discussão
o adenocarcinoma pancreático tem um prognóstico fraco, mesmo para os doentes com sorte suficiente para serem submetidos a ressecção cirúrgica. No entanto, a sobrevivência entre estes doentes, mesmo dentro do estágio, não é uniforme. Um marcador sérico com significado prognóstico independente seria valioso para ajudar a identificar pacientes no momento do diagnóstico ou na hora da recorrência que poderiam beneficiar de uma terapia mais intensiva. Numa tentativa de prever melhor o resultado do paciente, analisamos se a CA19-9 pré-operatória no cenário da bilirrubina normal poderia prever o estágio patológico ou a sobrevivência pós-operatória. Também consideramos os valores CA19-9 pré-operatórios, a variação percentual dos valores CA19 – 9 pré-operatórios, e os valores CA19-9 pós – operatórios em uma análise multivariada de sobrevivência para determinar se os valores CA19-9 pré e/ou pós-operatórios poderiam prever a sobrevivência melhor do que os preditores tradicionais de sobrevivência.Foi relatado que
CA19-9 está correlacionado com a carga da doença.8,10 nossos resultados corroboram que os níveis pré-operatórios CA19-9 correspondem ao estágio patológico pós-ressecção. O valor médio de CA19-9 para a doença de fase Ib (T1-2N0M0) na coorte de MGH foi semelhante aos doentes de fase I na coorte de Ulm notificados por Safi et al10 a 86 U/mL. Os doentes em fase Ia apresentaram um valor mediano de CA19-9 ainda inferior de 21 U / mL. No entanto, para os doentes com gânglios positivos (Fase IIb, T1-3N1M0), os 98 doentes na coorte MGH apresentaram um valor mediano inferior a 163 U/mL em comparação com 215 U/mL para os 24 doentes no estudo Ulm pelo Safi et al.10 Embora estes resultados enfatizem que o valor CA19-9 não é um preditor absoluto de estágio patológico para um paciente individual, valores mais elevados de CA19-9 devem levantar a suspeita de uma carga tumoral mais extensa. Para os doentes com valores baixos de CA19-9 e lesões ressecáveis na imagiologia pré-operatória, a utilidade e a necessidade de laparoscopia para detectar metástases não suspeitas podem ser diminuídas. No entanto, um alto valor CA19-9 pode justificar laparoscopia mesmo que a lesão pareça ressecável para cura em imagiologia pré-operatória.11
valores CA19-9 pré-operatórios inferiores correlacionados não só com um estágio patológico inferior, mas também com um aumento da sobrevivência pós-ressecção. Montgomery e al12 encontraram um tempo médio de sobrevivência mais longo de 34 meses versus 16 meses em doentes com um valor pré-operatório inferior a 1 052 U/mL (P < .018). No estudo actual, detectámos um aumento do tempo de sobrevivência médio de 28 meses versus 12 meses se o valor CA19-9 pré-operatório fosse inferior a 1 .000 U/mL (P=.01).12 Semelhante ao estudo realizado por Nakao et al., 13 em que todos os 15 pacientes com pré-operatório CA19-9 valor de mais de 2.000 U/mL sobreviveram menos de 24 meses após a ressecção, a 15 pacientes em nossa coorte, com um pré-operatória CA19-9 valor de mais de 2.000 U/mL tinham uma mediana postresection tempo de sobrevivência de 14 meses, com 12, de 15 de pacientes sucumbindo à doença no prazo de 15 meses. Devemos inferir a partir destes dados que pacientes com um nível pré-operatório mais elevado CA19-9 são mais propensos a ter uma maior carga tumoral e reduzir as chances de sobrevivência.
estudos múltiplos demonstraram que a diminuição do nível de CA19-9 em doentes a receber terapêutica adjuvante para a doença não ressecável está correlacionada com a resposta à terapêutica e uma melhoria da sobrevivência.14-17 os níveis de CA19-9 não diminuíram após apenas laparotomia ou bypass; portanto, uma diminuição no nível de CA19-9 pós-operatório pode ser presumida como resultado de uma redução da carga tumoral.10 para avaliar ainda mais a relação entre CA19-9 e a carga tumoral, analisamos as alterações fracionais dos valores CA19 – 9 pré-pós-operatórios para determinar se a quantificação do decremento poderia prever a sobrevivência. Entre os 111 doentes, 82% apresentaram uma redução líquida na CA19-9 Após a ressecção. Uma diminuição global em CA19-9 foi o melhor índice de prognóstico melhorado e foi superior a qualquer subgrupo, incluindo pacientes com a maior diminuição em CA19-9. Em contraste, os doentes cuja CA19-9 aumentou apesar da ressecção tiveram um tempo de sobrevivência mediano significativamente mais curto.
em geral, os valores CA19-9 mais baixos do pós-operatório foram associados a uma maior sobrevivência. Após avaliações univariadas de vários valores de corte CA19-9 pós-operatórios (Tabela 5), verificou-se que um valor CA19-9 pós-operatório inferior a 200 U/mL era o predictor de sobrevivência univariato CA19-9 mais forte pós-operatório, quando medido num tempo mediano de 39 dias pós-operatório. Isto é semelhante aos resultados do estudo de Montgomery et al,12 no qual os doentes que tiveram um valor CA19-9 inferior a 180 U/mL nos primeiros 3 meses após a cirurgia tiveram uma sobrevivência melhorada. Verificou-se uma melhoria adicional na sobrevivência na coorte de Montgomery e al12 quando a CA19-9 normalizou entre 3 e 6 meses no pós-operatório. Nós também encontramos uma melhor sobrevivência para pacientes cuja CA19-9 normalizou, mas um valor inferior a 200 U/mL foi um predictor ainda mais forte de sobrevivência em análise univariada.
finalmente, um modelo de sobrevivência multivariado foi adequado usando todas as variáveis clínicas e demográficas, bem como todos os indicadores pré e pós – ressecção derivados de CA19-9. Os quatro factores finais preditivos da sobrevivência no modelo multivariato incluíram diminuição na CA19-9 após cirurgia (P = .0005), valor CA19-9 pós-operatório inferior a 200 U/mL (P = .0007), Fase T inferior (P = .0008) e gânglios linfáticos negativos (P = .001). Em um modelo que incluiu estas variáveis, não houve preditores adicionais estatisticamente significativos (demográficos ou clínicos) de sobrevivência. Além disso, nenhuma categorização pré-operatória CA19-9 foi capaz de melhorar significativamente o modelo de Previsão para a sobrevivência.
todos os estudos retrospectivos têm limitações e factores de confusão. Um factor de confusão possível, mas desconhecido, neste estudo retrospectivo é que os doentes com valores CA19 – 9 pré e pós-operatórios podem ser ponderados para uma coorte mais doente ou mais saudável. No entanto, não encontramos diferença no estágio no momento da operação ou na duração da sobrevivência nos pacientes com e sem valores CA19 – 9 pré e pós-operatórios. Uma segunda questão pode ser a variabilidade do ponto em que o CA19-9 pós-operatório foi desenhado, o que poderia levar a viés se o momento da avaliação estivesse relacionado com o declínio da saúde do paciente. No entanto, não encontramos nenhuma evidência de que o momento da avaliação CA19-9 pós-operatória, em relação à data da ressecção, correlacionou-se com a sobrevivência após a cirurgia. Para corrigir a variabilidade no tempo entre a cirurgia e a avaliação do primeiro valor CA19-9 pós-operatório, optamos por medir a sobrevivência como um covariato variável no tempo a partir do momento da medição CA19-9 pós-cirurgia, em vez de a partir da cirurgia. Também avaliamos separadamente os 75 pacientes cuja medição CA19-9 foi realizada em 3 meses após a cirurgia, e os fatores significativos na análise univariada e multivariada permaneceram constantes. A mediana da sobrevivência pós-operatória foi equivalente entre os dois grupos, tal como foi a proporção de doentes que receberam terapêutica adjuvante. CA19-9, independentemente do momento em que é avaliado, é um preditor significativo da sobrevivência e pode atuar como um marcador substituto para a sobrevivência.Os ensaios múltiplos adjuvantes e neoadjuvantes para o adenocarcinoma pancreático não demonstraram benefícios . Números inadequados para alimentar os ensaios e a heterogeneidade na sobrevivência dentro de cada Comissão Mista Americana sobre o estágio do câncer podem contribuir para os resultados decepcionantes gerados. Incorporação de CA19-9 valores podem ajudar a fase de pacientes com mais precisão para a entrada em neoadjuvante ensaios, e uma diminuição do pré ao pós-operatório, CA19-9, bem como o absoluto pós-operatório CA19-9 valor per se, pode contribuir para uma melhor estratificação de pacientes para o adjuvante ensaios. Os níveis de CA19-9 parecem ter um lugar útil no planeamento estratégico para o tratamento de doentes com adenocarcinoma pancreático e devem ser incorporados em modelos de prognóstico como os nomogramas.