diskussion
adenokarcinom i bukspottkörteln har en dålig prognos även för de patienter som är lyckliga nog att genomgå kirurgisk resektion. Men överlevnad bland dessa patienter, även inom scenen, är inte enhetlig. En serummarkör med oberoende prognostisk betydelse skulle vara värdefull för att identifiera patienter vid diagnos eller återfallstid som kan dra nytta av mer intensiv terapi. I ett försök att bättre förutsäga patientresultatet analyserade vi om preoperativ CA19-9 i inställningen av normalt bilirubin kunde förutsäga patologiskt stadium eller postoperativ överlevnad. Vi övervägde också preoperativa CA19 – 9-värden, procentförändringen från Pre-till postoperativa CA19-9 – värden och de postoperativa CA19-9-värdena i en multivariat överlevnadsanalys för att avgöra om pre-och/eller postoperativa CA19-9-värden kunde förutsäga överlevnad bättre än traditionella prediktorer för överlevnad.
CA19 – 9 har rapporterats korrelera med sjukdomsbördan.8,10 våra resultat bekräftar att preoperativa CA19 – 9-nivåer motsvarar postresection patologiskt Stadium. Medianvärdet CA19 – 9 för stadium Ib (T1-2n0m0) sjukdom i MGH-kohorten liknade Stadium i-patienterna i Ulm-kohorten rapporterad av Safi et al10 vid 86 U/mL. Stadium Ia-patienterna hade ett ännu lägre median CA19 – 9-värde på 21 U/mL. För nodpositiva patienter (steg IIb, T1-3n1m0) hade de 98 patienterna i MGH-kohorten ett lägre medianvärde vid 163 U/mL jämfört med 215 U/mL för de 24 patienterna i Ulm-studien av Safi et al.10 Även om dessa resultat betonar att CA19 – 9-värdet inte är en absolut prediktor för patologiskt stadium för en enskild patient, bör högre CA19-9-värden höja misstanken om en mer omfattande tumörbörda. För de patienter med låga CA19-9-värden och resekterbara lesioner vid preoperativ avbildning kan nyttan och behovet av laparoskopi för att upptäcka oväntade metastaser minskas. Ett högt CA19 – 9-värde kan dock motivera laparoskopi även om lesionen verkar resekterbar för botemedel vid preoperativ avbildning.11
lägre preoperativa CA19 – 9-värden korrelerade inte bara med ett lägre patologiskt stadium utan också med en ökad postresektionsöverlevnad. Montgomery et al12 fann en längre medianöverlevnadstid på 34 månader mot 16 månader för patienter med ett preoperativt värde på mindre än 1 052 U/mL (P < .018). I den aktuella studien fann vi en ökning av medianöverlevnadstiden på 28 månader mot 12 månader om det preoperativa CA19-9-värdet var mindre än 1000 U/mL (P = .01).12 i likhet med studien av Nakao et al, 13 där alla 15 patienter med ett preoperativt CA19-9-värde mer än 2000 U/mL överlevde mindre än 24 månader efter resektion, hade de 15 patienterna i vår kohort med ett preoperativt CA19-9-värde på mer än 2000 U/mL en median efterresektionsöverlevnadstid på 14 månader, med 12 av 15 patienter som gav efter för sin sjukdom inom 15 månader. Vi måste dra slutsatsen från dessa data att patienter med en högre preoperativ CA19-9-nivå är mer benägna att ha en högre tumörbörda och minskade chanser att överleva.
flera studier har visat att en minskning av CA19-9-nivån hos patienter som får adjuvant terapi för icke-resekterbar sjukdom korrelerar med svar på Terapi och en förbättrad överlevnad.14-17 CA19-9-nivåer minskade inte efter endast laparotomi eller bypass; därför kan en minskning av postoperativ CA19-9-nivå antas vara ett resultat av en minskning av tumörbördan.10 för att ytterligare utvärdera förhållandet mellan CA19 – 9 och tumörbörda analyserade vi fraktionerade förändringar från Pre – till postoperativa CA19-9-värden för att fastställa om kvantifiering av minskningen kunde förutsäga överlevnad. Bland de 111 patienterna hade 82% en nettominskning av CA19-9 efter resektion. En total minskning av CA19 – 9 var det bästa indexet för förbättrad prognos och var överlägsen alla undergrupper, inklusive patienter med den största minskningen av CA19-9. Däremot hade patienter vars CA19 – 9 ökade trots resektion en signifikant kortare medianöverlevnadstid.
i allmänhet var lägre postoperativa CA19-9-värden associerade med längre överlevnad. Efter univariata utvärderingar av flera postoperativa CA19-9-gränsvärden (Tabell 5) befanns ett postoperativt CA19-9-värde på mindre än 200 U/mL vara den starkaste postoperativa CA19-9-univariata prediktorn för överlevnad mätt vid en mediantid på 39 dagar postoperativt. Detta liknar resultaten av studien av Montgomery et al, 12 där patienterna som hade ett CA19 – 9-värde på mindre än 180 U/mL under de första 3 månaderna efter operationen hade en förbättrad överlevnad. En ytterligare förbättring av överlevnaden i kohorten Montgomery et al12 sågs när CA19-9 normaliserades mellan 3 och 6 månader postoperativt. Vi fann också en förbättrad överlevnad för patienter vars CA19-9 normaliserades, men ett värde på mindre än 200 U/mL var en ännu starkare prediktor för överlevnad på univariat analys.
slutligen passade en multivariat överlevnadsmodell med alla kliniska och demografiska variabler samt alla pre – och postresektion CA19-9–härledda indikatorer. De sista fyra faktorerna som förutsäger överlevnad i den multivariata modellen inkluderade minskning av CA19 – 9 efter operationen (P = .0005), postoperativt CA19 – 9-värde mindre än 200 U/mL (P = .0007), lägre t-steg (P = .0008) och negativa lymfkörtlar (P = .001). I en modell som inkluderade dessa variabler fanns inga ytterligare statistiskt signifikanta (demografiska eller kliniska) prediktorer för överlevnad. Dessutom kunde ingen preoperativ CA19-9-kategorisering avsevärt förbättra modellen för förutsägelse för överlevnad.
alla retrospektiva studier har begränsningar och förvirrande faktorer. En möjlig men okänd förvirrande faktor i denna retrospektiva studie är att patienterna med både pre – och postoperativa CA19-9-värden kan vägas mot antingen en sjukare eller friskare kohort. Vi fann emellertid ingen skillnad i scenen vid tidpunkten för operationen eller i överlevnadstiden hos patienterna med och utan pre – och postoperativa CA19-9-värden. En andra fråga kan vara variationen i den punkt där postoperativ CA19-9 drogs, vilket kan leda till förspänning om tidpunkten för utvärderingen var relaterad till patientens sjunkande hälsa. Vi fann emellertid inga bevis för att tidpunkten för den postoperativa CA19-9-utvärderingen, i förhållande till datumet för resektion, korrelerade med överlevnad efter operationen. För att korrigera för variationen i tiden mellan operationen och utvärderingen av det första postoperativa CA19-9-värdet valde vi att mäta överlevnad som en tidsvarierande kovariat från tiden för efterkirurgi CA19-9-mätning snarare än från operation. Vi utvärderade också separat de 75 patienter vars CA19 – 9-mätning utfördes inom 3 månader efter operationen, och de signifikanta faktorerna för univariat och multivariat analys förblev konstanta. Median postoperativ överlevnad var ekvivalent mellan de två grupperna, liksom andelen patienter som fick adjuvant behandling. CA19-9, oavsett vilken tidpunkt det utvärderas, är en signifikant prediktor för överlevnad och kan fungera som en surrogatmarkör för överlevnad.
multipla adjuvans-och neoadjuvantstudier för adenokarcinom i bukspottkörteln har inte visat någon fördel. Otillräckliga siffror för att driva försöken och heterogeniteten i överlevnad inom varje amerikansk gemensam utskott för cancerstadium kan bidra till de nedslående resultaten som genereras. Inkorporering av CA19-9-värden kan hjälpa till att iscensätta patienter mer exakt för inträde i neoadjuvantstudier, och en minskning från Pre – till postoperativ CA19-9, liksom det absoluta postoperativa CA19-9-värdet i sig, kan bidra till bättre stratifiering av patienter för adjuvantstudier. CA19-9-nivåer verkar ha en användbar plats i den strategiska planeringen för hantering av patienter med adenokarcinom i bukspottkörteln och bör införlivas i prognostiska modeller som nomogram.