vita
a hasnyálmirigy-adenokarcinóma prognózisa még azoknál a betegeknél is rossz, akiknek szerencséjük van műtéti reszekció. Azonban a túlélés ezen betegek között, még a stádiumon belül is, nem egységes. A független prognosztikai jelentőségű szérum marker értékes lenne a betegek azonosításában a diagnózis vagy a kiújulás idején, akik részesülhetnek az intenzívebb terápiában. A beteg kimenetelének jobb előrejelzésére tett kísérlet során elemeztük, hogy a preoperatív CA19-9 a normál bilirubin beállításában megjósolhatja-e a kóros stádiumot vagy a posztoperatív túlélést. Figyelembe vettük a preoperatív CA19-9 értékeket, a százalékos változást a pre – posztoperatív CA19-9 értékekről, valamint a posztoperatív CA19-9 értékeket egy többváltozós túlélési elemzésben annak meghatározására, hogy a pre – és/vagy posztoperatív CA19-9 értékek jobban megjósolhatják-e a túlélést, mint a túlélés hagyományos előrejelzői.
a CA19-9 összefüggést mutatott a betegség terhével.8,10 eredményeink megerősítik, hogy a preoperatív CA19-9 szintek megfelelnek a posztrezekció kóros stádiumának. Az IB stádiumú (T1-2n0m0) betegség medián CA19-9 értéke az MGH kohorszban hasonló volt az Ulm kohorsz I. stádiumú betegeihez, akiket Safi et al10 jelentett 86 U/mL-en. Az IA stádiumú betegek CA19-9 medián értéke még alacsonyabb volt, 21 U / mL. A csomópont-pozitív betegek (IIB stádium, T1-3n1m0) esetében azonban az MGH kohorsz 98 betegének medián értéke alacsonyabb volt 163 U/mL-nél, szemben a 215 U/mL-rel a 24 beteg esetében a Safi által végzett Ulm vizsgálatban et al.10 bár ezek az eredmények hangsúlyozzák, hogy a CA19-9 érték nem abszolút előrejelzője az egyes betegek patológiás stádiumának, a magasabb CA19-9 értékeknek fel kell vetniük a szélesebb körű tumor terhelésének gyanúját. Azoknál a betegeknél, akiknek alacsony a CA19 – 9 értéke és a preoperatív képalkotás során reszekálható léziók vannak, a laparoszkópia hasznossága és szükségessége a nem várt metasztázisok kimutatására csökkenhet. A magas CA19 – 9 érték azonban igazolhatja a laparoszkópiát, még akkor is, ha az elváltozás a preoperatív képalkotás során gyógyíthatónak tűnik.11
az alacsonyabb preoperatív CA19 – 9 értékek nemcsak az alacsonyabb kóros stádiummal korreláltak, hanem a megnövekedett posztrezekciós túléléssel is. Montgomery et al12 hosszabb, 34 hónapos medián túlélési időt talált, szemben a 16 hónappal azoknál a betegeknél, akiknek preoperatív értéke kevesebb, mint 1052 U/mL (P < .018). A jelenlegi tanulmányban a medián túlélési idő 28 hónapos növekedését tapasztaltuk 12 hónappal szemben, ha a preoperatív CA19 – 9 érték kevesebb volt, mint 1000 U/mL (P = .01).12 hasonlóan a Nakao et al, 13 amelyben mind a 15 preoperatív CA19-9 értékkel rendelkező beteg több mint 2000 U/mL túlélte kevesebb, mint 24 hónappal a reszekció után, a kohorszunk 15 betegének preoperatív CA19-9 értéke több mint 2000 U/mL volt a medián posztrezekció túlélési ideje 14 hónap, 12-ből 15 beteg 15 hónapon belül enged a betegségének. Ezekből az adatokból arra kell következtetnünk, hogy a magasabb preoperatív CA19-9 szinttel rendelkező betegek nagyobb valószínűséggel rendelkeznek nagyobb daganatterheléssel és csökkent túlélési esélyekkel.
több vizsgálat kimutatta, hogy a CA19-9 szint csökkenése a nem reszekábilis betegség adjuváns terápiájában részesülő betegeknél korrelál a kezelésre adott válasszal és a jobb túléléssel.A 14-17 CA19 – 9 szint nem csökkent csak laparotomia vagy bypass után; ezért feltételezhető, hogy a posztoperatív CA19-9 szint csökkenése a tumor terhelésének csökkenésének eredménye.10 a CA19-9 és a tumor terhelése közötti kapcsolat további értékeléséhez elemeztük a pre – posztoperatív CA19-9 értékek frakcionált változásait annak megállapítására, hogy a csökkenés számszerűsítése megjósolhatja-e a túlélést. A 111 beteg közül 82% volt a CA19-9 nettó csökkenése a reszekció után. A CA19-9 teljes csökkenése volt a legjobb indikátor a jobb prognózisra, és jobb volt, mint bármely alcsoport, beleértve azokat a betegeket is, akiknél a CA19-9 csökkenése volt a legnagyobb. Ezzel szemben azoknál a betegeknél, akiknél a CA19-9 a reszekció ellenére nőtt, szignifikánsan rövidebb volt a medián túlélési idő.
általában az alacsonyabb posztoperatív CA19 – 9 értékek hosszabb túléléssel társultak. Több posztoperatív CA19-9 határérték egyváltozós értékelése után (5.táblázat) a posztoperatív CA19-9 érték kevesebb, mint 200 U/mL volt a túlélés legerősebb posztoperatív CA19-9 egyváltozós előrejelzője, ha a műtét után 39 napos medián időpontban mérjük. Ez hasonló a Montgomery et al, 12, amelyben azoknál a betegeknél, akiknek CA19-9 értéke kevesebb, mint 180 U/mL volt a műtét utáni első 3 hónapban, javult a túlélés. A túlélés további javulását figyelték meg Montgomery et al12 kohorszában, amikor a CA19 – 9 a műtét után 3-6 hónappal normalizálódott. Jobb túlélést találtunk azoknál a betegeknél is, akiknél a CA19 – 9 normalizálódott, de a 200 U/mL-nél kisebb érték még erősebb előrejelzője volt a túlélésnek egyváltozós elemzés.
végül egy többváltozós túlélési modell alkalmas volt az összes klinikai és demográfiai változó, valamint az összes pre – és postresection CA19-9–ből származó mutató felhasználásával. A túlélést előrejelző utolsó négy tényező a többváltozós modellben magában foglalta a CA19 – 9 csökkenését műtét után (P = .0005), posztoperatív CA19 – 9 érték kevesebb, mint 200 U/mL (P = .0007), alsó T szakasz (P = .0008) és negatív nyirokcsomók (P = .001). Egy olyan modellben, amely ezeket a változókat tartalmazta, nem volt további statisztikailag szignifikáns (demográfiai vagy klinikai) előrejelzője a túlélésnek. Ezenkívül egyetlen preoperatív CA19 – 9 kategorizálás sem volt képes jelentősen javítani a túlélési előrejelzés modelljét.
minden retrospektív vizsgálatnak vannak korlátai és zavaró tényezői. Lehetséges, de ismeretlen zavaró tényező ebben a retrospektív vizsgálatban az, hogy a betegek mind a pre -, mind a posztoperatív CA19-9 értékek súlyozhatók akár betegebb, akár egészségesebb kohorsz felé. Azonban nem találtunk különbséget a műtét idején vagy a túlélés időtartamában azoknál a betegeknél, akiknél pre-és posztoperatív CA19-9 értékek voltak. A második kérdés lehet annak a pontnak a változékonysága, ahol a posztoperatív CA19 – 9-et rajzolták, ami elfogultsághoz vezethet, ha az értékelés időzítése a beteg egészségi állapotának romlásához kapcsolódott. Azonban nem találtunk bizonyítékot arra, hogy a posztoperatív CA19-9 értékelés időzítése a reszekció dátumához viszonyítva korrelált a műtét utáni túléléssel. A műtét és az első posztoperatív CA19-9 érték értékelése közötti idő változékonyságának korrigálása érdekében úgy döntöttünk, hogy a túlélést időben változó kovariánsként mérjük a műtét utáni CA19-9 méréstől, nem pedig a műtéttől. Külön értékeltük azt a 75 beteget is, akiknél a CA19-9 mérést a műtét után 3 hónapon belül elvégezték, és az egyváltozós és többváltozós analízis szignifikáns tényezői állandóak maradtak. A posztoperatív túlélés mediánja ekvivalens volt a két csoport között, csakúgy, mint az adjuváns kezelésben részesülő betegek aránya. A CA19-9, függetlenül attól, hogy melyik időpontban értékelik, a túlélés jelentős előrejelzője, és a túlélés helyettesítő markereként működhet.
több adjuváns és neoadjuváns vizsgálat pancreas adenocarcinomában nem mutatott előnyt. A kísérletek elégtelen száma és a túlélés heterogenitása az egyes amerikai rákos stádiumú vegyes bizottságokban hozzájárulhat a kiábrándító eredményekhez. A CA19-9 értékek beépítése segíthet a betegek pontosabb stádiumában a neoadjuváns vizsgálatokba való belépéshez, valamint a pre – posztoperatív CA19-9, valamint az abszolút posztoperatív CA19-9 érték csökkenése önmagában hozzájárulhat a betegek jobb rétegződéséhez adjuváns vizsgálatokhoz. Úgy tűnik, hogy a CA19-9 szintek hasznos helyet foglalnak el a hasnyálmirigy adenokarcinómában szenvedő betegek kezelésének stratégiai tervezésében, ezért be kell építeni prognosztikai modellekbe, például nomogramokba.