discuție
adenocarcinomul Pancreatic are un prognostic slab chiar și pentru acei pacienți suficient de norocoși să fie supuși rezecției chirurgicale. Cu toate acestea, supraviețuirea în rândul acestor pacienți, chiar și în stadiu, nu este uniformă. Un marker seric cu semnificație prognostică independentă ar fi valoros pentru a ajuta la identificarea pacienților la momentul diagnosticului sau la momentul recurenței care ar putea beneficia de terapie mai intensivă. Într-o încercare de a prezice mai bine rezultatul pacientului, am analizat dacă CA19-9 preoperator în stabilirea bilirubinei normale ar putea prezice stadiul patologic sau supraviețuirea postoperatorie. De asemenea, am luat în considerare valorile CA19-9 preoperatorii, modificarea procentuală de la valorile CA19 – 9 pre-la postoperatorii și valorile CA19-9 postoperatorii într – o analiză multivariată de supraviețuire pentru a determina dacă valorile CA19-9 pre-și/sau postoperatorii ar putea prezice supraviețuirea mai bine decât predictorii tradiționali ai supraviețuirii.
s-a raportat că CA19-9 se corelează cu povara bolii.8,10 rezultatele noastre confirmă faptul că nivelurile preoperatorii de CA19-9 corespund stadiului patologic postresecție. Valoarea mediană a CA19-9 pentru boala în stadiul Ib (T1-2n0m0) în cohorta MGH a fost similară cu cea a pacienților în stadiul I din cohorta Ulm raportată de Safi și colab.10 la 86 U/mL. Pacienții din stadiul Ia au avut o valoare mediană CA19-9 chiar mai mică de 21 U/mL. Cu toate acestea, pentru pacienții cu noduri pozitive (stadiul IIb, T1-3n1m0), cei 98 de pacienți din cohorta MGH au avut o valoare mediană mai mică la 163 U/mL comparativ cu 215 U/mL pentru cei 24 de pacienți din studiul Ulm realizat de Safi și colab.10 Deși aceste rezultate subliniază faptul că valoarea CA19-9 nu este un predictor absolut al stadiului patologic pentru un pacient individual, valorile CA19-9 mai mari ar trebui să ridice suspiciunea unei sarcini tumorale mai extinse. Pentru acei pacienți cu valori scăzute ale CA19-9 și leziuni rezecabile pe imagistica preoperatorie, utilitatea și necesitatea laparoscopiei pentru detectarea metastazelor nebănuite pot fi diminuate. Cu toate acestea, o valoare ridicată a CA19-9 poate justifica laparoscopia chiar dacă leziunea pare rezecabilă pentru vindecare pe imagistica preoperatorie.11
valorile preoperatorii inferioare CA19-9 s-au corelat nu numai cu un stadiu patologic inferior, ci și cu o supraviețuire postresecție crescută. Montgomery et al12 au găsit un timp median de supraviețuire mai lung de 34 de luni față de 16 luni pentru pacienții cu o valoare preoperatorie mai mică de 1052 U/mL (P < .018). În studiul actual, am constatat o creștere a timpului median de supraviețuire de 28 de luni față de 12 luni dacă valoarea preoperatorie CA19-9 a fost mai mică de 1000 U/mL (P = .01).12 Similar studiului realizat de Nakao și colab., 13 în care toți cei 15 pacienți cu o valoare preoperatorie CA19-9 mai mare de 2.000 U/mL au supraviețuit la mai puțin de 24 de luni după rezecție, cei 15 pacienți din cohorta noastră cu o valoare preoperatorie CA19-9 mai mare de 2.000 U/mL au avut un timp median de supraviețuire a postresecției de 14 luni, 12 din 15 pacienți cedând bolii lor în decurs de 15 luni. Trebuie să deducem din aceste date că pacienții cu un nivel preoperator mai mare CA19-9 au mai multe șanse de a avea o povară tumorală mai mare și șanse reduse de supraviețuire.
studii Multiple au demonstrat că o scădere a nivelului de CA19-9 la pacienții cărora li se administrează tratament adjuvant pentru boala inoperabilă se corelează cu răspunsul la tratament și cu o supraviețuire îmbunătățită.14-17 nivelurile de CA19-9 nu au scăzut doar după laparotomie sau by-pass; prin urmare, se poate presupune că o scădere a nivelului postoperator de CA19-9 este rezultatul unei reduceri a sarcinii tumorale.10 pentru a evalua în continuare relația dintre CA19 – 9 și povara tumorală, am analizat modificările fracționale de la valorile CA19-9 pre-postoperatorii pentru a stabili dacă cuantificarea decrementării ar putea prezice supraviețuirea. Dintre cei 111 pacienți, 82% au avut o reducere netă a CA19-9 după rezecție. O scădere globală a CA19-9 a fost cel mai bun indice de prognostic îmbunătățit și a fost superioară oricărui subgrup, inclusiv pacienților cu cea mai mare scădere a CA19-9. În schimb, pacienții a căror CA19-9 a crescut în ciuda rezecției au avut un timp median de supraviețuire semnificativ mai scurt.
în general, valorile mai scăzute ale CA19-9 postoperatorii au fost asociate cu o supraviețuire mai lungă. După evaluările univariate ale mai multor valori limită postoperatorii CA19-9 (Tabelul 5), s-a constatat că o valoare postoperatorie CA19-9 mai mică de 200 U/mL este cel mai puternic predictor univariat postoperator CA19-9 al supraviețuirii atunci când este măsurat la un timp median de 39 de zile postoperator. Acest lucru este similar cu rezultatele studiului realizat de Montgomery și colab., 12 în care pacienții care au avut o valoare CA19-9 mai mică de 180 U/mL în primele 3 luni după operație au avut o supraviețuire îmbunătățită. O îmbunătățire suplimentară a supraviețuirii în cohorta Montgomery et al12 a fost observată atunci când CA19-9 s-a normalizat între 3 și 6 luni postoperator. De asemenea, am găsit o supraviețuire îmbunătățită pentru pacienții a căror CA19-9 s-a normalizat, dar o valoare mai mică de 200 U/mL a fost un predictor și mai puternic al supraviețuirii pe analiza univariată.
în cele din urmă, un model de supraviețuire multivariat a fost potrivit folosind toate variabilele clinice și demografice, precum și toți indicatorii derivați CA19 – 9 pre-și postresecție. Ultimii patru factori predictivi ai supraviețuirii în modelul multivariat au inclus scăderea CA19-9 după operație (P = .0005), valoare postoperatorie CA19-9 mai mică de 200 U/mL (P = .0007), etapa t inferioară (P = .0008), și ganglionii limfatici negativi (P = .001). Într-un model care a inclus aceste variabile, nu au existat predictori suplimentari semnificativi statistic (demografici sau clinici) ai supraviețuirii. În plus, nici o clasificare preoperatorie CA19-9 nu a reușit să îmbunătățească semnificativ modelul de predicție pentru supraviețuire.
toate studiile retrospective au limitări și factori de confuzie. Un factor de confuzie posibil, dar necunoscut în acest studiu retrospectiv este că pacienții cu valori CA19 – 9 pre-și postoperatorii pot fi ponderați fie către o cohortă mai bolnavă, fie mai sănătoasă. Cu toate acestea, nu am găsit nicio diferență în stadiul la momentul operației sau în durata supraviețuirii la pacienții cu și fără valori pre – și postoperatorii CA19-9. O a doua problemă ar putea fi variabilitatea punctului în care a fost desenat CA19-9 postoperator, ceea ce ar putea duce la părtinire dacă momentul evaluării ar fi legat de starea de sănătate în scădere a pacientului. Cu toate acestea, nu am găsit dovezi că momentul evaluării postoperatorii CA19-9, în raport cu data rezecției, s-a corelat cu supraviețuirea după operație. Pentru a corecta variabilitatea timpului dintre operație și evaluarea primei valori postoperatorii CA19-9, am ales să măsurăm supraviețuirea ca o covariată variabilă în timp din momentul măsurării post-chirurgicale CA19-9, mai degrabă decât din operație. De asemenea, am evaluat separat cei 75 de pacienți a căror măsurare CA19-9 a fost efectuată în decurs de 3 luni de la operație, iar factorii semnificativi pe analiza univariată și multivariată au rămas constanți. Supraviețuirea postoperatorie mediană a fost echivalentă între cele două grupuri, la fel ca și proporția pacienților cărora li s-a administrat tratament adjuvant. CA19-9, indiferent de momentul în care este evaluat, este un predictor semnificativ al supraviețuirii și poate acționa ca un marker surogat pentru supraviețuire.
studiile multiple adjuvante și neoadjuvante pentru adenocarcinomul pancreatic nu au reușit să arate un beneficiu. Numerele inadecvate pentru a alimenta studiile și eterogenitatea supraviețuirii în cadrul fiecărui comitet mixt american privind stadiul cancerului pot contribui la rezultatele dezamăgitoare generate. Încorporarea valorilor CA19 – 9 poate ajuta la stabilirea mai precisă a pacienților pentru intrarea în studiile neoadjuvante, iar o scădere de la CA19 – 9 pre-la postoperator, precum și valoarea absolută CA19-9 postoperatorie în sine, poate contribui la o mai bună stratificare a pacienților pentru studiile adjuvante. Nivelurile de CA19-9 par să aibă un loc util în planificarea strategică pentru gestionarea pacienților cu adenocarcinom pancreatic și ar trebui încorporate în modele de prognostic, cum ar fi nomogramele.