i pomocą dwóch osób. Pięć tygodni po amputacji, stan obciążania Pani A zmienił się na obciążanie pięty z butem na dole. Chociaż oznaczało to, że pani a może teraz przenosić się z przesuwną deską i tylko jedna osoba asystująca, okazało się, że wrażliwość i ból lewej stopy resztkowej był problemem po ponad miesiącu bez obciążania. Rana była również wciąż powolna do gojenia się, co oznaczało, że odczulanie resztkowej lewej stopy i łożyska piętowego musiało być zrównoważone z uniknięciem nadmiernego bólu i sił ścinających nad miejscem rany. Z powodu początkowego delirium zespół bólowy był również niechętny zwiększaniu analgezji Pani A przez cały ten czas. W tym momencie Pani A została przeniesiona na rehabilitację szpitalną w celu zwiększenia niezależności przed wypisem z domu.
dyskusja
Amputacja A była gangreną, która jest zdefiniowana jako obszar martwicy spowodowany zmniejszonym dopływem krwi do dotkniętych tkanek. Światowa Organizacja Zdrowia (2015) stwierdza, że cukrzyca zwiększa ryzyko gangreny z powodu długotrwałego powikłania uszkodzenia małych naczyń krwionośnych (często oczu, nerek i nerwów). W przypadku pani A, powolne gojenie się ran w miejscu amputacji jest prawdopodobnie związane z jej cukrzycą i wynikającą z niej chorobą naczyń obwodowych. Niestety naraża to ją na większe ryzyko dalszej amputacji szczątkowej stopy – jeśli rana nie zagoi się z powodu słabego ukrwienia, konieczna może być amputacja na wyższym poziomie. Jest to ważny czynnik, który należy wziąć pod uwagę podczas procesu rehabilitacji, ponieważ pani A nie będzie w stanie przejść do dopasowania protezy, dopóki nie będzie wystarczającego zagojenia rany po amputacji. Co więcej, kontralateralna noga Pani A jest również narażona na większe ryzyko amputacji ze względu na znaną chorobę naczyń obwodowych, która również na nią wpływa. Sesje fizjoterapeutyczne obejmowały edukację w zakresie zapobiegania uszkodzeniom poprzez zmniejszenie nieprawidłowych naprężeń na przeciwległej nodze. Obejmuje to trening transferowy, w którym pani A została poinstruowana, aby poruszać się powoli podczas przesuwania deski i przesuwać jej ciało w małych krokach, aby uniknąć obracania lub ścinania sił do tkanki stopy, a tym samym uniknąć mikrouszkodzenia.