Streszczenie
ciąża po cesarskim cięciu jest rzadkim rodzajem ciąży pozamacicznej związanej z ciężkimi powikłaniami, takimi jak pęknięcie macicy, niekontrolowane krwawienie, które może prowadzić do histerektomii i definitywnej niepłodności. Dostępnych jest wiele opcji terapeutycznych, takich jak Dylatacja & łyżeczkowanie, wycięcie trofoblastycznych tkanek za pomocą laparotomii lub laparoskopii, systemowo podawany metotreksat, a ostatnio embolizacja tętnicy macicznej. Stosowanie metotreksatu czasami wymagało laparotomii później z powodu ciężkiego krwotoku. Za pomocą tego artykułu wykazaliśmy, że realna ciąża z blizną po cesarskim cięciu może być bezpiecznie zarządzana przez systemowo dostarczany metotreksat kosztem długotrwałej obserwacji.
1. Wprowadzenie
ciąża po cesarskim cięciu (CSP) to ciąża pozamaciczna wszczepiona do miometrium w miejscu poprzedniej blizny po cesarskim cięciu. Jest to najrzadszy rodzaj ciąży pozamacicznej i może prowadzić do poważnych powikłań, takich jak przerwanie macicy i poważny krwotok . Dlatego ważne jest, aby uzyskać wczesną i dokładną diagnozę, aby uniknąć powikłań i zachować płodność. Zastosowano kilka rodzajów leczenia zachowawczego: dylatacja i łyżeczkowanie , wycięcie trofoblastycznych tkanek (laparotomia lub laparoskopia), miejscowe i/lub ogólnoustrojowe podanie metotreksatu, obustronne podwiązanie tętnicy hipogastrycznej związane z ewakuacją trofoblastyczną oraz selektywna embolizacja tętnicy macicznej połączona z łyżeczkowaniem i/lub podawaniem MTX .
w tym artykule opisujemy przypadek trwałej ciąży z blizną po cesarskim cięciu, która została skutecznie leczona przez systemowe podanie MTX, a następnie dylatację i łyżeczkowanie pod kontrolą ultradźwięków.
2. Przypadek
35-letnia kobieta, gravida 2 para 1, z przeszłym cięciem cesarskim, została przyjęta do szpitala z powodu krwawienia z pochwy w 6 tygodniu ciąży. Badanie fizykalne wykazało stabilne parametry życiowe, podczas gdy badanie bimanualne wykazało powiększenie macicy bez mas adnexal. USG przezpochwowe wykazało 36 mm dobrze zdefiniowany worek ciążowy z koroną o długości 11,6 mm i aktywnością serca płodu w dolnej przedniej ścianie macicy (ryc. 1 i 2). W przedniej ścianie szyjki macicy zobrazowano tylko 1,3 mm miometrium (ryc. 3). W zaułku nie było płynu. Stężenie w surowicy podjednostki ß ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (ß-hCG) wynosiło 8332 mUI/mL. Wyniki te były zgodne z ciążą z blizną po cesarskim cięciu. Rezonans magnetyczny wykazał, że worek ciążowy został wszczepiony w miejscu poprzedniej blizny po cesarskim cięciu, schodząc do serozy bez Wstawienia miometrium (ryc. 4 i 5), potwierdzając diagnozę. Pacjentka została poinformowana o możliwościach leczenia, a ponieważ w przeszłości miała wcześniejsze cesarskie cięcie, zdecydowała się na leczenie. W ten sposób otrzymała pierwszą dawkę (dzień 0) metotreksatu (75 mg: 1 mg/Kg masy ciała) domięśniowo. Stężenie w surowicy podjednostki ß ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej w 4. dniu wynosiło 18157 mUI / mL i wymagało podania drugiej dawki metotreksatu. Po tej drugiej dawce nastąpiło łagodne krwawienie z pochwy. Stężenie ß-hCG w dniu 8 zmniejszyło się do 12562 mUI / mL, a pacjent został wypisany i kontynuowany ambulatoryjnie do całkowitego negatywnego poziomu ß-hCG w dniu 34. USG przezpochwowe wykazało utrzymywanie się worka ciążowego bez płodu, więc zdecydowaliśmy się przejść do D i C pod kontrolą USG. Dziesięć dni po D I C potwierdzono, że pacjent nie miał krwawienia z pochwy, bólu i niewykrywalnego poziomu ß-hCG w surowicy. Przepisano doustną antykoncepcję. Przeprowadzono histerosalpingografię kontrolną, 2 miesiące po łyżeczkowaniu w celu oceny blizny. Nie ujawnił żadnego rozwiązania ciągłości ani przetoki.
przezpochwowy obraz USG blizny ciążowej o długości 11,6 mm z aktywnością serca płodu.
przezpochwowy obraz USG blizny ciąży. Worek ciążowy w dolnej przedniej ścianie macicy (strzałka), pusta macica (strzałka).
przezpochwowy obraz USG blizny ciąży tylko 1,3 mm myometrium wizualizowane w przedniej ścianie szyjki macicy, pusty kanał szyjki macicy (strzałka).
rezonans magnetyczny cesarskie blizny ciąża, pusta macica (strzałka), pusty kanał szyjki macicy (strzałka).
obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego worek ciążowy otoczony miometrium (strzałka), brak miometrium między workiem ciążowym a pęcherzem (strzałka).
3. Dyskusja
wzrost liczby cesarskich cięć w ciągu dwóch ostatnich dekad przyniósł na światło dzienne zestaw powikłań, które nie były tak częste w przeszłości, w tym ciąża po cesarskim cięciu. Stan ten jest definiowany jako ciąża całkowicie otoczona przez miometrium i tkanki włókniste blizny po cesarskim cięciu i oddzielona od jamy endometrium i kanału endokerwialnego . Pierwszy przypadek został opisany w 1978 roku (Larsen i Solomon) jako krwotok postabortalny z powodu tego, co autorzy nazwali sacculusem blizny macicy . Od tego czasu zgłaszano przypadki prowadzące do lepszego zrozumienia.
możliwa częstość występowania tego typu ciąży pozamacicznej waha się od 1/1800 do 1/2200 ciąż . Zgłoszony przypadek wystąpił w okresie 12 miesięcy, podczas których w naszym oddziale zdiagnozowano łącznie 62 ciąże pozamaciczne.
patofizjologia ciąży blizny po cesarskim cięciu pozostaje do ustalenia, ale możliwe jest, że konceptus przenika przez myometrium przez mikroskopijny przewód osuszający bliznę po cesarskim cięciu lub implantacja worka ciążowego występuje w słabo zagojonej bliźnie po cesarskim cięciu. Może to również wynikać z defektu endometrium spowodowanego urazem spowodowanym procedurami w technikach wspomaganego rozrodu .
Historia naturalna tego stanu pozostaje niejasna, może to spowodować ciążę, która traci połączenia naczyniowe podczas wzrostu, powodując spontaniczne poronienie, lub może nadal rosnąć, zyskując nowe silniejsze połączenia naczyniowe, kończąc się nisko położonym przylegającym łożyskiem z inwazją otaczających narządów lub bez niej . Wczesna diagnoza jest zatem ważne, aby uniknąć poważnych powikłań.
najczęstszym objawem jest bezbolesne krwawienie z pochwy, które może być masywne. Ponieważ nie ma specyficznych objawów klinicznych CSP, ultrasonografia endowaginalna i Doppler przepływu kolorów są niezbędne do diagnozy. Kryteria diagnostyczne USG to(i)pusta macica i pusty kanał szyjki macicy; (ii)rozwój worka w przedniej ścianie części przesączowej; (iii) nieciągłość na przedniej ścianie macicy wykazana na płaszczyźnie strzałkowej macicy biegnącej przez worek owodniowy;(iv) nieobecny lub zmniejszony zdrowy miometrium między pęcherzem moczowym a workiem owodniowym;(v) w badaniu dopplerowskim proponuje się wysoką prędkość o niskiej impedancji peri-trofoblastyczny przepływ naczyniowy wyraźnie otaczający sac.
poronienia (aborcja i nieudana aborcja) i ciąże szyjki macicy mogą być źródłem nieporozumień w diagnostyce CSP. Ultrasonografia jest cennym instrumentem diagnostycznym do różnicowania tych warunków. Punkty różnicujące między CSP a ciążą szyjki macicy obejmują brak zdrowych tkanek macicy między workiem a pęcherzem .
ze względu na rzadkość CSP nie ma optymalnych linii do terapii. Metody leczenia są albo medyczne lub chirurgiczne i są czasami połączone. Podejście chirurgiczne obejmuje radykalne i konserwatywne procedury. Radykalna procedura polega na histerektomii, gdy macica jest pęknięta lub jeśli krwawienie jest niekontrolowane. Postępowanie zachowawcze obejmuje (i) usunięcie ciąży i naprawę wady macicy metodą laparotomii lub laparoskopii, (ii) rozszerzenie i łyżeczkowanie oraz wycięcie trofoblastycznych tkanek metodą laparotomii lub laparoskopii oraz (iii) obustronne podwiązanie tętnicy hipogastrycznej związane z D i C pod kontrolą laparoskopową . Leczenie polega na podawaniu MTX lokalnie lub systemowo niektórzy autorzy łączą MTX wstrzykiwany do worka i chlorek potasu wstrzykiwany lokalnie do serca płodu . Leczenie wymaga długotrwałej obserwacji (poziom hCG trwa do 4 miesięcy, aby powrócić do normy) i pociąga za sobą wysokie koszty. Po wstrzyknięciu MTX, jak w opisanym przypadku, może wystąpić krwawienie, które może wymagać interwencji chirurgicznej. Niepowodzenie resorpcji ciąży i utrzymywanie się stosunkowo dużego worka ciążowego może oznaczać rozszerzenie i łyżeczkowanie lub interwencję laparoskopową. Inną ważną kwestią jest stan blizny macicy pozostawionej po leczeniu i jej późniejsze zachowanie w przyszłych ciąż (donoszone są osuszenia) .
inną możliwością leczenia jest embolizacja tętnicy macicznej, która jest powszechnie akceptowana jako leczenie zachowawcze w krwotoku poporodowym, w mięśniakach macicy, jest również uważana za najlepszą metodę zapobiegania masywnemu krwawieniu podczas D I C w ciąży szyjnej. Chociaż UAE wydaje się obiecujące w leczeniu stabilnych przypadków, nie jest zalecane jako terapia linii podstawowej.
w naszym przypadku, ponieważ pacjent był stabilny i nie chciał mieć zabiegu chirurgicznego oraz ponieważ nie było udogodnień dla ZEA, zdecydowaliśmy się na leczenie. Stosowanie D I C było podyktowane utrzymaniem się worka ciążowego, pomimo negatywnego wpływu hCG.
bezpośrednimi powikłaniami CSP są pęknięcie macicy, ciężki krwotok, konieczność histerektomii i chorobowość matki. Długoterminowe wyniki, które należy wziąć pod uwagę po leczeniu medycznym, ZEA lub konserwatywnym leczeniu chirurgicznym, to przyszła płodność i nawrót CSP. Badanie z 2007 r. wykazało korzystne wyniki reprodukcyjne i niski wskaźnik nawrotów.
4. Wniosek
w tej obserwacji wykazaliśmy, że żywotny CSP może być bezpiecznie leczony przez ogólnoustrojowe wstrzyknięcie metotreksatu, a następnie rozszerzenie i łyżeczkowanie. Decyzje dotyczące możliwości leczenia powinny być podyktowane częściowo wiekiem ciążowym, poziomem hCG, obecnością aktywności serca płodu, pragnieniem przyszłej płodności oraz doświadczeniem i dostępnymi udogodnieniami. Doradztwo pacjentom z CSP nie jest łatwe, ponieważ nie ma danych na temat optymalnego leczenia. Potrzebne są kolejne raporty, aby zracjonalizować sposoby leczenia w tym stanie.
zgoda
pacjent uzyskał pisemną świadomą zgodę na publikację tego artykułu i towarzyszących mu zdjęć. Kopia pisemnej zgody jest dostępna do wglądu przez redaktora naczelnego niniejszego czasopisma.
konflikt interesów
autorzy oświadczają, że nie mają konkurencyjnych interesów.
Autorzy
A. Fadhlaoui przeanalizował i zinterpretował dane pacjenta i przyczynił się do przygotowania rękopisu, asystował w USG i wykonał D I C, M. Khrouf asystował w przeglądzie literatury i w przygotowaniu papieru, K. Khémiri monitorował pacjenta podczas jej obserwacji, K. Nouira wykonał USG i MRI, A. Chaker i F. Zhioua uczestniczyli w przeglądzie papieru. Wszyscy autorzy przeczytali i zaakceptowali dokument końcowy.